Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Запор

•рубцово-спаечные процессы толстой кишки после оперативного вмешательства и воспалительных заболеваний;

•подозрение на наличие опухолей толстой кишки;

•отдельные и множественные дивертикулы (выпячивания стенок кишечника);

•свищевые ходы;

•хронические воспалительные процессы;

•увеличение длины толстой кишки (мегаколон);

•патологическое удлинение сигмовидной кишки (долихосигма);

•наличие частых болей в животе невыясненного происхождения;

•необъяснимые запоры или поносы у больного;

•наблюдение за восстановлением анатомии и функций кишечника, после проведенных операций с резекцией;

•наличие крови в кишечном содержимом;

•оценка деятельности хирургических анастомозов между кишечными стенками;

•инвагинации кишки (пневмоирригография).

Следует воздержаться от проведения обследования, если:

•больной находится в тяжелом состоянии, вызванном комой, терминальными состояниями, острым инфарктом миокарда, инсультом, острой дыхательной и сердечной недостаточностью, отеком легких и т.д.;

•обнаружены признаки прободения кишечной стенки;

•имеется беременность.

Подготовка к ирригоскопии

Преждевсего,необходимадиета.Назначаетсяоназа3–5днейдосамойпро- цедуры.Израционатребуетсяисключитьпищу,котораявызываетдлительное перевариваниесобильнымкалообразованием.Такжеследуетвоздержатьсяот продуктов, способствующих возникновению метеоризма.

Прием слабительных препаратов необходимо прекратить за 2–3 дня до начала исследования, т.к. их прием вызывает выделение большого количества жидкости в просвет толстой кишки, что может затруднить проведение ирригоскопии.

Основным этапом подготовки к исследованию являются очистительные клизмы. Клизмы проводятся ежедневно, один раз в день, за 3–5 дней до исследования, при помощи кружки Эсмарха проточной водой комнатной температуры. Объем очистительной клизмы зависит от индивидуальных особенностей пациента. Накануне исследования очистительные клизмы проводятся до «чистых вод».

В день исследования рекомендуется провести последнюю очистительную клизму не позднее чем за два часа до исследования. По возможности исследование проводится натощак.

Методика проведения ирригоскопии:

Под контролем рентгеноскопии проводится осмотр брюшной полости для оценки содержания и распределения газов по ЖКТ.

Ребенок лежит на спине на рентгеноскопическом столе. Per rectum вводится наконечник, и при помощи кружки Эсмарха в кишку вводится бариевая взвесь. Хорошо подготовленная толстая кишка легко заполняется бариевой взвесью и не требуется дополнительных усилий для введения контрастного вещества. После заполнения ампулы прямой кишки и оценки ее анатомического положения, ребенка поворачивают на левый бок, таким образом врач оценивает состояние сфинктерного аппарата прямой кишки. При наличии подтеканий бариевой взвеси вдоль наконечника, можно судить о недостаточности внутреннего анального сфинктера, если контрастное вещество изливается вдоль наконечника наружу, то речь идет уже о недостаточности и внутреннего и наружного сфинктеров. В норме внутренний сфинктер должен плотно охватывать наконечник и представлять собой небольшой конус. Если дистальный отдел прямой кишки не конусовидный, а уплощен, то можно судить о спазме внутреннего сфинктера.

Далее ребенка вновь поворачивают на спину и заполняют толстую кишку до купола слепой кишки, после чего извлекают наконечник из ануса. Ободочную кишку полипозиционно оценивают под контролем рентгеноскопии. Необходимо оценить ее анатомическое положение, размеры, наличие и форму гаустрации, а также рельеф слизистой оболочки и контуры. Так же при помощи пальпации передней брюшной стенки врач оценивает подвижность различных отделов толстой кишки.

