Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Запор

тракоротким сегментом при болезни Гиршпрунга. Диагноз у таких больных, к сожалению, устанавливается достаточно поздно.

Проведение ирригоскопии позволяет оценить подвижность различных отделов кишечника в брюшной полости.

С помощью рентгенорадиологического исследования оценивается структурное и функциональное состояние кишечника, определяется положение петель кишечника, вздутие живота.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и магнитно-резонансная томография необходима для исключения поро-

ков развития спинного мозга.

Энтероколоно-сцинтиграфия демонстрирует показатели продвижения каловых масс по отдельным сегментам толстой кишки, определение локализации функциональных нарушений и степень их выраженности.

По показаниям проводятся эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия, фиброгастродуоденоскопия) с биопсией.

Для оценки работы сфинктерного аппарата дистальных отделов кишечника может быть рекомендована аноректальная манометрия, которая позволяет провести функциональное исследование тонуса аноректального мышечного кольца, а также оценить характеристики сократительной способности внутреннего и внешнего анальных сфинктеров, и прямой кишки путем регистрации давления в данных отделах. Аноректальная манометрия показана при функциональных запорах, синдроме раздраженного кишечника, энкопрезе, мегаколоне, болезни Гиршпрунга и др. патологии, а также с целью мониторинга эффективности консервативного и оперативного лечения. С помощью аноректальной манометрии определяется порог ректальной чувствительности (минимальный объем, необходимый для появления ощущения заполнения кишечника, расслабления анального сфинктера, максимально переносимый объем).

Уровень доказательности различных рекомендаций по диагностике запоров представлены в таблице (табл. 9).

С целью уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, сопровождающихся с запором для детей может потребоваться консультация, прежде всего:

•психоневролога и/или невропатолога, и/ или психолога (психогенные запоры, нейропатические запоры);

•эндокринолога (патология гипофиза, надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез);

•хирурга / проктолога (врожденные пороки развития, заболевания аноректальной области и т.п.);

•по показаниям – другие специалисты;

«тревоги», указывающие на органический характер патологии. Для исключения симптомов «тревоги» учитываются данные физикального обследования (лихорадка, гепатомегалия, спленомегалия) и изменения лабораторных показателей (кровь в кале; лейкоцитоз; анемия; увеличение СОЭ; изменения в биохимическом анализе крови).

Предупреждающие знаки и симптомы при запоре (так называемые симптомы «тревоги» у детей) [13, 14, 15]

•раннее начало запора (в возрасте <1 мес. жизни);

•выделение мекония более чем через 48 ч после рождения у доношенного новорожденного;

•семейный анамнез в отношении болезни Гиршпрунга;

•лентовидный стул;

•кровь в стуле при отсутствии анальных трещин;

•задержка развития;

•лихорадка;

•рвота желчью;

•аномалия щитовидной железы;

•острое вздутие живота;

•перианальная фистула;

•аномальное положение ануса;

•анальный рефлекс или кремастерный рефлекс отсутствуют;

•снижение мышечной силы нижних конечностей / тонуса / рефлексов;

•пучок волос над остистым отростком позвонка (косвенный признак spina bifida);

•впадина в области крестца (косвенный признак spina bifida);

•отклонение межягодичной борозды;

•сильный страх во время осмотра ануса;

•анальные рубцы.

Ключевые аспекты дифференциальной диагностики при запорах у детей, включая данные анамнеза и физикального обследования, у детей различных возрастных групп представлены в таблице (табл. 10).

Большой клинический опыт и полноценные научные исследования позволяют утверждать, что хорошо собранный анамнез и тщательный осмотр ребенка обычно бывают достаточными, чтобы исключить органическую причину запора. Часто нет необходимости проводить сложный комплекс обследований и лабораторных исследований прежде, чем начинать лечение и только в атипичных случаях с тревожными клиническими симптомами или при отсутствии улучшения на фоне проводимой традиционной терапии показаны дальнейшие исследования [16].

