Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Саратовской области

«Саратовский областной базовый медицинский колледж»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИОННОГО ЗАНЯТИЯ

ПО ТЕМЕ:

«Общее обезболивание»

ПМ. 01.Диагностическая деятельность МДК.01.01/Диагностика в хирургии

Специальность 31.02.01 Лечебное дело Курс 2

Саратов – 2020

1

Содержание лекционного занятия № 9

«Общее обезболивание»

План лекции

1.Краткая история обезболивания

2.Общее обезболивание (наркоз)

3.Показания и противопоказания к наркозу

4.Клиническое течение наркоза и его стадии

5.Подготовка больного к наркозу.

6.Ошибки и осложнения в наркозе и после наркозном периоде

7.Уход за больным после наркоза

История обезболивания

Попытки устранить мучительное чувство боли, возникающее при травмах, ранениях, оперативных вмешательствах и заболеваниях предпринимались людьми в очень далеком прошлом. В древнем Египте, Древней Индии, Древнем Китае, странах Ближнего Востока за несколько тысячелетий до н.э. делались попытки использования болеутоляющих средств. Это различные настои и отвары растений (мак, мандрагора, дурман, конопля), алкогольные напитки, гашиш.

Медики Средневековья, несмотря на запрет католической церкви, которая выдавала боль за кару для искупления грехов, использовали с целью обезболивания схожие средства, включающие опий, белену, семена латука, сок смоковницы и другие компоненты. Все эти вещества были токсичны и небезопасны. В Средние века некоторые хирурги для уменьшения боли во время операции использовали охлаждение тканей, кратковременное сдавление сонных артерий, сосудисто-нервных пучков.

Первая операция под наркозом была проведена 16 октября 1846 года. Зубной врач американец Мортон применил с целью обезболивания эфир. Эта дата стала днем рождения анестезиологии, и день 16 октября отмечается как «День анестезиолога».

В России первую операцию под эфирным наркозом провел Н.И. Пирогов в декабре 1846 года. Ученый внес самый большой вклад в изучение и внедрение эфирного наркоза и в дальнейшем при внедрении в практику хлороформного наркоза.

После использования эфира и хлороформа стали применяться и другие наркотические средства. Это закись азота (1863 г.), хлорэтил (1895 г.).

После открытия местного анестетика – кокаина (Анреп, 1879 г.), новокаина (Энгорн, 1905 г.), наряду с общим обезболиванием стала развиваться и местная анестезия. В нашей стране особенно широкое распространение в 20-40-х годах получило инфильтрационное обезболивание по А.В. Вишневскому. В последнее десятилетие значительно возрос интерес к региональной анестезии (спинномозговая и перидуральная) основоположником которой явился немецкий хирург Бир (1889 г.). Появление эффективных методов обезболивания, наряду с развитием учения об асептике и анестетике, привели к значительным успехам и в самой хирургии – операции стали более сложными и продолжительными.

Современная анестезиология помимо широкого использования наркотических средств, предполагает применение миорелаксантов, ганглиоблокаторов, препаратов для нейровегетативной блокады; введение в практику искусственной гипотермии при операциях на сердце с использованием АИК.

Появились новые для того времени фармакологические средства: фторотан, циклопропан, этилен, препараты для НЛА, метоксифлюран, оксибутират натрия (ГОМК), сомбревин, кетамин, диприван.

Появился интерес к региональной анестезии: спинальная и эпидуральная анестезия. Таким образом, анестезиология прошла сложный и плодотворный путь развития,

начиная с открытия наркоза в 1846 году и до настоящих дней, когда она сформировалась как самостоятельная отрасль клинической медицины.

2

Общее обезболивание (наркоз)

Общее обезболивание – это состояние глубокого торможения ЦНС, вызванное применением фармакологических средств, проявляющееся потерей сознания, расслаблением скелетной мускулатуры, угасанием сухожильных рефлексов, сужением зрачка и исчезновением его реакции на свет.

