Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Запор

Для лечения ЗФП также могут применяться препараты, обладающие спазмолитическим действием, включая блокаторы K+- и Na+-каналов (например, мебеверин), селективные ингибиторы кальциевых каналов (например, пинавериум бромид) и многие другие. Мета-анализ эффективности спазмолитиков при СРК показал их достоверное положительное влияние на уменьшение болей животе и общую выраженность клинических проявлений [44]. Спазмолитические препараты, применяющиеся при запорах, приведены в таблице (табл. 22).

Клинический опыт лечения запоров свидетельствует о целесообразности использования в комплексной терапии запоров желчегонных средств. Известно, что ритмичное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку обеспечивает:

•увеличение тока жидкости в просвете кишки и повышение в просвете давления за счет осмотического действия солей желчных кислот, что активизирует моторную функцию кишечника;

•гидролиз нейтрального жира панкреатическими липазами и стимуляции панкреатической секреции, способствуя процессам пищеварения;

•бактерицидное действие в просвете тонкой кишки, предупреждая избыточный бактериальный рост и кишечный стаз, нормализуя процессы пищеварения.

В детском возрасте предпочтение отдаётся желчегонным препаратам растительного происхождения, обладающим комплексным холеретическим и холекинетическим эффектами и удобными в применении (растворимые гранулы или раствор). Примером может служить препарат Фламин, основным действующим веществом которого является экстракт со-

цветий бессмертника песчаного, обеспечивающий желчегонное свойство. Кроме того, обладает противовоспалительным, антибактериальным и гепатопротекторным действием. Фламин нормализует тонус гладкой мускулатуры желчного пузыря, модулирует химический состав и вязкость желчи. Фламин принимают по 1 саше (или таблетке) за 30 мин до еды три раза в день.

Для восстановления деятельности сфинктерного аппарата ампулы прямой кишки рекомендуется разъяснительная работа как с родителями ребенка, так и самим пациентам. В комплексе терапии показаны седативные препараты (например, настои или настойки валерианы, или пустырника, седативные чаи и т.п.).

Ежедневно, в фиксированное время (утром, после завтрака или вечером перед сном) можно производить очистительные микроклизмы с кипяченой водой комнатной температуры или отваром ромашки, или микроклизмы, содержащие натрия лаурилсульфоацетат для стимуляции акта дефекации. Не рекомендуется использовать клизмы с гиперосмолярными солевыми или мыльными растворами.

После эвакуации каловых масс с помощью микроклизмы и выполнения гигиенических процедур, в ампулу прямой кишки вводят свечу с противовоспалительным эффектом (ромашка, календула), в старшем возрасте (с 12 лет) – можно использовать свечи или мазь с маслом печени акулы. Курс терапии – 10 дней. Длительное применение клизм не рекомендуется.

С целью нормализации тонуса анального сфинктера используется М-холиноблокатор гиосцина бутилбромид в виде ректальных свечей по 7,5 мг до 5 раз в сутки в течение 10–14 дней.

Профилактика

После достижения регулярности опорожнения кишечника мягким стулом основное внимание в лечении детей с запорами должно быть уделено предотвращению рецидивов. Поддерживающая терапия должна быть начата сразу после ликвидации запоров для предотвращения рецидива. Более эффективными в профилактике запоров являются лекарственные препараты, чем только изменение образа жизни и поведения в лечении запоров.

В доступной литературе достаточно мало данных о профилактике запоров с помощью препаратов. Немаловажное значение в профилактике функциональных запоров – это выявление факторов риска, причины и их устранение. Очень важны рациональное питание и адекватная физическая активность. При сохранении факторов риска терапия и профилактика запоров будет недостаточно эффективной.

Исходы и прогноз

В целом, при функциональном запоре наблюдается благоприятный исход и прогноз. Однако при сохранении провоцирующих факторов, отсутствии лечения возможно развитие мегаколон, рецидивирующих анальных трещин, геморроя, энкопреза.