При осмотре купола слепой кишки большое значение имеет наличие или отсутствие толсто-тонкокишечного рефлюкса. Так как толстая кишка заполняется кружкой Эсмарха без дополнительного давления, создание искусственного рефлюкса исключено, и в норме толсто-тонкокишечного рефлюкса быть не должно. Если же таковой имеется, то речь идет о недостаточности баугиниевой заслонки. В этом случае врач может оценить протяженность рефлюкса и наличие изменений в слизистой оболочке терминального отдела подвздошной кишки (изменения слизистой оболочки могут говорить о хроническом рефлюкс-илеите). В ряде случаев при заполнении купола слепой кишки контрастируется червеобразный отросток. Врач должен оценить его размеры, положение и равномерность заполнения бариевой взвесью.

В ряде случаев детям проводится дефекоскопия: детей старшего возраста укладывают на бок и просят сначала натужиться, а затем зажаться. В этот момент врач оценивает насколько подвижна ампула прямой кишки при натуживании. В норме, она должна выпрямляться, а при зажатии задняя стенка ампулы должна подтягиваться вверх. Для маленьких детей используют специально оборудованный нерентгеноконтрастный горшок, на котором ребенок сидит в вертикальном положении, а врач оценивает непосредственно акт дефекации.

По окончании первого этапа исследования проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости. При подозрении на колоноптоз и болезнь Пайра, снимок проводят в вертикальном положении. Далее ребенка отпускают в туалет.

Вторым этапом ирригоскопии является исследование после дефекации. Делают еще один снимок брюшной полости и сравнивают его с предыдущим снимком при тугом заполнении. Здесь важно оценить отделы, в которых происходит задержка контрастного вещества, а так же подвижность толстой кишки после ее опорожнения. В норме толстая кишка за час должна опорожниться полностью, а стенки ее должны быть «обмазаны» барием. По таким образом контрастированной кишке очень удобно оценивать рельеф слизистой всех ее отделов, так как бариевая взвесь контрастирует складки слизистой, а не весь просвет.

По окончании всего исследования рекомендуется очистительная клизма.

Ниже на фотографиях представлены варианты результатов рентгенологических методов исследования (см. вклейку)

Фото А1. Ирригография. Норма

Фото А2. Дефекоскопия. Больная Б., 8 лет. При натуживании в боковой проекции ампула пря-

мой кишки выпрямляется, при этом внутренний сфинктер прямой кишки остается сомкнутым

Фото А3. Ректоцеле. Дефекоскопия. Больной М., 13 лет. При натуживании ампула прямой кишки

не выпрямляется, а по нижней стенке ампулы определяются выбухания (стрелки) – ректоцеле

Фото А4. Спазм внутреннего анального сфинктера. Ирригоскопия. Больная К., 16 лет. Нижняя

стенка ампулы прямой кишки выпрямлена, внутренний сфинктер ампулы прямой кишки спазмирован. В норме внутренний сфинктер имеет коническую форму

Фото А5. Спазм ампулы прямой кишки. Ирригоскопия. Больная К., 15 лет. Ампула прямой киш-

ки уменьшена в размерах, складки слизистой ее утолщены, контуры неровные. При тугом заполнении ампула прямой кишки расправляется

Фото А6. Эктопия ануса. Ирригоскопия. Больная К., 3 года. На анальную воронку установлена контрастная «метка» (стрелка). Анус расположен кпереди от анальной воронки, на промежности. Per rectum установлен катетер, по которому контрастным веществом заполнена ампула прямой кишки

Фото А7. Ректовестибулярный свищ. Ирригоскопия. Больная В., 1 год. На анальную воронку

установлена контрастная «метка» (стрелка). В преддверии влагалища определяется свище-

вой ход, в который установлен катетер, по катетеру контрастным веществом заполнена ампу-

ла прямой кишки и сигмовидная кишка

Фото А8. Клоакальный порок развития. Ирригоскопия. Больной Ш., 1 год. В боковой проекции

контрастирован мочевой пузырь (расположен кпереди), в дистальном отделе образует урогенитальный синус, туда же открывается дистальный отдел ампулы прямой кишки (расположе-

на кзади от мочевого пузыря)

Фото А9. Долихоколон. Ирригография. Больная Д., 9 лет. Толстая кишка выраженно удлине-