Общие компоненты и цели обезболивания:

1.Выключение сознания – наркоз;

2.Отсутствие боли – анальгезия;

3.Обездвижение – миорелаксация

Клинические стадии наркоза:

1 стадия – стадия анальгезии. Характеризуется спутанностью сознания, ослаблением болевой чувствительности, тактильная чувствительность сохранена. Зрачки несколько расширены, живо реагируют на свет. Гиперемия лица. Тонус мышц сохранен. Продолжительность этой стадии 3-8 минут. В эту стадию можно выполнять лишь кратковременные и небольшие хирургические манипуляции.

2 стадия – стадия возбуждения. Характеризуется полной потерей сознания, выраженным двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, тризмом жевательной мускулатуры. Зрачки расширены, но реагируют на свет, отмечается слезотечение, гиперсаливация. АД повышено, тахикардия, тахипноэ. Кашлевой, глоточный и рвотный рефлексы повышены. В эту стадию оперировать нельзя.

3 стадия – хирургическая. Признаки возбуждения угасают, больной успокаивается, дыхание ровное, глубокое. Нормализуется пульс и АД. Исчезают все виды чувствительности, мышцы расслаблены, рефлексы снижены. В эту стадию проводят большинство хирургических вмешательств.

4 стадия. Дальнейшее углубление наркоза (агональная стадия) или выход из наркоза

(стадия пробуждения). Агония – на фоне вышеуказанных признаков прекращается дыхание, исчезает пульс, АД не определяется, появляется холодный липкий пот, землистый оттенок кожных покровов, цианоз слизистых, расслабление сфинктеров. Зрачки широкие, не реагируют на свет. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая смерть. Поэтому, необходима сердечно-легочная реанимация.

Виды наркоза

В зависимости от путей введения наркотических средств различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.

1. Ингаляционный наркоз – когда анестетик попадает в организм через дыхательные пути.

• через маску (масочный наркоз)- у детей до 12 –летнего возраста фторотаном и у тучных пациентов с короткой шеей

•через интубационную трубку (эндотрахеальный наркоз)

2.Неингаляционный наркоз – когда анестетик попадает в организм минуя дыхательные

пути: внутривенно или через прямую кишку

Показания и противопоказания к ингаляционному наркозу

До настоящего времени нет абсолютно безопасного вида обезболивания. Поэтому, перед тем как приступить к наркозу, следует строго индивидуально определить показания и противопоказания к тому, или иному его виду. И риск анестезии не должен превышать риск оперативного вмешательства. Перед плановыми операциями необходимо письменное согласие пациента на вид обезболивания. Перед экстренными операциями вид обезболивания определяет врачебный консилиум.

Показания:

1. Сложные и длительные оперативные вмешательства, особенно те, которые связаны с вскрытием грудной или брюшной полости;

3

2.Непереносимость местных анестетиков;

3.Отказ больного от местной анестезии;

4.Психические заболевания;

5.Детский возраст.

Абсолютные противопоказания:

1.Заболевания сердечнососудистой системы в стадии декомпенсации, выраженная гипертоническая болезнь, не поддающаяся медикаментозному лечению, значительная гипотония или коллапс, связанные с шоком, острой анемией, интоксикацией;

2.Заболевания органов дыхания с выраженной дыхательной недостаточностью;

3.Заболевания печени и почек с резким нарушением их функций – острая печеночно-почечная недостаточность;

4.Заболевания мозга с выраженным повышением внутричерепного давления (черепно-мозговые травмы, опухоль мозга).

Относительными противопоказаниями являются все перечисленные состояния, но при менее выраженных функциональных изменениях.

Кингаляционным анестетикам относятся:

а) жидкие наркотические средства – эфир, фторотан, этилен, метоксифлюран (пентран); б) газообразные – закись азота, циклопропан.