Список литературы

1.An Evidence-Based Approach to the Management of Chronic Constipation in North America American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. Am J Gastroenterol 100: S1-S4.

2.NASPGHAN Guideline for constipation in infants and children, 2010.

3.Petuely F. Bifidusflora bei Flaschenkindern durch bifidogene Substanzen (Bifidusfactor). Z. Kinderheilkd., 1957, Bd. 79, S. 174-177.

4.Petuely F. Der Bifidusfactor. Deutsche Med. Wochenschr., 1957, Bd. 82, S. 1957-1960.

5.Petuely F. Uber den Bifidusfactor Lactulose. Bifidobacteria Microflora, 1986, Bd. 5, S. 3-11.

6.Wursch P. Dietary fiber and unabsorbed carbohydrates. In: Sugars in Nutrition. Nestle Nutrition Workshop series, 1989, vol. 25, p. 153-168.

7.Cummings J.H., Pomare E.W., Branch W.J. et al. Short chain fatty acids in human large intestine, portal, hepatic and venous blood. Gut, 1987, vol. 28, p. 1221-1227.

8.Потапов А.С., Полякова С.И. Возможность применения лактулозы в терапии хронического запора у детей. Вопросы современной педиатрии. 2003; 2(2):65-70.

9.Цветкова Л.Н., Нечаева Л.В., Горячева О.А., Мухина Т.Ф., Щерба Е.Г. Эффективность лактулозы в коррекции запоров у детей. Педиатрическая фармакология. 2007;4(6):59-63.

10.Бельмер С.В. Лечение запоров у детей первых лет жизни препаратами лактулозы. Детский доктор, 2001, 3 1, с. 46-48.

11.Яцык Г.В., Беляева И.А. Лечение запоров у новорожденных и детей первого года жизни препаратами лактулозы. Вопросы современной педиатрии, 2002, т.1, № 4, с. 86-88.

12.Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В., Ефимов Б.Ф. и др. Пребиотические свойства адаптированной молочной смеси «Сэмпер Бифидус»: клиническая оценка у детей первого года жизни. Вопросы современной педиатрии, 2002, т.1, № 2, с. 75-79.

13.Mueller-Lissner SA, Wald A. Constipation in adults. BMJ Clin Evid. 2010 Jul 5;2010. pii: 0413.

14.Doffoel M, Berthel M, Bockel R, et al. Comparative study of lactitol and lactulose in the treatment of functional constipation in elderly subjects. Med Chir Dig 1990;19:257-259.

15.Hammer B, Ravelli GP. Chronic functional constipation lactitol maintenance dose, a multicentre comparative study with lactulose. Ther Schweiz1992;8:328-335.

16.Heitland W, Mauersberger H. Study of the laxative effect of lactitol as opposed to lactulose in an open, randomized comparative study. Schweiz Rundsch Med Prax1988;77:493-495.

17.Pitzalis G, Deganello F, Mariani P, Chiarini-Testa MB, Virgilii F, Gasparri R, Calvani L, Bonamico M. Lactitol in chronic idiopathic constipation in children. Pediatr Med Chir. 1995 May-Jun;17(3):223-6.

18.Rajala SA, Salminen SJ, Seppänen JH, Vapaatalo H. Treatment of chronic constipation

with lactitol sweetened yoghurt supplemented with guar gum and wheat bran in elderly hospital in-patients. Compr Gerontol A. 1988 Jun;2(2):83-6.

19.Перевалова ЮВ, Цапок ПИ. Вопр питания Влияние бифидобактерий и содержащих лактитол продуктов на процессы переокисления липидов и кишечную микрофлору. 2008;77(2):36-9.

20.FordAC, Talley NJ, Spiegel BM, Foxx-Orenstein AE, Schiller L, Quigley EM, Moayyedi P. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008 Nov 13;337.

