Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Запор

С локальными рефлекторными ответами английский исследователь

C.A.Vincent (1990) связывает длительное лечебное действие рефлексоте-

рапии. По мнению автора, акупунктура вызывает рефлекторную релаксацию мышц по рефлекторной дуге путем стимуляции триггерных точек, и этим достигается долговременный эффект рефлексотерапии [29].

При объяснении механизма действия аурикулярной рефлексотерапии, предполагается, что в интеграции лечебных эффектов принимают непосредственное участие нейроны ядер тригеминального и солитарного трактов, так как иннервация ушной раковины осуществляется несколькими нервами (ветвями блуждающего, тройничного, лицевого и языкоглоточного нервов). Окончательная интеграция соматических и висцеральных афферентных сигналов происходит в гипоталамусе, таламусе и соматосенсорной коре больших полушарий головного мозга.

Участие гипоталамуса в указанном процессе обеспечивает включение третьего звена механизма лечебного действия рефлексотерапии – нейрогуморального, обеспечивающего неспецифические адаптивные реакции организма. Предполагается, что включение нейрогуморального звена при акупунктуре имеет общие со стресс-реакциями пункты поступления сигналов к гипоталамусу через лимбическую систему. Результатом участия лимбико-гипоталамической области в реализации лечебного действия акупунктуры являются микрострессовые реакции в системе. Схема действия следующая: лимбическая область среднего мозга – гипоталамус – выброс гипофизиотропных гормонов в капилляры портальной системы передней доли гипофиза – передняя доля гипофиза – периферические эндокринные железы – обменно-эндокринные перестройки в организме [30].

Были проведены многочисленные исследования, посвященные механизму действиярефлексотерапии,возможностиееиспользованияприразличныхзаболеваниях [31, 32, 33, 34]. Однако, работ, посвященных оценке эффективности рефлексотерапии не так много. В основном они касаются какого-то одногоаспектадействиярефлексотерапии.Малоработ,освещающихвозможности использования рефлексотерапии в детской практике. Общеизвестно, что рефлексотерапия наиболее эффективна при лечении заболеваний функционального характера, то есть патологических состояний, обусловленных главным образомнарушениямимеханизмоврегуляциифункций.Следовательно,вдетской практике рефлексотерапия может быть применена с большей результативностью,ибоудетеймногиезаболеванияносятфункциональныйхарактер.

Рефлексотерапия в настоящее время широко применяется у детей с различной патологией: заболеваниями нервной системы, заболеваниями органов дыхания и пищеварения, как в качестве самостоятельного метода, так и в составе комплексного лечения (рис. 29–31). Основные методы и спо-

Рис. 31. Поверхностная иглотерапия с помощью массажного валика

аторной функции. Показано, что разовая процедура акупунктуры вызывает изменения эвакуаторной функции и практически не влияет на тоническую функцию кишечника, тогда как курс лечения вызывает существенные улучшения и тонической и эвакуаторной функций [33, 35].

Так, в рандомизированном исследовании в Китае (2012), в котором принимало участие 700 взрослых пациентов, были получены убедительные данные того, что иглоукалывание является эффективным методом лечения функциональных запоров [36]. В исследовании Li M.K. (2010) было проанализировано 29 клинических исследований, проведенных с 1994 по 2008 год, в которых была показана эффективность аурикулотерапии в лечении запора. Было получено достаточно доказательств того, что ИРТ может быть использована в качестве эффективного дополнения в лечении запора [37].

При патологии пищеварительного тракта применяются методы классической корпоральной акупунктуры (детям старшего возраста), цуботерапии и поверхностная иглотерапия (пациентам дошкольного возраста), аурикулотерапия. Однако в настоящее время имеются скудные данные об использовании иглорефлексотерапии у детей, страдающих запорами.

