110 |
Запоры у детей |
ние ГГКМ перед смесями на основе аминокислот (САК) из-за высокой стоимости последних.
У детей с высоким риском анафилактических реакций в рекомендациях предлагается использовать САК, а не ГГКМ (условная рекомендация – низкое качество доказательной базы). Данная рекомендация отражает преобладание необходимости предупреждения анафилактических реакций над высокой стоимостью САК [18, 19]. Также авторы руководства WAO-DRACMAполагают, что при IgE-зависимой АБКМ следует отдавать предпочтение ГГКМ перед смесями на основе сои, при этом отмечая, что «получены немногочисленные доказательства потенциального преимущества ГГКМ над смесями на основе сои» и признавая необходимость дальнейших исследований в данной сфере. Несмотря на то, что белки сои использовались в кормлении детей грудного возраста на протяжении более чем 100 лет, популярность детских смесей на основе сои существенно варьирует в различных регионах. В целом, можно условно выделить на страны с высокой популярностью сои (например, США) и низкой популярностью этого продукта (Франция) [20, 21]. Французское агентство по санитарной безопасности медицинских товаров (L'agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments) объяснило свою официальную позицию, главным образом, недостаточной изученностью смесей на основе сои и опасениями в связи с присутствием в их составе изофлавонов [21].
Американская академия педиатрии (TheAmericanAcademy of Pediatrics)
рекомендует при IgE-зависимой АБКМ отдавать предпочтение ГГКМ перед смесями на основе сои. В опубликованной академией статье о применении детских смесей на основе сои сообщалось, что приблизительно 10–14% детей грудного возраста с АБКМ сенсибилизированы к сое [22, 23–27].
Таким образом, здоровые дети, у которых возникают широко распространенные функциональные расстройства со стороны ЖКТ, часто подвергаются многочисленным необоснованным заменам детских смесей. Российские специалисты предлагают данные рабочий протокол, разработанный с учётом международного консенсуса по вопросам диагностики и лечения функциональных расстройств ЖКТ.
Список литературы:
1.Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Союз педиатров России, М., 2010, 39-42.
2.Хавкин А.И. Коррекция функциональных запоров у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 4(1) 2012 с. 127-130.
Функциональные расстройства дефекации у детей раннего возраста |
111 |
3.Vandenplas Y., Gutierrez-Castrellon P, Velasco-Benitez C, Palacios J., Jaen D, Ribeiro
H, Lynette Shek Pei-Chi, Lee Bee-Wah, Alarcon P. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition 29 (2013) 184-194.
4.Sherman P.M., Hassall E., Fagundes-Neto U., Gold B.D., Kato S., Koletzko S.Aglobal, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the paediatric population. Am J Gastroenterol 2009; 104:1278-95.
5.Vandenplas Y., Rudolph C.D., Di Lorenzo C., Hassall E., Liptak G., Mazur L. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547.
6.Stroud L., Paster R.L., Goodwin M.S., Shenassa E., Buka S., Niaura R. Maternal smoking during pregnancy and neonatal behavior: a large-scale community study. Pediatrics 2009;123:e842-8.
7.Hegar B., Dewanti N.R., Kadim M., Alatas S., Firmansyah A., Vandenplas Y. Natural evolution of regurgitation in healthy infants. Acta Paediatr 2009;98:1189-93.
8.American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106:346-9.
9.Wessel M.A., Cobb J.C., Jackson E.B., Harris G.S. Jr., Detwiler A.C. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called «colic.» Pediatrics 1954;14:421-35.
10.Shergill-Bonner R. Infantile colic: practicalities of management, including dietary aspects. J Fam Health Care 2010;20:206-9.
11.Miranda A. Early life stress and pain: an important link to functional bowel disorders. Pediatr Ann 2009;38:279-82.
12.Cohen-Silver J., Ratnapalan S. Management of infantile colic: a review. Clin Pediatr 2009;48:14-7.
13.Critch J. Infantile colic: is there a role for dietary interventions? Paediatr Child Health 2011;16:47-9.
14.Savino F., Brondello C., Cresi F., Oggero R., Silvestro L. Cimetropium bromide in the treatment of crisis in infantile colic. J. Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;34:417-9.