Преимущества ингаляционного наркоза

•он регулируется, потому что в наркозном аппарате имеется дозиметр и анестезиолог может изменить дозу анестетика

•при правильном ведении ингаляционного наркоза не бывает передозировки

Недостатки ингаляционного наркоза

•наличие клинических стадий анальгезии и возбуждения удлиняет течение наркоза,

что может вызвать интоксикацию организма больного и ухудшить течение после наркозного периода

Неингаляционный наркоз

Основным видом неингаляционного наркоза является внутривенный наркоз, который применяется как вводный наркоз перед интубацией, или как самостоятельный вид обезболивания при небольших кратковременных хирургических операциях (длительностью не более 1,5 - 2 часов), обезболивания процедур, перевязок. Для внутривенного наркоза используют барбитураты (тиопентал натрия, гексенал), кетамин (калипсол, кетанест, кетолар), диприван, рекофол. Предельно допустимая доза этих препаратов – 2 грамма сухого вещества. Эти препараты вводятся струйно или капельно. Чем медленнее вводится средство и в большем разведении, тем безопасней анестезии и меньше осложнений. В настоящее время для внутривенного введения анестетиков используют дозаторы (инфузомат), что позволяет вводить средства не фракционно, а постоянно, в расчетной дозе на килограмм веса

может привести к передозировке и ухудшению состояния пациента. При появлении первых

Второй вид неингаляционного наркоза - прямокишечный (ректальный) применяется редко. Его используют у взрослых для купирования алкогольного психоза, у детей для купирования судорожного синдрома при спазмофилии. Препарат хлоралгидрат или нарколан вводится в микроклизме в прямую кишку из расчёта 40 мг на 1 кг веса больного.

4

Разновидностью масочного наркоза является рауш – наркоз (оглушение). Для него применяется препарат закись азота – «веселящий газ». Он очень токсичен и при длительном применении вызывает передозировку и смерть пациента. Применяют его для кратковременного обезболивания самого болезненного этапа манипуляции (например вправление вывиха бедра). После вдыхания закиси азота в течении 1 – 2 минут наступает хирургическая стадия наркоза, которая длится максимум 3 – 5 минут. В течении этого времени выполняется болезненный этап манипуляции, после чего прекращают поступлении закиси азота. Через маску больной дышит кислородом и быстро приходит в сознание. После этого маску снимают и больной дышит уже самостоятельно.

Для проведения длительных операций этот вид обезболивания противопоказан из –за токсичности препарата, угрозы передозировки и смерти пациента.

Разновидностью внутривенной анестезии является нейролептаналгезия (НЛА), при которой у пациента исчезает только болевая чувствительность при сохранённом сознании и движениях в конечностях. Это особое состояние пациента в виде сонливости, заторможенности, полного безразличия и анальгезии. Достигается введением фентанила, который в 100 раз сильнее морфина и в 500 раз – промедола и дроперидола – мощного нейролептика. Готовая смесь фентанила с дроперидолом в соотношении 1:1 называется таламонал. Широко применяется взамен наркотических препаратов (промедол, омнопон, морфин) для оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при травмах и ранениях, а также для обезболивания пациентов в послеоперационном периоде (особенно детей до 14 лет и пожилых пациентов)

В настоящее время для уменьшения токсического действия анальгетиков на кору головного мозга пациентов при длительных, полостных операциях применяется комбинированный наркоз - когда используют комбинацию препаратов различного назначения и путей введения.

Основные этапы комбинированной анестезии:

•Премедикация – подробнее в разделе «Подготовка больных к наркозу»;

•Вводный наркоз – период от бодрствования пациента до засыпания и интубации трахеи. Этот период позволяет исключить стадию возбуждения и уменьшить дозу основного анестетика. Для этой цели используется внутривенный наркоз.

•Период поддержания анестезии – основной или базис-наркоз, наступает после интубации. Этот период наиболее длительный, в течение всего оперативного вмешательства. Чаще всего базис-наркоз поддерживается с помощью комбинации нескольких препаратов. Это может быть сочетание нескольких ингаляционных анестетиков (эфир +фторотан + закись азота + кислород), сочетание ингаляционных анестетиков с внутривенным введением наркотических средств (закись азота + НЛА +

кетамин). Обязательно введение миорелаксантов для обеспечения ИВЛ во время

операции.

