Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Запор

Наличие сопутствующей диссинергии мышц тазового дна может быть причиной неудовлетворительных функциональных результатов хирургического лечения хронического толстокишечного стаза [3, 8, 10, 11]. Однако клиническая значимость диссинергию мышц тазового дна подтверждается далеко не всеми авторами. Многие исследователи считают, что парадоксальная реакция не приводит к существенным нарушениям эвакуации, поскольку часто диагностируется у пациентов, не предъявляющих жалобы на запоры, и обусловлена их реакцией на само исследование и лабораторную обстановку [4, 7, 9].

Следует отметить необходимость дифференцированного подхода к терапии. Так, при инертной толстой кишке с успехом применяются средства, стимулирующие и ускоряющие транзит. К ним относятся препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, и гидрофильные агенты (диетические волокна, медицинские волокна, синтетические полимеры – метилцеллюлоза и карбоксиметилцеллюлоза). Используется класс осмотических слабительных средств (плохо абсорбируемые ионы, дисахариды и сахароспирты, полиэтиленгликоль, глицерин), слабительные средства, стимулирующие моторику (поверхностно-активные вещества, рицинолеиновая кислота). В качестве примера можно привести лактулозу.

Особый интерес вызывает применение нейромышечных средств (холинергические агонисты, колхицин, агонисты опиатов, простагландины, агонисты 5-гидрокситриптамина). У больных с запорами, вызванными функциональной преходящей обструкцией аноректального отдела кишечника, препаратами выбора являются блокаторы кальциевого входа.

Кроме того, в терапии ФЗ с успехом используются нефармакологические методы формирования биологической обратной связи на основе положительного психологического воздействия на функциональное состояние кишечника) и резекция части кишечника при тотальной инертности толстой кишки [10, 11].

Заключение

Многие авторы признают полную самостоятельность как синдрома замедленного кишечного транзита, так и функциональной обструкции прямой кишки и анального канала – обструктивной дефекации, при частом сочетании этих вариантов у одного и того же пациента. В свою очередь, при обструктивной дефекацией (с нормальным или нарушенным кишечным транзитом) имеются признаки расстройств чувствительности и восприятия, ректального тонуса. Поэтому успех терапии определяется правильностью диагностики, точным подбором препаратов, адекватностью их дозы и продолжительности лечения.

Список литературы

1.Пасечников В.Д. Современные представления об этиологии, патофизиологии и лечении функционального запора Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 2. С. 24–30.

2.Kim J.-H. How to Interpret Conventional Anorectal Manometry J Neurogastroenterol Motil, Vol. 16 No. 4 October, 2010.

3.А. И. Парфёнов. Патогенетическое лечение хронического запора Терапевт. арх. 2012. Т. 84. № 8. С. 4–9.

4.Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process Gastroenterology. 2006. Vol. 130. N 5. P. 1377-1390.

5.Gruppo Lombardo per lo Studio della Motilità Intestinale. Anorectal manometry with water-perfused catheter in healthy adults with no functional bowel disorders Colorectal Dis. 2010. Vol. 12. N 3. P. 220–225.

6.Rao S. S. Dyssynergic defecation and biofeedback therapy Gastroenterol. Clin. North Am. 2008. Vol. 37. N 3. P. 569-586.

7.Rao S. S., Azpiroz F., Diamant N., Enck P. et al. Minimum standards of anorectal manometry Neurogastroenterol. Motil. 2002. Vol. 14. N 5. P. 553–559.

8.Videlock E. J., Lembo A., Cremonini F. Diagnostic testing for dyssynergic defecation in chronic constipation: meta-analysis Neurogastroenterol. Motil. 2013. Vol. 25. N 6. P. 509–520.

9.Карлов А.В., Парфёнов А.И. Место диссинергической дефекации в патогенезе хронического запора Гастроэнтерология. 2015. № 2 (103). Часть I. С. 49–51.

10.Хавкин А.И. Запоры у детей: проблемы и решения Вопросы детской диетологии. 2013. Т. 11. №2. С. 48–53.

11.Хавкин А.И., Файзуллина Р.А., Бельмер С.В. и др. Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами Вопросы практической педиатрии, 2014, т. 9, №5, с. 62–76.