15.Koo W.W., Hockman E.M., Dow M. Palm olein in the fat blend of infant formulas: effect on the intestinal absorption of calcium and fat, and bone mineralization. J Am Coll Nutr 2006;25:117-22.
16.Moro G.E., Mosca F., Miniello V., Fanaro S., Jelinek J., Stahl B. Effects of a new mixture of prebiotics on faecal flora and stools in term infants. Acta Paediatr 2003;91(suppl):77-9.
17.Chao H.C., VandenplasY. Therapeutic effect of Novalac-IT in infants with constipation. Nutrition 2007;23:469-73.
18.Lee B.W., Aw M., Chiang W.C., Daniel M., George G.M., Goh E.N. Academy of Medicine Clinical Practice Guidelines: management of food allergy. Singapore Med J 2010;51:599-607.
19.Skripak J.M., Matsui E.C., Mudd K. The natural history of IgE-mediated cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1172-7.
20.Vandenplas Y., Koletzko S., Isolauri E., Hill D., Oranje A.P., Brueton M. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007;92:902-8.
21.Vandenplas Y., De Greef E., Devreker T., Hauser B. Soy infant formula: is it that bad? Acta Paediatr 2011;100:162-6.
22.ANSES.Agence national de securite sanitaire de l’alimentation, l’environnement et du travail. Available at: http: www.afssa.fr. Accessed March 2005.
23.Bhatia J., Greer F. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Use of soy protein-based formulas in infant feeding. Pediatrics 2008;121: 1062-8.
112 |
Запоры у детей |
24.Bosscher D., Van Caillie-Bertrand M., Deelstra H. Do thickening properties of locust bean gum affect the amount of calcium, iron and zinc available for absorption from infant formula? In vitro studies. Int J Food Sci Nutr 2003;54:261-8.
25.Lasekan JB, Jacobs J, Reisinger KS, Montalto MB, Frantz MP, Blatter MM. Lactose-free milk protein-based infant formula: impact on growth and gastrointestinal tolerance in infants. Clin Pediatr (Phila). Apr 2011;50(4):330-337.
26.Koletzko S., Niggemann B.,AratoA., Dias J.A., Heuschkel R., Husby S., Mearin M.L., PapadopoulouA., Ruemmele F.M., StaianoA., Schäppi M.G., Vandenplas Y.; European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Aug; 55(2):221-9.
27.Vik T., Grote V., Escribano J., Socha J., Verduci E., Fritsch M., Carlier C., von Kries R., Koletzko B.; European Childhood Obesity Trial Study Group. Infantile colic, prolonged crying and maternal postnatal depression. Acta Paediatr. 2009 Aug;98(8):1344-8.
Синдром раздраженного кишечника у детей |
113 |
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
В.Ф.Приворотский, Н.Е.Луппова
Коды МКБ-10
•К 58. СРК
•К 58.0. СРК с диареей
•К 58.9. СРК без диареи
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное рас-
стройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника [3].
Синонимы: спастический колит, невроз толстой кишки, спастический запор, спастическая толстая кишка, слизистая колика, нервная диарея, функциональная колопатия и др.
Важно, что в соответствии с Римским критериями III диагноз СРК не-
правомочен у детей до 4-х лет.
Эпидемиология
Частота выявления СРК у взрослых находится в диапазоне от 9 до 48% (в среднем – 20%), в зависимости от географического положения, социально-экономических условий, характера питания и др.
Частота выявления СРК у детей составляет 0,2% по данным первичного амбулаторного звена и 22–45% по данным специализированных стационарных отделений в странах Западной Европы. По другим данным, распространенность СРК находится в диапазоне от 6 до 14% у детей и 22–35,5% у подростков [2, 4, 5].
На протяжении длительного периода времени в практике врачей, работавших со взрослыми больными, использовалась классификация СРК (F.Weber, R.McCallum, 1992 [6]), которая подразделяла болезнь на следующие варианты:
•СРК, протекающий с преобладанием диареи;
•СРК, протекающий с преобладанием запоров;
•СРК, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.
114 |
Запоры у детей |
В рамках Римских критериев III (2006) была предложена новая классификация СРК для взрослых больных, которую в 2016 году (Римские критерии IV) распространили и на детей [7, 8]:
•СРК, протекающий с преобладанием диареи (СРК-Д);
•СРК, протекающий с преобладанием запоров (СРК-З);
•СРК смешанного типа (СРК-С);
•СРК неспецифический (СРК-Н).