•Выведение из наркоза или пробуждение – на данном этапе прекращается подача ингаляционных анестетиков или внутривенное введение наркотических средств и релаксантов. Главным при этом является восстановление сознания, адекватного дыхания, тонуса скелетной мускулатуры и защитных рефлексов.

Подготовка больного к наркозу

Общая подготовка перед плановой операцией заключается в постановке клизмы, принятии душа или ванны вечером накануне операции, смены нательного и постельного белья, бритья места предполагаемой операции. При этом должен соблюдаться один из основных принципов анестезиологии: «Желудок перед операцией должен быть пустым»

Это достигается отказом от принятия пищи и жидкости утром перед плановой операции.

5

Перед экстренными операциями желудок опорожняется путём отсасывания его содержимого шприцом Жанэ через желудочный зонд.

Специальная подготовка состоит из премедикации, которая при плановых операциях состоит из двух этапов: вечерняя – за 30 минут до сна, утренняя – за 30 минут до операции. Премедикация перед экстренными операциями делается на операционном столе.

Задачами премедикации являются:

1.Предупреждение предоперационного эмоционального стресса;

2.Уменьшение выделения слюны (саливации);

3.Профилактика аллергических осложнений;

4.Уменьшение дозы основного анестетика

Впремедикацию входят:

1.Снотворные средства – этаминал натрия, фенобарбитал, родедорм и др.

2.Психотропные средства – транквилизаторы, нейролептики (седуксен, реланиум, феназепам, аминазин, дроперидол);

3.Антигистаминные средства – димедрол, супрастин, пипольфен, дипразин, фенистил;

4.Анальгетики – анальгин, промедол, морфин;

5.Холинолитики – атропин, скополамин, метацин.

Это важный и обязательный момент премедикации. Они вводятся для профилактики избыточной секреции в дыхательных путях и вагусных нарушений ритма сердца во время интубации трахеи и проведения наркоза.

Ошибки и осложнения в наркозе и постнаркозном периоде

Все ошибки и осложнения можно разделить на 3 группы:

1.Допускаемые в период подготовки общей анестезии;

2.Возможные во время наркоза;

3. Встречающиеся в ближайшем послеоперационном периоде. Кроме того, следует различать:

а) опасности, связанные с неисправностью аппаратуры, фармакологическими свойствами препаратов для анестезии, особенностями состояния и сопутствующими заболеваниями больного; б) ошибки, обусловленные малым опытом, недостаточными знаниями, невниманием

анестезиолога.

Осложнения, связанные с неисправностью аппаратуры:

Для того чтобы избежать этих осложнений необходимо:

1.Персонал, работающий с аппаратурой, должен быть специально обучен для работы с ней, как врачи-анестезиологи, так и медсестры-анестезистки.

2.Проводится стандартная проверка наркозно-дыхательных и специальных инструментов перед каждым наркозом. Она включает в себя осмотр баллонов с газами и давления в системе газоснабжения, проверку подачи газов и уровень анестетика, экстренной подачи кислорода, герметичность аппаратуры и подачи сигнала тревоги. Важно проверить работу ларингоскопа, отсоса, наличие масок и эндотрахеальных трубок, наличие и функцию корнцангов, зажимов, роторасширителей, языкодержателей и т.д.

3.В операционной должна быть предусмотрена возможность замены наркозного аппарата как в случае внезапного его выхода из строя, так и при обнаружении неполадок или неисправности в процессе проверки.

При любом виде наркоза наиболее часто встречаются осложнения со стороны органов дыхания и кровообращения.

1.Нарушения дыхания и развитие асфиксии возможны на всех этапах анестезии. Это может быть связано с обструкцией дыхательных путей (западение языка, нижней челюсти, наличие инородного тела – слизи, крови, зубов, шариков). Кроме того,

6

возможно угнетение дыхания, вызванное медикаментозными средствами. Наиболее опасны осложнения, связанные с трудностями интубации трахеи, особенно когда она длительная и многократная. Опыт показывает, что если после 3-4 попыток интубация не удается, следует прибегнуть к фиброскопии или перейти на другой вид обезболивания при экстренной анестезии. При эндотрахеальном наркозе обтурация дыхательных путей может быть связана с перегибом интубационной трубки, перекрытием отверстия трубки перераздутой манжеткой, введение трубки в один из главных бронхов, бронхоспазмом.

