44. Диуретические средства. Общая характеристика, классификация, примеры препаратов.

Общая характеристика.

Диуретики вызывают потерю воды и натрия (салуретики), снижая перегрузку по объему и удержание натрия (т.е., оказывая противоотечное действие). При внутривенном введении диуретики создают венорасширяющий эффект, оказывая благотворное гемодинамическое действие при застойной сердечной недостаточности. При постоянном применении в больших дозах диуретики могут вызывать побочные эффекты. Кошки склонны к дегидратации, вялости, отсутствию аппетита, поэтому для них требуются более низкие дозы. Несмотря на то что диуретики также вызывают потерю К + , Mg ++ и Са ++ , для собак это редко имеет клиническую значимость. Тем не менее, следует наблюдать за электролитическим уровнем и функционированием почек.

Реакцию на диуретики можно определить по следующим показателям.

• Изменение веса тела (в особенности если его регулярно регистрировать в период до начала развития сердечной недостаточности).

• Гидратационный статус (исходя из результатов клинического обследования и биохимических данных).

• Дыхание (например, частота дыхания в состоянии покоя дома).

• Переносимость физической нагрузки.

Классификация.

Мочегонные средства в основном представлены следующими группами:

а) диуретики «петлевые» и действующие на кортикальный сегмент петли Генле;

б) диуретики калийсберегающие;

в) осмодиуретики.

Примеры препаратов.

ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ

Диуретики, воздействующие на петлю нефрона, остаются основным средством лечения застойной сердечной недостаточности; фуросемид — сильнодействующий диуретик, наиболее широко применяется для лечения собак и кошек. Перечень других петлевых диуретиков включает буметанид и этакриновую кислоту.

Механизм действия

• Ингибирует котранспортер Na+/K+/Cl в восходящей петле Генле. Это приводит к тому, что все ионы хлорида, натрия, калия и водорода остаются в просвете сосудов и выводятся с мочой.

Фармакокинетика

Фуросемид

• Действие фуросемида проявляется немедленно и длится 4—6 часов. В высоких дозах эффективно стимулирует диурез даже при низкой скорости клубочковой фильтрации. Снижает нагрузку и может вызывать расширение вен. Максимальный диурез наблюдают в период между первым и вторым часом после орального приема препарата ц спустя 10—20 минут после внутривенного введения.

Буметанид

• При применении буметанида диурез наступает, вероятно, быстрее, чем при использовании фуросемида, однако длительность действия его меньше. В некоторых случаях буметанид, по-видимому, более эффективен, чем фуросемид.

Показания к применению

• Применяется для лечения умеренных до тяжелых случаев лево- и (или)правосторонней застойной сердечной недостаточности, как острой, так и хронической.

• Сообщается об эффективном использовании буметанида при лечении людей с отеком, не снимающимся фуросемидом.

Препараты и формы выпуска

Фуросемид

• Лазикс: таблетки по 12,5, 20 и 40 мг и инъекция лазикса; инъекция 40 мг/мл.

Буметанид

• Буринекс: таблетки по 1 мг и 5 мг; в жидком виде 1 мг/5мл; инъекция 500 мкг/мл.

Дозы и способ применения

Фуросемид

• Рекомендуемая доза для собак — 1-2 мг/кг, два раза в день, при тяжелых симптомах — до 4 мг/кг, два раза в день.

• При острой застойной сердечной недостаточности фуросемид можно давать в дозе 4 мг/кг внутривенно ежечасно до появления диуреза.

• Для кошек доза не должна превышать 2 мг/кг два раза в день.

• В случае, если ночное мочеиспускание создает значительные затруднения, можно давать вторую суточную дозу через 6 часов после первой.

• После прекращения развития застойных явлений дозу можно сократить до наименьшей эффективной дозы (следует проводить контрольные наблюдения за ответной реакцией).

Буметанид

• Собакам: 0,03—0,06 мг/кг, один раз в день/два раза в день.

Меры предосторожности

Препараты могут взаимодействовать.

• Нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) могут ослабить реакцию почек на петлевые диуретики.

• Фуросемид может ингибировать выделение салицилатов, что предрасполагает к салицилатному отравлению.

• Глюкокортикоиды и адренокортикотропный гормон (АКТГ) могут предрасполагать к гипокалиемии.

• Взаимодействие с дигоксином отсутствует, однако гипокалиемия может обострять аритмогенные эффекты дигоксина.

ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ

Тиазиды включают хлортиазид и гидрохлортиазид. В целом данные препараты надежные диуретики; вероятность возникновения осложнений, связанных с токсичностью, у животных, не страдающих азотемией, при их применении невелика.

Механизм действия

• Ингибируют реабсорбцию натрия и хлорида в дистальных извитых мочевых канальцах.

• Тиазиды могут повышать активное выделение калия в дистальных мочевых канальцах.

Фармакокинетика

• Вызывают диурез спустя 1—2 часов и действие длится 6—12 часов.

• По сравнению с петлевыми диуретиками могут иметь: более длительное действие; иной участок воздействия; относительно невысокий «терапевтический потолок» (т.е., максимальная ответная реакция достигается при невысокой дозе); пониженный эффект при наличии почечной недостаточности или низкой скорости клубочковой фильтрации; снижают также почечный кровоток.

Показания к применению

• Такие же, как для петлевых диуретиков, однако применяются, когда нет необходимости быстро вызвать диурез.

• Могут применяться в сочетании с петлевыми диуретиками ввиду того, что воздействуют на различные участки, что создает дополнительный эффект.

Препараты и формы выпуска

Хлортиазид

• Салурик: таблетки по 500 мг.

Гидрохлортиазид

• Гипотиазид: инъекция в дозе 50 мг/мл; таблетки по 25 мг.

Дозы и способ применения

Хлортиазид

• Собакам и кошкам: 20-40 мг/кг, два раза в день.

Гидрохлортиазид

• Собакам: 2—4 мг/кг, два раза в день.

• Кошкам: 1-2 мг/кг, два раза в день.

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

Это диуретики слабого действия, обладающие калийсберегающим эффектом, почти всегда применяются в сочетании с диуретиком другого класса. Из этого класса наиболее часто применяют спиронолактон, амилорид и триамтерен.

Механизм действия

• Амилорид и триамтерен ингибируют натриевые каналы, связанные с реабсорбцией в дистальных мочевых канальцах, таким образом опосредованно сберегая калий и магний.

• Спиронолактон — конкурентный антагонист альдостерона, ингибирует натриево-калиевый взаимообмен в дистальных мочевых канальцах на участке действия альдостерона, вызывая таким образом умеренный диурез с калийсберегающим эффектом.

• Диуретик слабого действия, вызывает удаление натрия, не приводя при этом к потере калия и магния.

Показания к применению

• Данные препараты обладают слишком слабым действием для того, чтобы применять их отдельно для лечения застойной сердечной недостаточности.

• Обычно применяются в сочетании с петлевым диуретиком или тиазидом, позволяя, таким образом, создать концепцию «последовательной блокады нефрона».

Препараты и формы выпуска

Спиронолактон

• Альдактон, верошпирон: в таблетках по 25, 50 и 100 мг.

Амилорид

• Непатентованный: в таблетках по 5 мг. В сочетаниях

• Коамилозид: амилорид 5 мг и гидрохлортиазид 50 мг, в таблетках (напр., модуретик).

Дозы и способ применения

Спиронолактон

• Кошкам и собакам: 1—2 мг/кг, 2 раза в день.

Триамтерен

• Собакам: 1—2 мг/кг, 2 раза в день.

Коамилозид

• Собакам: 1—3 мг/кг, 1 или 2 раза вдень.

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ

МАННИТ (маннитол), 15 % раствор д/инъекций

Фармакологическое действие - Осмотический диуретик. За счет повышения осмотического давления плазмы и фильтрации без последующей реабсорбции приводит к удержанию воды в канальцах и увеличению объема мочи. Повышая осмолярность плазмы крови, вызывает перемещение жидкости из тканей (в частности глазного яблока, головного мозга) в сосудистое русло. Не влияет на клубочковую фильтрацию. Диурез сопровождается умеренным увеличением натрийуреза без существенного влияния на выведение ионов калия.

Показания: отек мозга, глаукома, внутричерепная гипертензия, олигоурия при ОПН, нефро-гепатопатии с сохраненной фильтрационной способностью почек,

Дозы (в/в): Собаки, кошки: 1. Повышенное интракраниальное давление - 0,25-2 г/кг в/в. Вводить в течении 20-30 минут. 2. Острая глаукома - 1-2 г/кг в/в в течение 30 минут. 3. Олигурическая почечная недостаточность - 0,25-0,5 г/кг в/в в течение 5-10 минут.