Таблица 10

Ключевые моменты анамнеза и физикального обследования в оценке запора у младенцев / детей / подростков

(по [14] с изменениями)

Алиментарные причины

Нерациональное питание:

в т.ч. недостаточное количество в питании пищевых волокон

Метаболические расстройства

Гипотиреоидизм

• Данные анамнеза (в т.ч. семейный анамнез)

• Клиническая картина, задержка роста и развития

• Снижение уровня тиреоидных гормонов в крови

•Данные анамнеза

•Уровень глюкозы в крови

•Специальное обследование

Гиперкальциемия, гипокалиемия

•Данные анамнеза, клинические проявления

•Уровень кальция, калия в крови

Побочное действие лекарственных препаратов и токсических веществ

•Наркотики (опиаты)

•Антихолинергические средства

•Антидепрессанты

•Полихимиотерапия

•Отравление свинцом

Рахит, гипервитаминоз D, железодефицитная анемия

•Данные анамнеза, осмотра

•Данные общего анализа крови, биохимического исследования крови

Запоры органической природы

Болезнь Гиршпрунга

•Появления симптомов раньше 1 мес.

•Пассаж мекония позже 48 ч от рождения

•Кровянистая диарея, рвота желчью

•Задержка развития

•Вздутие живота

•Пустая прямая кишка при пальцевом исследовании

•Непроизвольный стул и отхождение воздуха из прямой кишки при выводе пальца исследователя

Крестцовая тератома

Крестцовая агенезия

Врожденные пороки развития

•Анальный стеноз: лентовидный стул, плотный анальный канал при ректальном исследовании

•Аномальное расположение ануса

Гастрошизис, синдром Дауна

•Аномальная мускулатура живота

•Характерный фенотип

•Генетическое исследование

Нейрогенные причины

Спинномозговая аномалия, миеломенингоцеле

Неврологические симптомы в зависимости от уровня и характера поражения:

•мышечная слабость в ногах, расстройства чувствительности, нижний парапарез, нарушений функций тазовых органов, полная параплегия (в случае расположения дефекта выше L3), отсутствие анального и кремастерного рефлексов и др.

•spina bifida, пучок волос над остистым отростком позвонка (косвенный признак spina bifida)

•гидроцефалия

•мальформация Арнольда-Киари типа II (хвостовое опускание миндалин мозжечка со сдавлением ствола мозга и микрогирией)

•отклонение межягодичной борозды

Данные КТ, МРТ спинного мозга

Травма спинного мозга

•Данные анамнеза, осмотра

•Данные неврологического исследования

•Данные рентгенологического исследования

Глистные инвазии (в т.ч. аскаридоз, цестодозы)

•Данные анамнеза, осмотра

•Специфические методы исследования

Аллергия к пищевому белку

•Индивидуальный и семейный анамнез (аллергия)

•Экзема

Муковисцидоз

•Респираторные проблемы

•Задержка развития

•Стеаторея

•Повышенная концентрация хлора в потовой жидкости

•Генетическое исследование

Целиакия

•Семейный анамнез

•Клиническая картина, задержка роста и развития

•Результаты биопсии слизистой оболочки тонкой кишки

•Определение антител к тканевой трансглутаминазе

Список литературы

1.Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В. Функциональные нарушения ЖКТ у грудных детей: методы коррекции Лечащий врач. 2006. № 4. с. 40-46.

2.Johanson JF, Kralstein J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective.

Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 1;25(5):599-608.

3.van Tilburg MA, Hyman PE, Walker L, Rouster A, Palsson OS, Kim SM, Whitehead

WE. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. J

Pediatr. 2015 Mar;166(3):684-9.

4.Xinias I, Mavroudi A. Constipation in Childhood. An update on evaluation and management. Hippokratia. 2015 Jan-Mar; 19(1): 11-19.

5.Сичинава И.В., Горелов АВ. Запоры у детей. Детский доктор. 2001;4:40-4.

6.Захарова И.Н., Андрюхина Е.Н. Запоры у детей раннего возраста: современные подходы к терапии. Мед. совет. 2011; 9-10: 122-129.

7.Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Москвич И.К. Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13(1): 74-83.

8.Кущ, Н. Л. Запоры у детей. Киев: Здоров'я, 1976. - 167 с.

9.Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М.: «Правда», 2000.

10.Хавкин А.И., Бабаян М.Л. Комплексная терапия запоров у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2011. 1:62-65.

11.Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медици-

на, 1999. - 366 с.

12.Rasquin A, Di Lorenzo С, Forbes D. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/adolescent. Gastroenterology. 2006; 130:1527-37.

13.Hyams J. S., Di Lorenzo C., Saps M., Shulman R. J., Staiano A., van Tilburg M. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child /Adolescent. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1469-80.