Метод биологической обратной связи

При запорах, связанных с дискоординацией сокращений мышц тазового дна и наружного сфинктера заднего прохода, показал свою эффек-

тивность метод биологической обратной связи, проведение ректаль-

ной стимуляции. С помощью этого метода лечения восстанавливаются

Физио-, рефлексо- и бос-терапия в комплексном лечении нарушений дефекации у детей 173

условно-рефлекторные связи, которые были нарушены длительным течением тяжелых форм запоров, иногда сочетающихся с недержанием кала. Эти процедуры обычно проводятся в стационаре или центрах, имеющих соответствующее оборудование. БОС-терапия (методика биологической обратной связи) основана на 2 типах тренировок: 1) БОС-тренинг, при котором сенсорные датчики помещают в анальный канал и мониторируют активность поперечных мышц или давление в анальном канале, и, таким образом, обеспечивается обратная связь пациенту; 2) стимулированная дефекация, в которой пациент тренирует дефекацию с имитированным стулом. По данным различных исследований БОС-терапия показала себя как эффективный и безопасный метод лечения запоров, обусловленных аноректальной дисфункцией [38, 39, 40].

Принципы Функционального Биологического Управления (ФБУ), или говоря другими словами Биологической Обратной Связи (biofeedback, БОС) лежат в основании ФБУ-терапии. С помощью приборов врачи получают информацию о состоянии организма ребёнка и учат его самостоятельно правильно управлять своим телом.

В отличие от фармакотерапии, которая в основном устраняет симптомы заболевания, ФБУ-терапия восстанавливает нормальную деятельности регуляторных систем организма, что в свою очередь приводит к устранению патологических симптомов и улучшению качества жизни.

Метод функционального биоуправления (ФБУ) или биологической обратной связи (БОС), как самостоятельное направление в медицине, возник

в60–70-е годы ХХ века. Он основывается на:

1)отечественных и зарубежных разработках в области физиологии;

2)исследованиях механизмов регуляции физиологических и развития патологических процессов;

3)результатах прикладного изучения рациональных способов активации адаптивных систем мозга здорового и больного человека.

Теоретические основы и методология ФБУ-терапии базируются на теории условных рефлексов И.М.Сеченова и И.П.Павлова, теории кортико-висцеральных связей К.М.Быкова, теории функциональных систем П.К.Анохина, теории устойчивых патологических состояний Н.П.Бехтерева.

Впервые на практике ФБУ-терапия была применена Э.Джекобсоном в 30-е годы ХХ века, в дальнейшем его методика была усовершенствована Дж.Басмаджаном, Д.Камийя, Н.Миллером, Т.Будзинским. В 1969 году было создано Американское научно-исследовательское общество БОС (позднее – Ассоциация Прикладной психофизиологии и биологической обратной связи – ААРВ). Развитие электроники дало необходимую техническую базу для широкого распространения метода БОС-ФБУ в Европе, США и

Канаде, Израиле, Японии. Так, в настоящее время в США метод ФБУ входит в состав системы обязательного медицинского страхования (так называемая «терапия первой линии»).

Согласно определениюAAPB, «БОС является нефармакологическим методом лечения с использованием специальной аппаратуры для регистрации, усиления и «обратного возврата» пациенту физиологической информации. Основной задачей метода является обучение саморегуляции, обратная связь облегчает процесс обучения физиологическому контролю так же, как процесс обучения любому искусству. Оборудование делает доступной для пациента информацию, в обычных условиях им не воспринимаемую».

Функциональное биоуправление представляет собой простой, хорошо переносящийся метод лечения детей с различными дисфункциями мышц тазового дна. Мотивация и воля пациентов к участию в сеансах ФБУ-терапии – важный критерий эффективности леченияМетод ФБУ как зеркало отображает физиологические параметры организма неинвазивными средствами. Применение метода функционального биоуправления безболезненно для пациента, аппаратура ФБУ только регистрирует биологические сигналы организма (частоту дыхания, пульса, ритмы головного мозга, электромиографические показатели – ЭМГ), не оказывая на человека непосредственного никакого воздействия.