на. Несколько дополнительных петель образует сигмовидная кишка. Так же дополнительные петли определяются в проекции селезеночного и печеночного углов ободочной кишки. Сама толстая кишка не расширена, гаустрация ее сохранена

Фото А10. Долисигма. Ирригография. Больной И., 3 года. Сигмовидная кишка выраженно удлинена, образует дополнительные петли, достигающие селезеночного угла ободочной кишки. Так же определяется толсто-тонкокишечный рефлюкс на небольшом протяжении

Фото А11. Колоптоз. Ирригография. Больная Д., 9 лет. В вертикальном положении, после частичной дефекации, определяется провисание поперечно-ободочной кишки (трансверзоптоз),

до уровня первого крестцового позвонка

Фото А12. Болезнь Пайра. Ирригография. Больная С., 14 лет. Определяется высокое распо-

ложение селезеночного угла ободочной кишки, на уровне 7-8 грудного позвонка, вышележа-

щие отделы ободочной кишки характерно расширены, в просвете их определяется застой кишечного содержимого и признаки атрофического колита. Нисходящий отдел ободочной кишки спастически изменен. В вертикальном положении селезеночный угол фиксирован в прежнем положении, неподвижен

Фото А13. Болезнь Гиршпрунга. Ирригоскопия. Больной М., 11 лет. Определяется протяженная зона аганглиоза, ампула прямой кишки и дистальные отделы сигмовидной кишки дефор-

мированы, с неровными, «бахромчатыми» контурами, выражено изменение рельефа слизи-

стой оболочки с утолщенными, продольными складками. Над аганглионарной зоной определяется чашеобразное, супрастенотическое расширение

Фото А14. Стеноз анастомоза. Билатеральное исследование (Ирригография и антеградная фистулография через асцендостому). Ребенок Т., 17 лет. Состояние после множественных

брюшно-промежностных проктопластик по поводу атрезии ануса с рецидивирующими парарек-

тальными свищами. Стрелками отмечена протяженность полного стеноза низведенной кишки в месте наложения толсто-толстокишечного анастомоза

Другие лучевые методы исследования

А.Ю.Разумовский, А.Н.Смирнов, В.В.Холостова, А.Л.Ионов, Я.П.Сулавко

Ультразвуковая диагностика

Трудно переоценить метод сонографического исследования для диагностики целого спектра патологических состояний в детской колопроктологии. Особенности распространения ультразвуковых волн, их поглощения, рассеивания и отражения на границе разливных сред организма позволяет получить достаточно четкую картину, типичную для того или иного заболевания. Неинвазивность процедуры, а также отсутствие доказанного вредного воздействия позволяет использовать сонографию на начальном

этапе обследования, а также как скрининг исследование, возможно неоднократные исследования для получения более точной информации в случае прогрессирования заболевания.

Как правило, ультразвуковая визуализация наиболее информативна в случае наличия очага патологии в брюшной полости, в мягких тканях, при объемных образованиях, гнойно-воспалительных процессах аноректальной области. Немалая роль отводится сонографической диагностике в случае сочетанных пороков развития толстой кишки, половой и мочевыделительной системы, а также для выявления сопутствующих заболеваний, осложняющих течение основного заболевания, послеоперационного ведения пациентов с колопроктологической патологией.