Приведенный ниже рисунок иллюстрирует эти положения (рис. 24). Фундамент биопсихосоциального расстройства составляют два основных патологических механизма – психосоциальное воздействие и сенсорномоторная дисфункция кишечника, т.е. нарушения висцеральной чувстви-
тельности и двигательной активности кишечника [3, 9, 10]. Биопсихосоциальная модель болезни основывается на сложном взаимо-
действии генетических, экологических, физиологических и психологических факторов и их влияния на симптомы и болезни. Это является краеугольным камнем для понимания этиологии СРК [11, 12].
Генетические факторы в развитии СРК основаны на выявлении симптомов и диагностике кластеров внутри семей и близнецов. В частности, известно, что у детей, мать которых страдает СРК, в большинстве случаев также развивается СРК [13, 14]. Специфические гены, которые могут быть ответственны за предрасположенность к развитию СРК, неизвестны, но гены, кодирующие выработку серотонина, белков, участвующих в норадренергической сигнализации и цитокины изучаются [15].
Рис. 24. Графическое изображение вариантов СРК
Синдром раздраженного кишечника у детей |
115 |
Этиология и патогенез. Патогенез СРК до конца не выяснен, однако, согласно доминирующей на сегодняшний день концепции, основными его факторами являются нарушения взаимодействия в системе «головной мозг-кишка», представленные следующими положениями:
•нарушение нервной регуляции (корковые и подкорковые центры – лимбическая система, гипоталамус, сегментарный уровень);
•нарушение гуморальной регуляции (гастроинтестинальные гормоны – ВИП, мотилин, холецистокинин, биологически активные вещества – гистамин, серотонин, эндокринная патология);
•нарушение восприятия и трансформации периферического афферентного потока импульсов в коре головного мозга;
•висцеральная гиперчувствительность (гипералгезия, аллодиния). СРК – «родом из раннего детства». Такой тезис не выглядит странным,
когда начинаешь глубже изучать особенности развития ребенка с момента рождения. В частности, стресс в младшем возрасте, как полагают, приводит к развитию гиперчувствительности или изменению реакции на патологические воздействия в дальнейшей жизни [11, 16].
Риск развития СРК также увеличивается при травмирующих переживаниях в раннем возрасте, например, отсутствие заботы или потеря одного из родителей. Минимальный уровень стресса или боли, которые могут привести к долгосрочным проблемам со здоровьем, не определен. Кроме того, непонятно, что делает некоторых детей более уязвимыми, в каком возрасте дети наиболее подвержены неблагоприятным воздействиям [10, 16]. Например, дети, которым по разным причинам вводился назогастральный зонд в периоде новорожденности, достоверно чаще страдают от болей в животе в подростковом возрасте по сравнению со своими братьями и сестрами [18].
Отношения между СРК и сопутствующими психическими расстройствами хорошо изучены у детей. Известно, что отмечается рост распространенности СРК в подростковом возрасте. Если среди детей младшего и среднего школьного возраста отсутствуют гендерные различия относительно частоты СРК, то среди подростков доминируют лица женского пола, что аналогично эпидемиологии тревожных и депрессивных симптомов и расстройств [19]. Есть данные литературы, согласно которым пациенты с СРК представляют собой группу риска по развитию в дальнейшем тревожных и депрессивных расстройств [20].
Вместе с тем, точное соотношение между психическими особенностями, психиатрическими жалобами и СРК остается неясным. Есть доказательства того, что тревожность и депрессивные расстройства, скорее всего, предвосхищают жалобы со стороны ЖКТ. Возможно, у этих лиц пси-
116 |
Запоры у детей |
хологические особенности предрасполагают к повышенному вниманию к жалобам со стороны ЖКТ и запускают механизм болей. Существует точка зрения, что психологические расстройства и СРК могут иметь общие факторы риска или же это просто разные проявления особого причинного процесса [11, 20].
Известно, что факторы окружающей среды влияют на микробиоценоз кишечника. У детей, перенесших острые бактериальные гастроэнтериты, высока вероятность развития СРК по сравнению с контрольной группой [21, 22]. Аналогичные данные получены и в другой работе; там же в качестве дополнительного предиктора воспаления отмечен женский пол [21, 23]. Среди взрослых пациентов вероятность развития СРК выше у лиц, перенесших бактериальную инфекцию, по сравнению с больными, перенесшими вирусную инфекцию [24].