21.Roberfroid M, Slavin J. Nondigestible oligosaccharides. Crit Rev Food Sci Nutr. 2000; 40 (6): 461-80.

22.Velazquez OC., et al. Butyrate and the colonocyte. In: Dietary Fiber in Health and Disease, Plenum Press, N.Y. 1977: 123-134.

23.Salminen S, Bouley C, Boutron-Ruault MC, et al. Functional food science and gastrointestinal physiology and function. Br J Nutr 80, Suppl. 1, 1998, 147-171.

24.Macfarlane G.T. et al. FEMS Microbiology Ecology 101, 1992, 81-88.

25.Spina L. et al. Butyric acid: pharmacological aspects and routes of administration. Digestive and Liver Disease 2007 Suppl. 1: 7–11.

26.Hamer H. M. et al. Review article: the role of butyrate on colonic function. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 104-119.

27.Scarpellini E., et al. Efficacy of butyrate in the treatment of diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Digestive and Liver Disease. 2007; Suppl. 1: 19-22.

28.Пасечников В.Д. Современные представления об этиологии, патофизиологии и лечении функционального запора. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 2. С. 24-30.

29.Johanson JF, Kralstein J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 1;25(5):599-608.

30.Schang JC, Devroede G, Pilote M. Effects of trimebutine on colonic function in patients with chronic idiopathic constipation: evidence for the need of a physiologic rather than clinical selection. Dis Colon Rectum.- 1993. 36.- N4: 330-336.

31.Roman FJ, Lanet S, Hamon J, et al. Pharmacological properties of trimebutine and N-monodesmethyltrimebutine. J Pharmacol Exp Ther.- 1999. 289.- N3: 1391-1397.

32.Delvaux M, Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results. J Int Med Res.- 1997. 25.- N5: 225-246.

33.Taniyama K, Sano I, Nakayama S, et al. Dual effect of trimebutine on contractility of the guinea pig ileum via the opioid receptors. Gastroenterology.- 1991. 101.- N6: 1579-1387.

34.Grandjouan S, Chaussade S, Couturier D, et al. A comparison of metoclopramide and trimebutine on small bowel motility in humans. Aliment Pharmacol Ther.- 1989. 3.- N4: 387-393.

35.Schang JC, Muller J, Rico E, Grenier JF. Accelerator effects of Debridat (trimebutine) on duodenal transit. Med Chir Dig.- 1982. 11.- N5: 371-374.

36.Walters JM, Crean P, McCarthy CF. Trimebutine, a new antispasmodic in the treatment of dyspepsia. Ir Med J.- 1980. 73.- N10: 380-381.

37.Kountouras J. Efficacy of trimebutine therapy in patients with gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome. Hepatogastroenterology.- 2002. 49.- N43: 193-197.

38.Dupont C. Effect du Trimebutine dans les colopathies fonctionnelles de l’enfant. Medicine Enfance.- 1982. 2: 6.

39.Evans BW, Clark WK, Moore DJ, Whorwell PJ. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome and chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev.- 2007.- Oct 17 (4): CD003960.

40.Gale JD. The use of novel promotility and prosecretory agents for the treatment of chronic idiopathic constipation and irritable bowel syndrome with constipation. AdvTher.- 2009. 26.- N5: 519-530.

41.Scarpignato C, Pelosini I. Management of irritable bowel syndrome: novel approaches to the pharmacology of gut motility. Can J Gastroenterol.- 1999. 13 Suppl.-A:50A-65A.

42.Wensel TM, Luthin DR. Linaclotide: A Novel Approach to the Treatment of Irritable Bowel Syndrome. Ann Pharmacother 2011 Dec;45(12):1535-43.

43.Lembo AJ, Kurtz CB, Macdougall JE, Lavins BJ, Currie MG, Fitch DA, Jeglinski BI, Johnston JM. Efficacy of linaclotide for patients with chronic constipation. Gastroenterology.- 2010. 138.- N3: 886-895.e1. Epub 2010 Jan 4.