Сонографическое исследования толстой кишки имеет ряд особенностей. Дляподготовкипациентакобследованиюнакануневыполняетсяочистительная клизма, при наличии длительных запоров возможно проведение сифонных клизм для более оптимальной подготовки толстой кишки. Исследование проводится натощак. Сканирование начинают с прямой кишки. При трансабдоминальном исследовании прямая и сигмовидная кишка определяется у девочек за влагалищем и маткой, у мальчиков за предстательной железой и семенными пузырьками с ровными стенками толщиной 1–2 мм, слоистой структуры соответственно слизистой повышенной эхогенности, мышечному слою с низкой и серозному – с повышенной эхогенностью. При использовании внутрипросветного сонографического датчика возможно выявления мышечных структур удерживающего аппарата прямой кишки. В большинстве случаев, четко визуализируются волокна лонно-прямокишечной мышцы толщиной около 4,7 мм, и внутренний сфинктер прямой кишки – толщина которого составляет от 1,2 мм. Толщина определяемого наружного сфинктера прямой кишки в среднем составляет 4,5–5,4 мм в зависимости от уровня расположения датчика. Наиболее информативно данное исследование у детей старше 5 лет. Нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки определяются соответственно в левом и правом латеральном канале в виде слоистой трубчатой структуры с толщиной стенки до 2 мм. Поперечно-ободочная кишка выявляется при сканировании под мечевидным отростком, для визуализации селезеночного и печеного изгибов используется косое сканирование вдоль левой и правой реберной дуги. Печеный угол прилежит к висцеральной поверхности печени и желчному пузырю и располагается ниже селезеночного. Хорошо определяются гаустры и слоистость стенки толстой кишки – слизистая, мышечная пластинка слизистого слоя, подслизистый, мышечный и серозный слой. Купол слепой кишки выявляется при сканировании вдоль правой паховой связки, в ряде случаев удается увидеть илеоцекальный клапан, толщина которого составляет

до 3,5 мм. Для четкой визуализации стенки толстой кишки, последнюю заполняют жидкостью (ультразвуковая ирригоскопия). Наиболее оптимально использование 1% водного раствора NaCl. Заполнение толстой кишки производится под сонографическим контролем, сначала заполняя прямую и сигмовидную кишку струйно, остальные отделы медленно со скоростью 5 мл в мин. Объем вводимой жидкости определяется в зависимости от возраста больного, позывов на дефекацию.

Изменения толщины стенки толстой кишки, илеоцекального клапана, неравномерная гаустрация, сужение просвета, нарушение ее слоистой структуры может наблюдаться при воспалительных заболеваниях (язвенном колите и болезни Крона). Четкую ультразвуковую картину можно выявить при кишечной инвагинации. Также при прицельном исследовании возможно выявления объемных образований, полипов в просвете толстой кишки.

Ангиография

Для оценки кровоснабжения кишечника используется прямая дигитальная субтракционная ангиография с использованием автоматических инжекторов для автоматического введения не ионных рентгеноконтрастных средств. Они имеют минимальное воздействие на органы и ткани, вследствие их низкой осмолярности, которая близка к осмолярности плазмы крови, и хорошую контрастность, позволяющую четко визуализировать все мелкие детали архитектоники сосудов. По Сельдингеру производится катетеризация правой или левой бедерной артерии, затем выполняется последовательная селективная катетеризация аорты, верхней и нижней брыжеечной артерии с последующим серийным контрастированием всех фаз кровотока. Данная методика внедрена и широко применяется в отделении рентгенохирургии ФГУ РДКБ МЗ РФ (зав. отд., д.м.н., профессор

Рис. 7. Ангиограмма нижней брыжеечной ар-

терии. Архитектоника бассейна нижней брыжеечной артерии не нарушена. Все ветви сохранены, расположены типично. В капиллярную фазу кровотока в проекции толстой кишки дефектов контрастирования нет. Венозный

отток не нарушен

Ю.А.Поляев). Ангиографическое исследование сосудов брыжейки толстой кишки имеет наибольшую диагностическую ценность в выявлении ишемических расстройств перемешенной кишечной трубки. В особенности это патологическое состояние касается ее дистальных отделов, занимающих по окончании оперативного вмешательства положение прямой кишки. Именно в этом отделе развивается хроническая ишемия кишечной стенки, что, по мнению ряда авторов, приводит впоследствии к ишемическому стенозу кишки (рис. 7).

Компьютерная томография и ядерно-магнитно-резонансная томография

Для детальной визуализации патологического состояния (например, объемные образования толстой кишки, аноректальной области), а также для уточнения анатомических взаимоотношений органов в случаях сложных пороках (например, клоакальные формы атрезии прямой кишки) используется методы компьютерной и ядерно-магнитно-резонансной томографии.