12.Preston DM, Lennard-Jones JE. Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci. 1985 May;30(5):413–8.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАПОРАМИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ДИЕТОТЕРАПИЯ

Р.А.Файзуллина, А.И.Хавкин, С.В.Бельмер

Общие принципы

Лечение детей с ЗФП – амбулаторное. При сохранении симптоматики и рефрактерности к лечению для проведения дифференциальной диагностики – обследование в стационаре или амбулаторно-поликлиническом учреждении 2-го уровня. Лечение функционального запора преследует выполнение следующих целей:

1.Нормализация консистенции стула (мягкий безболезненный стул).

2.Регулярность опорожнения кишечника (предотвращение повторного скопления каловых масс).

Лечение должно быть этапным, комплексным, последовательным и индивидуальным и строится в определенной последовательности:

•обучение ребенка и родителей;

•проведение коррекции питьевого режима и питания;

•устранение с помощью медикаментозных средств имеющегося копростаза;

•поддерживающая терапия.

Необходимо исключить факторы, провоцирующие и способствующие запорам (нормализация двигательного и пищевого режима, прекращение приема лекарственных препаратов, которые могут вызывать запор, выявление пищевого аллергена, исключение или подтверждение. нервно-мышечного заболевания, целиакии и т.п.).

Нормализация стиля жизни подразумевает:

•выработку условного рефлекса;

•рекомендации по ведению подвижного образа жизни;

•обучение родителей навыкам легкого массажа живота;

•выполнение дозированная гимнастика, ЛФК;

•для маленьких детей - выкладывание на живот, подгибание ног к животу.

Общие принципы дифференцированной терапии ЗФП у детей приведены в таблице (табл. 16).

Таблица 17

Организация лечения больных с запорами с учетом степени компенсации

Общая организация лечения больных с запорами с учетом степени компенсации представлена на следующей схеме (табл. 17).

Обучение является первым этапом лечения функциональных запоров. Оно включает разъяснительную работу с родителями и детьми (старшего возраста), когда объясняются возможные причины и механизмы возникновения запоров. Также, родителям следует объяснить, что эпизоды каломазания и энкопреза не являются произвольными, и что не следует в этом винить ребёнка, который и так может быть дезориентирован и напуган. Иногда, внутрисемейная обстановка настолько сложная, что может понадобиться помощь семейного психолога.

Нередко, к моменту обращения к врачу нарушение дефекации может беспокоить ребёнка в течение длительного времени. Задача педиатра – вселить в ребенка и его родителей надежду на улучшение или полное выздоровление. Этому будет способствовать обучение и составление четкого плана мероприятий, необходимых для формирования навыков контроля дефекации.

Важно объяснить родителям, что лечение функциональных запоров длительное, основано на доверии врачу, партнерстве, требуют терпения и постановки реальных целей. Необходимо предоставить родителям компетентную информацию о механизмах действия слабительных средств, объяснить, что они не сделают кишечник «ленивым», не вызовут «привыкания» и других нарушений моторной деятельности кишечника, о том, что они попадают в кровоток в минимальных количествах или вообще не всасываются, безопасны при длительном приеме.

Коррекция поведения ребенка с функциональным запором основы-

вается на выработке режима посещения туалета, с целью добиться регулярной дефекации. Дефекация должна быть каждый раз в одно и то же время [1]. В основе позыва к дефекации лежит гастро-илеальный / гастроцекальный рефлекс, который проявляется утром через 1 час после еды. Ребенку с функциональным запором необходимо проводить в туалете 3–10 минут (в зависимости от возраста). Высаживать ребёнка на горшок или предлагать посетить туалет надо после каждого приёма пищи.

Обязательное условие эффективной дефекации – обеспечить хороший упор для ног (наличие в туалете низкой скамейки для ребенка, на которую он может поставить ноги), что способствует повышению внутрибрюшного давления («поза Вальсальвы»). Если дефекация не удалась, ребёнка ни в коем случае нельзя наказывать и наоборот. Ежедневную частоту дефекаций можно отмечать в дневнике, который может быть проанализирован при плановом посещения педиатра. Для облегчения описания формы стула можно пользоваться «Бристольской шкалой». Рекомендуются массаж и ре-

смеси: кисломолочные адаптированные смеси: смеси, содержащие лактулозу или олигосахариды, содержащие клейковину бобов рожкового дерева (неперевариваемый полисахарид галактоманан и смеси).

Адаптированные молочные смеси с лактулозой оказывают послабляющее действие, умеренно повышая осмотическое давление в просвете кишечника и оказывая пребиотическое действие. Более подробно механизмы действия лактулозы подробно описаны в разделе, посвященном медикаментозному лечению.