44.Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ, van der Heijden GJ, Rubin G, Muris JW. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev.- 2011.- Aug 10;(8):CD003460.

Физио-, рефлексо- и бос-терапия в комплексном лечении нарушений дефекации у детей 165

ФИЗИО-, РЕФЛЕКСО- И БОС-ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ ДЕФЕКАЦИИ У ДЕТЕЙ

Л.Н.Цветкова, А.Б.Моисеев, В.В.Полунина, А.А.Ипатов, Т.Ф.Мухина, А.А.Миронов

Общие положения

Сегодня не вызывает сомнений, что лечебная тактика при нарушениях дефекации (НД) у детей должна учитывать ряд важнейших факторов (причины, вызывающие запор, патогенетические механизмы их формирования, функциональное состояние толстой кишки, включая его сфинктерный аппарат, психосоматические и социальные условия жизни ребенка, что позволяет дифференцированно подходить к выбору комплекса лечебно-восстановительных мероприятий при данной патологии с целью повышения их эффективности и достижения стойкой ремиссии) [1, 2, 3, 4, 5].

Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, лечение должно состоять из следующих этапов:

1.Образование детей и родителей: разъяснение патогенетических причин возникновения запора и методов лечения.

2.Очистка толстой кишки: устранение каловых завалов путем механического очищения и назначения слабительных.

3.Поддерживающая терапия состоит из диеты, выработки рефлекса на дефекацию, приема лекарственных средств, динамического наблюдения.

Приблизительно у 15% детей с запором отмечается улучшение на фоне обучения, снижающего чувство вины, внесения ясности в существующую проблему и формирования туалетных навыков.

Медикаментозное лечение запора необходимо назначать, учитывая механизм и причину его развития. Достаточно сложной проблемой при лечении запора у детей является выбор слабительных препаратов. Назначая слабительные, необходимо помнить о возможных побочных эффектах (неконтролируемая диарея, обезвоживание, формирование органической патологии толстой кишки) этих препаратов, что ограничивает их примене-

ние у детей. Также многие слабительные средства запрещены для использования в детском возрасте. Длительный прием слабительных препаратов вследствие потери калия в тонкой кишке ведет к дальнейшему ослаблению моторики, а также повышает риск развития меланоза стенки кишки [6, 7, 8]. В ряде случаев слабительные препараты назначают при алиментарном, неврогенном, эндокринном типах запора, при которых они совершенно не показаны [9, 10]. Также следует отметить, что назначение слабительных препаратов ребенку с «каловым завалом» или пороком развития толстой кишки может привести к губительным последствиям.

Учитывая вышеизложенное, все более широкое применение в терапии запора находят физические факторы. Главной особенностью действия физических факторов является то, что энергия, подведенная извне, поглощается организмом, увеличивает энергетические ресурсы, повышает собственные юные возможности, обеспечивающие гомеостаз [11, 12, 13].

Физические факторы способствуют сохранению и укреплению здоровья, а в рациональном сочетании с этиотропной, патогенетической терапией значительно повышают эффективность и качество медицинской помощи детям. Достоинствами физиотерапевтического воздействия на организм ребенка являются: универсальность, т.к. физические факторы обладают разнонаправленным действием на патологический процесс; физиологичность в связи с тем, что большинство физических факторов являются естественными раздражителями для детского организма и действие их реализуется по анатомо-физиологическим путям; эффективность, отсутствие токсичности, побочных эффектов и аллергизации организма, безболезненность, длительное последействие, хорошая совместимость с другими лечебными средствами, доступность и экономичность. Поэтому аппаратная физиотерапия повсеместно применяется в стационарных, амбулаторно-поликлинических, санаторных учреждениях и домашних условиях при минимальных финансовых затратах [14, 15].

Физиотерапия и лечебная физкультура

Основными задачами восстановительной коррекции НД с помощью методов физиотерапии являются нормализация пассажа кала, тонуса сфинктерного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, восстановление рефлекса на дефекацию и уменьшение астеновегетативных нарушений.