2.Нарушения кровообращения. Причин серьезных нарушений гемодинамики во время анестезии множество. Это сопутствующие заболевания (сердечная или надпочечная недостаточность, гипертоническая болезнь, гиповолемия и др.), влияние предшествующей медикаментозной терапии и действие анестетиков, анальгетиков, миорелаксантов, побочное действие ИВЛ. Проявляется в гипертензии, гипотонии, тахи – или брадикардии, аритмии.

Наиболее грозным осложнением является остановка сердца. При этом немедленно начинают реанимационные мероприятия: непрямой (закрытый) или прямой массаж сердца, внутрисердечное или внутривенное введение лекарственных средств (адреналин, хлористый кальций, атропин, лидокаин), при необходимости - электрическая дефибрилляция.

Уход за больным после наркоза

Посленаркозный период – один из важных этапов лечения больного и здесь встречаются те же осложнения, что и во время наркоза и связаны они, в основном, с отсутствием сознания или после наркозного сна.

Поэтому, больного нельзя оставлять одного, т.к. даже незначительная рвота, западение языка или нижней челюсти может привести к асфиксии и летальному исходу. Поэтому, пациент должен дышать через воздуховод, который обеспечивает свободное дыхание и профилактику западения языка. Для ухода за воздуховодом и ротовой полостью рядом с кроватью должны располагаться корнцанг, роторасширитель, языкодержатель, асептические растворы.

До полного пробуждения больной должен лежать на кровати без подушки с повернутой на бок головой. Медицинский персонал должен следить за пульсом, давлением, дыханием и обо всех изменениях немедленно сообщать врачу.

Вопросы для закрепления по теме: «Общее обезболивание»

1.Назовите средства для ингаляционного наркоза.

2.Перечислите показания для ингаляционного наркоза.

3.Назовите виды и средства для неингаляционного наркоза

4.Перечислите показания для неингаляционного наркоза

5.Дайте понятие рауш – наркоза

6.Дайте понятие нейролептанальгезии

7.Дайте понятие комбинированного наркоза

8.Назовите этапы подготовки больного к наркозу.

9.Назовите осложнения после наркоза.

10. Назовите правила ухода за больными после наркоза

7

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:

1.Нечаев В.М.; Макурина Т.Э. Пропедевтика клинических дисциплин: учебник - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2019. – 808 с.

2.Матвеева С.И. Пропедевтика клинических дисциплин: учебно – методическое пособие. – СПб издательство «Лань», 2018. – 48 с.

3.Корячкин В.А.; Страшнов В.И. Диагностическая деятельность: учебник для СПО – издательство М.: «Юрайт», 2019 – 371 с.

4.Борисова С.Ю. Обследование пациента с хирургической патологией. Тактика фельдшера: метод пособие – изд «Лань», 2018 – 64 с

5.Пряхин В.Ф. Диагностика болезней хирургического профиля. Учебник. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2018. – 592с.

Дополнительная литература

6.Рубан Э.Д. Хирургия: учебник. – Ростов н/Д.: Феникс, 2019. – 569с.

7.Ковалёв А.И. Хирургия: учебник - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2019. – 288

8.Глухов А.А. Основы ухода за хирургическими больными: учебник - М.: «ГЭОТАР-

Медиа», 2018. – 288 с.

9.Барыкина Н.В. Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: практикум, 10 –е изд - Ростов н/Д.: Феникс, 2017. – 460 с.

Интернет-ресурсы:

1.Федеральный центр информационно-образовательных ресурсов (ФЦИОР) http://fcior.edu.ru/

3.Федеральный портал "Российское образование"http://edu.ru

4.Ресурс ФГОУ «Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» http://www.fgou-vunmc.ru

5.http://do.sobmk.ru/ – система дистанционного образования Саратовского областного базового медицинского колледжа.

8