Несмотря на опубликованное за последние годы большое количество работ, посвященных лечению и профилактике НД у детей с позиции режима поведения, диеты, фармакотерапии, а также эффективности различных физических факторов воздействия на моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки и запирательную способность ее сфинктерного аппарата, сохраняется актуальность проблемы совершенствования лечебных мероприятий, направленных на повышение их эффективности.

Учитывая вышеизложенные нами была предпринята попытка анализа эффективности дифференцированного подхода к комплексному лечению НД у детей с учетом причин, вызывающих запор, патогенетических механизмов их формирования, функционального состояния толстой кишки, включая ее сфинктерный аппарат, психосоматических и социальных условий жизни ребенка.

В нашем исследовании были использованы следующие методы коррекции моторно-эвакуаторной функции ТК:

1.Базисная терапия (БТ), включающее диету, режим питания и поведения, слабительные, прокинетики или спазмолитики (в зависимости от характера дискинезии толстой кишки), желчегонные препараты, средства для коррекции дисбиоза и метаболическая терапия. Курс лечения составил 21 день.

Физио-, рефлексо- и бос-терапия в комплексном лечении нарушений дефекации у детей 175

2.Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) проводилось с помощью синусоидальных модулированных токов (СМТ-терапия) аппаратом «Им- пульс-5» на область живота. Продолжительность процедуры – 10 минут, курс лечения – 10 процедур.

3.Рефлексотерапия (РТ) включала разные способы воздействия на акупунктурные (биологически активные) точки: поверхностную иглотерапию с помощью массажного валика по паравертебральным линиям и в поясничной области, корпоральную и аурикулярную иглотерапию, сегментарный массаж области живота с последующим прогреванием базисных точек, расположенных на тыльной и ладонной поверхности кисти по Су-джок. Сеансы проводились ежедневно с перерывом на выходные дни продолжительностью 10–12 минут. В зависимости от возраста использовались 5–7 корпоральных и 2–3 аурикулярные точки. Курс лечения – 10 сеансов.

4.Терапия с использованием биологической обратной связи (БОСтерапия). Продолжительность сеанса – около 40 минут, курс лечения – 10–12 сеансов.

Включение в комплекс проводимых лечебных мероприятий рефлексо- и физиотерапии значительно повышает их эффективность, а БОС-терапии способствует более быстрой положительной динамике со стороны таких клинических симптомов, как боли в животе и при акте дефекации, а также метеоризм.

Применение ИРТ эффективно в купировании болевого синдрома, метеоризма и каломазания, БОС-терапия – в купировании болей при акте дефекации, метеоризма и, особенно, каломазания по сравнению со всеми вариантами комплексной терапии.

Проведение дополнительных курсов иглорефлексотерапии и БОСтерапии спустя 6 месяцев после выписки из стационара позволяют повысить эффективность лечения НД с достижением стойкой клинической ремиссии заболевания.

Список литературы

1.Бабаян М.М., Мурашкин В.Ю. Современные подходы к диагностике и лечению хронических запоров у детей. Детская гастроэнтерология, - 2007.(1): 45-46.

2.Дубровская М.И., Паршина П.В. Актуальные вопросы развития запоров у детей, подходы к терапии. Вопросы современной педиатрии. 2012; 11(1):76-82.

3.Комарова Е.В. Хронический запор у детей: медицинские и социальные аспекты: Автореф. дисс. д–ра мед. наук. М., 2007.

4.Хавкин А.И., Бабаян М.Л. Лечение хронических запоров (клиника, диагностика,

лечение). М., 2013. 30 с.

5.Цветкова Л.Н. Профилактика и лечение запоров у детей. Вопросы современной педиатрии. 2004; 3: 2-7.

6.Алиева Э.И., Цветкова Л.H. Фармакотерапия при нарушениях функции толстой

кишки у детей Педиатрия. 2000; 5: 87-90.