Функциональные исследования прямой кишки

А.Ю.Разумовский, А.Н.Смирнов, В.В.Холостова, А.Л.Ионов, Я.П.Сулавко

Функциональные исследования дистального отдела толстой кишки с определением параметров сократительной способности сфинктерного аппарата и мышц тазового дна, сенсорной, эвакуаторной и накопительной функции прямой кишки, необходимы в случаях нарушения акта дефекации, позволяют установить диагностические критерии не только заболевания, но и выздоровления, определяют тактику дальнейшего лечения, помогают разработать программу реабилитации для больных, оперированных по поводу патологии аноректальной области. Вышеуказанные показатели возможно выявить с помощью манометрических, биомеханических и электрофизиологических методов диагностики.

Показатели манометрического, профилометрического и электромиографического исследования прямой кишки, приведенные в данном разделе определены в ходе многолетней работы кабинета функциональной диагностики на базе отделения хирургической колопроктологии ФГУ Российская детская клиническая больница МЗ РФ М.В.Пичугиной с использованием полифункционального лечебно-диагностического комплекса

«Polygraf ID» («Medtronic», США с программным обеспечением «Polygram 95» в версии 2.025).

гом протяжки. Через 2 минуты после установки катетера начинается регистрация показателей давления по окружности и протяженности анального канала в покое, при произвольном сокращении с оценкой функци-

онального состояние m. puborectalis. Для выявления ректоанального ин-

гибиторного рефлекса в баллончик на конце катетера вводится 10–50 мл воздуха (рис. 8).

Показатели аноректальной манометрии характеризуют сократительную и рефлекторную деятельность запирательного аппарата. Определяется тоническая активность внутреннего сфинктера (в норме давление в состоянии покоя 53–66 мм рт.ст., характеристики медленных волн – частота 8–12 колебаний в мин. со средней амплитудой 3–5 мм рт.ст. и в ряде случаев ультрамедленных волн – 1–3 колебаний в мин. с амплитудой 14–18 мм рт.ст.); показатели давления в состоянии покоя на уровне наружного сфинктера (в норме 37–44 мм рт.ст.), средняя амплитуда и продолжительность произвольного сокращения (в норме соответственно 70–100 мм рт.ст., 13–23 сек.); порог чувствительности ректоанального ингибиторного рефлекса (в норме 14–24 мл), его латентный период (при объеме баллончика 50 мл составляет 2,5–3,7 сек.), средняя амплитуда (20–25 мм рт.ст.) и продолжительность (10–14 сек.). Как правило, в момент произвольного напряжения выявляется кратковременное снижение давления амплитудой 5 мм рт.ст. и продолжительностью около 2 сек., что определяет нормальное функционального состояние m. Puborectalis (см. рис. 9–14 на цв. вклейке).

По субъективным ощущениям при наполнении воздухом баллончика на конце катетера, введенного на глубину 6–8 см в прямую кишку, у больного определяется ряд показателей чувствительности прямой кишки: в норме минимальный объем воздуха, вызывающий у пациента ощущение наполнения – 16–20 мл; объем, при котором появляются первые позывы на дефекацию – 70–90 мл; максимально терпимый объем, по ощущениям нетерпимых позывов или болевой реакции – 140–180 мл.

Для исследования накопительной функции прямой кишки в ректальный баллон вводится 50 мл воздуха за 0,5 секунды. При этом в норме определяются следующие показатели: величина максимального давления (23–35

ммрт.ст.), время адаптации (5 сек.) и уровень остаточного давления (9–11

ммрт.ст.). Показателем эластичности прямой кишки является коэффициент эластичности (compliance), который равен отношению разности объемов к соответствующей разности давлений в одном диапазоне субъективных ощущений. Ректальный баллон наполняется воздухом по 10 мл через 20–30 секунд с одновременным контролем давления до возникновения болевых ощущений. Коэффициент эластичности в диапазоне ощуще-