Из большого разнообразия методов аппаратной физиотерапии наиболее широко используются импульсные токи, обладающие рядом преимуществ: малой энергетической нагрузкой на детский организм, возможностью целенаправленного действия на различные органы и системы, способностью влиять на гладкую и поперечнополосатую мускулатуру [16, 17].

Физио-, рефлексо- и бос-терапия в комплексном лечении нарушений дефекации у детей 167

Впоследние годы получены данные об эффективности применения у детей с НД динамической электронейростимуляции. Нейроподобные им-

пульсные токи, обладают выраженным стимулирующим действием на моторику, кровообращение и трофику толстой кишки при ХЗ у детей [18].

Также, в настоящее время в комплексном лечении НД широко использу-

ется метод магнитоимпульсной стимуляции. Вследствие применения маг-

нитоимпульсной индукции в большинстве случаев отмечается обезболивающий эффект, устанавливается самостоятельный, ежедневный стул. Импульсное магнитное поле большой амплитуды активно улучшает микроциркуляцию и вызывает сокращение как поверхностных, так и глубокорасположенных мышечных волокон. Под влиянием магнитоимпульсной индукции происходит уменьшение расширения прямой кишки, нормализация толщины мышечного слоя, что положительно влияет на моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. Лекарственный магнитофорез с использованием импульсных магнитных полей высокой интенсивности более целенаправленно способствует проникновению в очаг поражения достаточного количества лекарственного вещества для получения оптимальной ответной реакции на физико-фармакологическое воздействие. При этом для магнитофореза используют лекарственные препараты, традиционно применяемые при лечении запоров [19].

Впоследние годы доказана эффективность криомассажа области живота. Механизм действия массажа передней брюшной стенки охлаждающим агентом, основан на локальном отведении тепла из организма с последующим рефлекторным ответом в виде расширения сосудов внутренних органов и мышц, что улучшает микроциркуляцию в зоне воздействия с последующим длительным повышением температуры тканей и изменением характера общей и местной реактивности организма. Криомассаж оказывает болеутоляющее, противовоспалительное, антиспастическое действие, улучшает крово- и лимфообращение [20].

Противопоказаниями к проведению физиотерапии служат обширные эрозивно-язвенные поражения толстой кишки, колит туберкулёзной этиологии или протекающий на фоне хронической дизентерии, кровоточащий геморрой, полипы прямой и сигмовидной кишки, подозрения на злокачественные новообразования кишечника.

Лечебная физкультура (ЛФК) – занимает важное место в комплексе лечебно-профилактических мероприятий. Она является одним из наиболее биологически обоснованных методов лечения, при котором требуется движение. Но при назначении ЛФК должен учитываться характер заболевания, в частности состояние тонуса кишечника. При преобладании спастических явлений особое внимание надо уделять выбору исходных по-

ложений, способствующих расслаблению передней брюшной стенки. При пониженном тонусе кишечника надо назначать упражнения для усиления брюшного пресса. При гипо- и атоническом запоре параллельно с ЛФК надо назначать массаж живота.

Рефлексотерапия

Рефлексотерапия – это общепризнанный метод лечения, основанный на воздействии на биологически активные зоны, соответствующие определенным участкам экстеро- и проприорецепторного аппарата, различными физическими факторами [21].

Иглорефлексотерапия (акупунктура) – метод лечебного воздействия на организм посредством иглоукалывания или прижигания (прогревания) биологически активных точек (БАТ). В основе иглорефлексотерапии (ИРТ) лежит эмпирическая система древневосточной медицины, в концепции которой здоровье человека обусловлено циркуляцией жизненной энергии в так называемых меридианах, объединяющих органы и системы организма и обеспечивающих его связь через жизненные точки с окружающей средой [22].