7.Dosh S.A. Evaluation and Treatment of Constipation. The Journal of Family Practice.- 2002.-June.-V. 51.-No. 6.-P. 54-56.

8.Nurko S. Advances in the management of pediatric constipation Curr. Gastroenterol. Rep. Boston, USA, 2000 Jun.; 2(3): 234-240.

9.Копейкин В.Н. Питание при запорах у детей Педиатрия. 1993. 2:23-25.

10.Cavallini G. Medical Therapy of chronic idiopatic constipation Chin. Ital. 1993. 45. - №1 - 6. - P. 3-28.

11.Обросов А.Н. К вопросу о механизме лечебного действия физических факторов Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1990. - №3. — С. 46-48.

12.Умарова Х.Т., Караченцова Т.Н. Физиотерапия в педиатрии. - Ташкент, 1993 С. 296.

13.Улащик B.C., Лукомский И.В. Общая физиотерапия: Учебник. 3-е изд., стереотип. Минск: Книжный дом, 2008. 512 с.

14.Бурякова Е.М, Тальковский Е.М. Физические факторы в комплексном лечении хронических запоров у детей. Педиатрия. 2011. Том 90 - № 2.C. 96-98.

15.Хан М.А., Петрова А.В. Методы физиотерапии в комплексном лечении хронических запоров у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010; 2: 7–12.15.

16.Хан М.А., Попов В.В, Петрова А.В., Бурякова Е.М., Тальковский Е.М., Утешева Е.Ю. Физические факторы в комплексном лечении хронических запоров у детей. Педиатрия, 2011. 2: 96-98.

17.Ясногородский В.Г. Электротерапия. М.: Медицина,1987: 240.10.

18.Русановская И.Л., Стукалова Л.В. Опыт применения ДЭНС-терапии в детской гастроэнтерологии. Архив научно-практических трудов «ДЭНС-факультет»: Применение ДЭНС-терапии в педиатрии, т. 2. Екатеринбург, 2004: 52.

19.Разумов А.Н., Хан М.А., Кривцова Л.А., Демченко В.И. Физиотерапия в педиатрии: Учебное пособие Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ, Омская государственная медицинская академия. Москва – Омск, 2002.

20.Саруханян О.О. Функциональные нарушения моторики толстой кишки и их лечение у детей: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1998.

21.Табеева Д.М. Иглотерапия.- М.:Ратмос,1994.- 472 с.

22.Табеева Д.М., Практическое руководство по иглорефлексотерапии: Учеб. пос.- М., 2001.- 456с.

23.Катин А.Я., Катина М.А. Акупунктурная сегментно-зональная вегетотерапия. М.: Мед. лит. 2001.

24.Игнатов Ю.Д., Качан А.Т., Васильев Ю.Н. Акупунктурная аналгезия. Л.: Медицина – 1990.- С. 251.

25.Austin M. Acupuncture therapy: the philosophy, principles and methods of Chinese acupuncture. -Wellingborough: Turnstone, 1981. - P. 192.

26.Parc J., Hopwood V., White A.R., Ernst E. Effectivenesse of acupuncture for stroke: a systematic review. J. Neurol. 248: 558-563, 2001.

27.Мачерет Е.Л., Самосюк И.З. Руководство по рефлексотерапии. - Киев: Вища школа, 1989.- 479 с.

28.Гойденко B.C. Структурно-функциональная теория механизма действия иглотерапии и микроиглотерапии: Учебное пособие. М.: ЦОЛИУВ, 1990. 42 с.

29.Vincent C. Credibility assessment in trials of acupuncture. Comp Med Res 1990; 4:8-11.

Физио-, рефлексо- и бос-терапия в комплексном лечении нарушений дефекации у детей 177

30.Гойденко В.С., Александров В.И., Комарова И.Б., Рефлексотерапия в комплекс-

ном лечении вегетативной дистонии у детей. Учебное пособие. Москва, 2000г. 26 с.