14.Tabbers M.M., Di Lorenzo C., Berger M.Y., Faure C., Langendam M.W., Nurko S., Staiano A., Vandenplas Y., Benninga M.A. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 58 (2):258-274.

15.Baker S.S., Liptak G.S., Colletti R.B., Croffie J.M., Di Lorenzo C., Ector W., et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;29:612–626.

16.Mugie S.M., Di Lorenzo C., Benninga M.A. Constipation in childhood. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 2011. 8, 502-51.

ЗАПОРЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

С.В.Бельмер, Т.В.Гасилина

Функциональные нарушения моторики органов пищеварения в отличие от таковых, обусловленных структурными (органическими) изменения со стороны того или иного органа, связаны с нарушениями его нервной и/ или гуморальной регуляции. В основе развития таких заболеваний, включая и запоры функционального происхождения (ЗФП) лежит расстройство т.н. «оси мозг-кишка», дисрегуляция ЖКТ со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Различные психоэмоциональные и социальные факторы таким образом влияют на функциональное состояние органов пищеварения, в частности, на их моторику, ускоряя или замедляя ее. С другой стороны, в этих условиях нарушается также реакция ЦНС на восходящие потоки, исходящие от ЖКТ, что приводит к неадекватному ее ответу. Выявлены также нарушения, наблюдающиеся на уровне самого ЖКТ, в т.ч. со стороны энтеральной нервной системы и рецепторного аппарата, на состояние которых влияет состояние внутренней среды в просвете ЖКТ, кишечная микрофлора, состояние проницаемости эпителиального барьера и многие другие факторы.

Все перечисленные аспекты объединяет т.н. биопсихосоциальная мо-

дель функциональных нарушения органов пищеварения, согласно которой симптомы развиваются из-за комбинации нескольких известных физиологических детерминант: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, изменение мукозального иммунитета и воспалительного потенциала, включающих в себя изменения в бактериальный флоре, а так же изменения регулирования оси ЦНС – ЭНС, как находящейся под влиянием психологических и социокультурных факторов [1].

В свете современных представлений о функциональных нарушениях органов пищеварения они определяются как устойчивые комплексы га-

строинтестинальных симптомов, развивающиеся из-за комбинации нарушений моторики, висцеральной чувствительности и мукозального гомеостаза в определенных социально-средовых условиях и/или при

наличии психологических личностных особенностей, семейной предрасположенности [1].

На протяжении последних десятилетий специалисты всех стран мира объединяют свои усилия для систематизации и углубления представлений о данной группе заболеваний с целью выработки единой классификации, общих принципов диагностики и лечения. Так, в 1990 году был разработан первый консенсус по функциональным нарушениям органов пищеварения, получивший название Римский консенсус (Римские критерии). В 2016 году состоялся очередной, четвертый, пересмотр данного консенсуса, пришедший на смену Римских критериев III (2006). Следует отметить, что внесенные изменения имеют в большей степени уточняющий характер, а многие принципиальные положения остались прежними. Как и в Римских критериях III педиатрическим аспектам отведено два раздела классификации (G и H), разделяющие две возрастные группы: G. Функциональные нарушения у детей от рождения до 4

лет; H. Функциональные нарушения у детей старше 4 лет. ЗФП в рам-

ках Римского консенсуса представлены синдромом раздраженного кишечника (СРК) и функциональными запорами (ФЗ). Также определенное отношение к данной проблеме имеют детская дисхезия и неретенционное недержание кала.

Ниже представлены соответствующие разделы классификации функциональных нарушений органов пищеварения в рамках Римских критериев

III и IV в т.ч. и касающиеся взрослых больных, сопровождающихся запо-

рами (табл. 11).

Заболевания, обозначенные в Римских критериях, не всегда совпадают с нозологическими единицами, выделенными Международной классификацией болезней, руководствоваться которой приходится в повседневной практике для кодирования диагноза. Ниже представлены коды болезней с ЗФП по МКБ-10.

КОДЫ МКБ-10

•К 58. СРК

•К 58.0. СРК с диареей

•К 58.9. СРК без диареи

•К 59.0 Запор

•К 59.1 Функциональная диарея

•К 59.2 Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицируемая в других рубриках

•К 59.8 Другие уточненные функциональные нарушения кишечника

•К 59.9 Функциональные нарушения кишечника неуточненные