Кисломолочные смеси снижают pH желудочного содержимого, в результате которого достигается лучшее переваривание белка, частичный его гидролиз в процессе ферментации и ускоряется опорожнение ЖКТ.

Клейковина рожкового дерева является пищевой клетчаткой (пищевыми волокнами), получаемой из семян рожкового дерева, растущего в Средиземноморье. Она полностью растворяется в воде с образованием прозрачных вязких растворов и не расщепляется пищеварительными ферментами ребенка. Применение клейковины бобов рожкового дерева разрешено Научным комитетом по питанию Европейской Комиссии как дополнение к смесям.

Чаще всего клейковина рожкового дерева используется как загуститель, в т.ч. в составе антирефлюксных смесей. В то же время клейковина рожкового дерева стимулирует рост колоний кишечных бактерий, что способствует увеличению объема и разрыхления кишечного содержимого, стимулируя этим перистальтику кишечника, в т.ч. в связи с образованием короткоцепочечных жирных кислот. Все вышеперечисленные процессы приводят к увеличению скорости эвакуации кишечного содержимого. Смесь с клейковиной рожкового дерева при запорах может быть рекомендована как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление с последующим докармливанием обычной адаптированной молочной смесью. Продолжительность кормление смесью, содержащей клейковину рожкового дерева, определяется индивидуально.

При запорах, связанных с аллергией на белок коровьего молока, при искусственном вскармливании смеси с высоким гидролизом белка или смеси с аминокислотами (в зависимости от тяжести). Полное исключение коровьего молока и продуктов на его основе показано матери, если ребенок находится на естественном вскармливании.

При метеоризме, кишечных коликах, возникающих при запорах у детей грудного возраста, показаны специальные чаи (фенхелевый, ромашковый чай). После введения «густого» прикорма – кипяченая вода всем детям, независимо от вскармливания.

Для детей более старшего возраста рекомендуется употреблять пищу, богатую растительными волокнами. Не рекомендуется «пища–размаз- ня», пюреобразная, «еда на ходу», «перекусы». Рекомендуется: рассыпчатая пища, мясо / птица / рыба «куском». Обязателен «объемный» завтрак для стимуляции «гастроцекального рефлекса»

Основным источником грубоволокнистой растительной клетчатки, содержащих в большом количестве пищевые волокна, являются отруби злаковых, а также ряд овощей и фруктов. Отмечена эффективность в лечении запора диеты, обогащенной фруктами, растительными волокнами или ржаным хлебом [6].

Только одновременное употребление взрослыми 25 г растительной клетчатки и не менее 2 л жидкости в сутки ускоряет кишечный транзит и размягчает кал [7]. Согласно принципам доказательной медицины, продемонстрировано статистически достоверное учащение стула и улучшение его консистенции при использовании клетчатки по сравнению с плацебо [8, 9].

Отруби, как основной источник растительной клетчатки, рекомендуется добавлять во вторые и третьи блюда, предварительно заливая крутым кипятком и отстаивая в течение 20 мин. Отруби можно применять и в промежутках между едой, запивая большим количеством жидкости. Для детей школьного возраста общее количество жидкости при приеме отрубей должно быть не менее 1,5–2-х л в сутки, в противном случае они выполняют, преимущественно, роль сорбентов, поглощая жидкость из кишечника, тем самым усиливая запор. Доза подбирается индивидуально, рекомендуется начинать с 1/2–1 чайной ложки 2–3 раза в день, с постепенным увеличением до 40 г в сутки. При достижении эффекта – доза снижается и ограничивается до однократного приема.

Американская академия педиатрии (2009) рекомендует потребление клетчатки 0,5 г/кг/день (максимум 35 г/день) для всех детей [10]. Потребление клетчатки ниже минимального рекомендуемого значения доказало, что является фактором риска развития хронических запоров у детей [11, 12].

Однако длительный прием большого количества растительных волокон вследствие ферментации кишечной микрофлорой закономерно сопровождается метеоризмом [13]. Более 50% больных рано или поздно вынуждены отказаться от подобной диеты из-за усиления вздутия и боли в животе [14].

С целью «оживления» двигательной функции кишечника детям с запорами показан прием прохладной жидкости натощак (питьевой и минеральной воды, сока, компотов, кваса), для усиления послабляющего эффекта возможно добавление меда, ксилита или сорбита. Увеличение потребления соков, содержащих сорбит / сорбитол, таких как сок из сливы, груши, абрикоса, персика и яблок, очень полезно для работы кишечника. Углево-

Таблица 18

Рекомендуемые и исключаемые из питания продукты при запорах