Врезультате того, что очаг патологии, формируемый экзо- и эндогенными факторами, может одновременно вызывать изменения и в органе, и

ввегетативной нервной системе, раздражение последней часто является ранним проявлением патологии органа. Безусловно, вегетативная нервная система является основным местом приложения механизма акупунктуры. Воздействуя на БАТ, можно мгновенно получить необходимую реакцию со стороны различных органов и систем [23].

Втечение более чем двух тысяч лет локализация БАТ и ход меридианов практически не менялись, а только дополнялись (Д.М.Табеева, 2001). В настоящее время известно более тысячи точек акупунктуры, в том числе классифицированных по признаку так называемого меридиана, внемеридианных, «новых» точек и точек, расположенных на ушной раковине.

БАТ обладают рядом уникальных функциональных и структурных свойств. БАТ имеют малую площадь, сниженное электрическое сопротивление, повышенный электрический потенциал; их температура на 0,2–0,5 0С выше, чем у окружающих зон; здесь повышено также потребление кис-

лорода, отмечается более высокий уровень биохемолюминесценции. В БАТ больше, чем в остальной коже, различных рецепторов, как свободных, так и не свободных. Как правило, в зоне БАТ находится нерв, подкожные вена или артерия с периваскулярными нервными сплетениями, широкие лимфатические сосуды, скопления тучных клеток. В эпидермисе, покрывающем БАТ, увеличено количество клеток Меркеля, обладающих нейроэндо-

Физио-, рефлексо- и бос-терапия в комплексном лечении нарушений дефекации у детей 169

кринной функцией и выделяющих эндорфины и энкефалины – эндогенные модуляторы болевой чувствительности и иммунных реакций. Вегетативная коррекция через БАТ уменьшает болевую чувствительность и нормализует гемодинамические реакции [24].

Существование точки акупунктуры на коже подтверждается многолетней практикой иглотерапии и прижигания, а также данными акупунктурной диагностики, отчетливой зависимостью эффективности лечения от точности локального воздействия с возникновением характерных ощущений при этом. Как показано в ряде клинических и экспериментальных работ основную роль в реализации эффектов рефлексотерапии играет нервная система. В процессе эволюции животного мира сформировался сегментарный принцип иннервации, когда определенные участки тела и соответствующие органы или отделы внутренних органов получают иннервацию от одних и тех же групп нервных клеток. Этот принцип представлен не только на спинальном сегментарном уровне, но и во всех других структурах мозга, вплоть до коры.

БАТ через ряд структур либо непосредственно (свободные нервные окончания в эпидермисе и дерме, паравазальные нервные сплетения), либо опосредованно (через клетки Меркеля, тучные клетки) включены в вегетативные рефлекторные дуги, что делает возможным целенаправленно управлять функциями организма в норме и патологии. Конкретным БАТ соответствуют определенные органы, их части, а также различные отделы вегетативной нервной системы [25, 26]. По принципу обратной связи, при воздействии на конкретные кожные сегменты тела человека, стимулируются или тормозятся функции конкретных вегетативных сплетений и органов, а сочетание точечного и сегментарного воздействия потенцирует друг друга и эффект лечения возрастает [27].

Согласно структурно-функциональной теории механизма действия иглотерапии, предложенной В.С. Гойденко (1990) выделяют несколько этапов механизма лечебного эффекта акупунктуры. Первое звено связано с повреждающим действием металла акупунктурной иглы на кожу и подкожную жировую клетчатку, результатом чего является образование в месте воздействия зоны повышенного метаболизма (активация протеолитических и лизосомальных ферментов, клеточных реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента и поврежденных тканей) [28].

Второе звено механизма лечебного воздействия акупунктуры связано с рефлекторным аппаратом нервной системы. Локальные рефлекторные ответы обеспечиваются поступлением информации от места воздействия по афферентным волокнам в спинной мозг к вставочным сегментарным нейронам, а затем к эфферентным нейронам того же или близлежащего сегмента.