Существуют микробиологические различия в составе кишечной микрофлоры у пациентов с СРК и здоровых лиц. Имеющиеся в литературе эпидемиологические, физиологические и клинические данные свидетельствуют о роли кишечных бактерий в патогенезе заболевания [11, 25]. Известно, что некоторые пробиотические штаммы снижают риск стойких симптомов СРК (в частности, Lactobacillus reuteri и Lactobacillus GG). Данные об ис-
пользовании пробиотиков у детей с СРК имеют ограниченный характер, но также указывают на их позитивный эффект. Однако указывается на необходимость использования разных пробиотиков для конкретных условий, конкретных симптомов и конкретных пациентов [25, 26, 27].
В патогенезе СРК играют роль воспаление слизистой оболочки, нарушение регуляции кишечного иммунитета, нарушение микробиоценоза и проницаемости слизистой оболочки кишечника (6). По некоторым данным, у детей с СРК отмечен более высокий уровень фекального кальпротектина по сравнению с контрольной группой [28]. У лиц с этой патологией отмечен синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Причиной этого состояния, как известно, является микробная контаминация тонкого кишечника микрофлорой толстой кишки. В результате СИБР происходит избыточное образование газов, изменение моторики кишки и чувствительности слизистой оболочки кишечника, а также активация кишечной иммунной системы [29].
Одним из триггеров развития СРК может выступать пищевая аллергия. Исследования, проведенные среди взрослых пациентов, доказали, что при активации тучных клеток, расположенных в непосредственной близости от нервных окончаний в стенке кишечника происходит изменение висцерального восприятия, что провоцирует болевой абдоминальный синдром [30, 31]. Кроме того, использование стабилизаторов тучных клеток (кето-
Синдром раздраженного кишечника у детей |
117 |
тифена) снижает висцеральную чувствительность и приводит к повышению абдоминального болевого синдрома у взрослых пациентов с СРК [32].
Интересные данные были получены М.Ю.Типикиной (2014). В частности, было показано, что:
•наиболее значимыми факторами риска развития СРК у детей и подростков являются: перенесенные стрессовые ситуации, отягощенный неврологический анамнез, длительная и повторная антибиотикотерапия, перенесенные кишечные инфекции, регулярные нарушения диеты и режима питания;
•СРК сопровождается признаками минимального хронического воспаления в кишечнике: в 97,5% случаев имеет место микроскопический хронический дистальный колит. У детей с СРК повышен уровень провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке толстой кишки (у 45% больных повышен IL-8, у 90% – IFN-γ); у 27,3% больных повышен уровень фекального кальпротектина;
•СРК характеризуется изменением состава микрофлоры во всех отделах кишечника: у 100% детей имеются дисбиотические нарушения в толстой кишке, у 85,1% диагностируется СИБР [33].
Серьезной проблемой является также вариант постинфекционного СРК. Так, по данным А.И.Парфенова и соавт. (2009), удельный вес постинфекционного СРК (ПИ-СРК) после перенесенной ОКИ составляет 24–32%. Заболеваемость ПИ-СРК после бактериального гастроэнтерита составляет 98,2 на 10 000 человек в год [34].
По данным Н.Tomblom и соавт. (2007) частота ПИ-СРК у детей до 6-ти лет составляет 7–33% [35].
По мнению А.И.Парфенова (2009), к факторам риска возникновения ПИ-СРК относятся:
•женский пол;
•лечение инфекционной диареи антибиотиками;
•наличие органического заболевания пищеварительной системы;
•признаки социально – психологической дезадаптации (тревожность, депрессия, склонность к соматизации, хронический стресс, диссомнические расстройства).
Эти же авторы приводят перечень наиболее значимых в генезе ПИ-СРК инфекционных агентов: Salmonella, E.coli, Shigella, Campylobacter jejuni,
Энтеровирусы, Ротавирусы и др.
Среди генетических факторов, определяющих предрасположенность к развитию ПИ-СРК, обычно называют: снижение частоты экспрессии аллели IL-10, увеличение частоты промежуточной аллели ФНО-α, дисбаланс цитокинов, снижение показателей ИЛ-10, фактора роста опухолей β и ИЛ-12 [34].