31.Богданова Т.А. Дифференцированная аурикулярная рефлексотерапия больных с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии. Дис. канд. мед. наук. СПб. 1996. 125 с.

32.Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., Лысенюк В.П., Коркушко А.О. Рефлексотерапия в комплексном лечении функциональных заболеваний нервной системы. Киев. Интермедтех., 1991. 37 с.

33.Осипова Н.Н. Дифференцированный подход при акупунктуре больных с дискинезией желудочно-кишечного тракта. Сб. Акупунктура: научные труды и практические достижения. Смоленск: Гомеопатическая медицина, 1997. С. 154-158.

34.Панова И.В. Клинико-нейро-иммунологическое обоснование использования рефлексотерапии при хронических неспецифических заболеваниях органов пищеварения у детей. Дис. канд. мед. наук – 1990. 311 с.

35.Ермаков Д.В., Сергеев В.А. Применение некоторых методов немедикаментозного лечения у детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Журн. Клин. Вестн. 1996. 3:68.

36.Li Y, Zheng H, Zeng F, Zhou SY, Zhong F, Zheng HB, Chen M, Jing XH, Cai YY, Jia BH, Zhu B, Liu ZS Use acupuncture to treat functional constipation: study protocol for a randomized controlled trial. Trialsjournal 2012, 13:104.

37.Li MK, Lee T-FD, Suen K-PL:Areview on the complementary effects of auriculotherapy in managing constipation. J Altern Complement Med 2010, 16(4):435-447.

38.Borowitz SM, Cox DJ, Tam A, Ritterband LM, Sutphan JL, Penberthy JK. Precipitant of constipation during early childhood. J Am Board Fam Pract. 2003;16:213-218.

39.Loening-Baucke V. Modulation of abnormal defecation dynamics by biofeedback treatment in chronically constipated children with encopresis. J Pediatr. 1990;116:214-222.

40.Wald A, Chandra R, Gabel S, Chiponis D. Evaluation of biofeedback in childhood encopresis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1987;6:554-558. 83.

ОСТРЫЙ ЗАПОР: ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ

Л.Н.Цветкова, А.А.Ипатов, Т.Ф.Мухина, П.М.Цветков, Е.Е.Вартапетова

Согласно Римским Критериям (2006 и 2016 гг.) диагноз «запор» может быть поставлен, если: дефекация требует напряжения, стул плотный или бугорчатый, после акта дефекации возникает ощущение неполного опорожнения прямой кишки и дефекация происходит с частотой 2 или менее раз в неделю.

Если такие симптомы возникают на фоне нормального стула и повторяются не более 3 месяцев, можно говорить об остром запоре (ОЗ), а более 25% времени в течение по меньшей мере 12 недель за последние 12 месяцев без принятия слабительных средств – о хроническом за-

поре (ХЗ) [1–7].

Острый запор – состояние, которое за период жизни хотя бы однажды переживает каждый человек. По мнению А.И.Лёнюшкина, ни один эпизод острой задержки стула не должен быть оставлен без внимания, что является важнейшим фактором, способствующим профилактике формирования ХЗ [8].

Согласно данным многоцентрового исследования в Федеральных округах России (2195 детей) ХЗ был диагностирован в 53% случаев [9]. Что же касается ОЗ, то данные по эпидемиологии, особенностям течения и диагностики, подходам к лечению и исходам в отечественной и зарубежной литературе представлены недостаточно. В основном эта проблема рассматривается хирургами с точки зрения тактики разрешения копростаза.

Факторы риска в развитии ОЗ были разнообразными [10]. Среди них наиболее значимы нарушения микробиоценоза кишечника, причиной которых являлись перенесенные инфекционные и паразитарные заболевания, антибиотикотерапия, наследственный фактор, перенесенные кишечные инфекции; погрешность в диете, отягощенный аллергологический анамнез, стрессовые ситуации, прививки. Помимо антибиотиков неблагоприятное влияние на моторно-эвакуаторную функцию оказывали такие лекарствен-