118 |
Запоры у детей |
По мнению И.Н.Ручкиной и соавт. (2006), критериями диагностики ПИ-СРК являются:
•соответствие Римским критериям III (на сегодня – Римским критери-
ям IV);
•обнаружение маркеров ОКИ в субстратах от больного;
•нарушение микрофлоры в бак. исследованиях кишечника;
•СИБР;
•изменение мукозной микрофлоры СОТК;
•положительнаядинамикаотлеченияантисептикамиипробиотиками[36]. Определенная роль в генезе СРК отводится висцеральной гиперчувстви-
тельности или гипералгезии. Однако данное утверждение применительно к детям нуждается в системной доказательной базе [37, 38]. Симптомы СРК могут иметь больше общего с патологическим усилением физиологических стимулов, а не истинной нейросенсорной гиперчувствительностью [39].
Моторные нарушения долгое время считались основой формирования функциональных нарушений кишечника. Вместе с тем, согласно литературным данным, патогномоничные именно для СРК нарушения не были выявлены [40]. Многие из моторных нарушений, описанных у пациентов
сСРК, найдены с более низкой частотой и у здоровых людей. Нарушение моторики, как правило, приводят к вторичным изменени-
ям внутренней среды кишечника, развитию изменений состава микрофлоры, нарушению процессов переваривания и всасывания. Последнее неизбежно усиливает дисбаланс кишечной микрофлоры, усугубляет нарушение моторики (что провоцирует болевой синдром), замыкая тем самым порочный круг.
Диагностика
Согласно Римским критериям IV (2016), диагностические критерии СРК у детей включают [7]:
H2b. Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника Должны включать все из перечисленных ниже:
1.Боли в животе по крайней мере 4 дня в месяц в сочетании с одним из следующих признаков:
a.задержка дефекации;
b.изменение частоты стула;
c. изменение формы стула*.
2.У детей с запорами боли не проходят с разрешением запора (детям,
укоторых боли проходят после стула, следует ставить диагноз функциональный запор, но не СРК).
* Форма 1–2 по Бристольской шкале форм кала для запора.
Синдром раздраженного кишечника у детей |
119 |
3. После подробного обследования симптомы не могут быть объяснены другими медицинскими причинами.
Критерии в полной мере наблюдаются по крайней мере в течение 2-х месяцев до установления диагноза.
Особенности клинических появлений СРК:
•Абдоминальная боль: вариабельность интенсивности, отсутствие постоянной локализации, рецидивирующий характер, сочетание с метеоризмом и флатуленцией, снижение интенсивности после дефекации и отхождения газов.
•Метеоризм: не выражен в утренние часы, нарастает в течение дня, преимущественно в нижних отделах живота, непостоянен, связан с погрешностью в диете.
•Чередование диареи и запоров с преобладанием одного из симптомов.
•Особенности диареи: отсутствие полифекалии, жидкий стул 2–4 раза только в утреннее время, после завтрака, на фоне психотравмирующей ситуации, императивные позывы, чувство неполного опорожнения.
•К дополнительным диагностическим критериям СРК относятся:
•Полиморфизм жалоб: многообразие вегетативных и неврологических нарушений, внекишечные проявления, признаки функциональных нарушений со стороны других органов.
•Высокая обращаемость к врачам разных специальностей.
•Несоответствие между длительностью заболевания, многообразием жалоб и удовлетворительным внешним видом и физическим развитием пациента.
•Отсутствие прогрессирования симптоматики.
•Отсутствие клинических проявлений в ночное время.
•Связь с психотравмирующей ситуацией.
В англоязычной литературе приводится оригинальная и удобная для запоминания системаABCDE, отражающая основные диагностические кри-
терии СРК (N.J.Talley, 2012):
A – abdominal (stomach or bowel) pain or discomfort (боли в животе или дискомфорт в проекции желудка или кишечника);
B – bloating, feeling swollen, or even visible swelling, like one in pregnant (вздутие живота, увеличение его размеров как при беременности);
C – constipation (запоры); D – diarrhea (диарея);
E – extra-bowel symptoms in some cases, such as nausea, tiredness, backaches, or muscle aches (внепищеводные симптомы в ряде случаев, такие как тошнота, усталость, боли в спине или мышцах).