48. Амилоидоз. Этиология. Классификация. Современные концепции патогенеза и морфогенеза. Клиническая картина. Лабораторные методы исследования. Исходы, прогноз, лечение, диспансеризация мсэ.

Амилоидоз – группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах белкового-полисахарида амилоида. Системное заболевание, в основе которого лежат сложные обменные изменения, приводящие к образованию и выпадению в тканях особой субстанции, вызывающей в конечном итоге нарушение функций органов.

Этиология. Первичный амилоидоз (спорадические случаи амилоидоза в отсутствие "причинной" болезни), из которого выделен амилоидоз при миеломной болезни и болезни Вальденстрема, а также наследственный (семейный), старческий и локальный (опухолевидный) амилоидоз. Вторичный это состояние с наличием хронического воспаления (туберкулез, сифилис), хронических нагноений (остеомиелит, легочные нагноения).

Классификация. Классификация амилоидоза почек:

а) по этиологии:

1) первичный (идиопатический) – причины достоверно неизвестны

2) вторичный – при туберкулезе легких, хронических нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), остеомиелит, ревматоидный артрит, язвенный колит, опухоли, подострый инфекционный эндокардит, лимфогранулематоз и т.д.

3) наследственный (периодическая болезнь, португальский вариант амилоидоза и др.)

4) старческий – при этом отложения амилоида происходит чаще в головном мозге, аорте, миокарде, поджелудочной железе. Патогенез и морфогенез. К факторам, способствующим развитию амилоидоза, относят диспротеинемию, прежде всего гиперглобулинемию, отражающую извращенную белково-синтетическую функцию ретикулоэндотелиальной системы, и иммунологические изменения, касающиеся в первую очередь клеточной системы иммунитета (угнетение Т-системы, изменения фагоцитоза и т. д.). По-видимому, многие нарушения, в частности изменения клеточных реакций, обусловлены генетическими особенностями, так как обнаруживаются уже на ранних стадиях болезни, остаются стабильными при ее дальнейшем прогрессировании и являются стандартными при всех вариантах амилоидоза.

Клиника.

а) латентная – протекает практически бессимптомно (может выявляться гепатоспленомегалия); в БАК – устойчивая диспротеинемия (повышение α₂- и γ-глобулинов); в ОАК – существенное и стойкое повышение СОЭ без признаков обострения основного заболевания; в ОАМ – преходящая, нестойкая, незначительная протеинурия, иногда микрогематурия, лейкоцитурия; функция почек не страдает

б) протеинурическая – в ОАМ характерна протеинурия с колебаниями от 0,1 до 3,0 г/сут, также могут быть микрогематурия, цилиндрурия; ОАК – умеренная анемия, значительное повышение СОЭ; БАК - гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; гипонатриемия и гипокалиемия; гиперфибриногенемия; повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина.

в) нефротическая – проявляется нефротическим синдромом. Развивается нефротический синдром с высокой неселективной протечнурией, гипопротеинемией (гипоальбуминемия), гиперхолестеринемией и массивными отеками.

г) азотемическая – проявляется клиникой ХПН. Появляется азотемия (креатинин сыворотки более 0,18 мМ/л), быстро переходящая в уремию. По данным УЗИ, ночки увеличены, что не характерно для больных гломерулонефритом.

Диагностика. Биопсия позволяет выявить амилоид у 70% больных, а биопсия почки - практически в 100% случаев. 1. Данные анамнеза: стойко и значительно повышенная СОЭ; гепатоспленомегалия; синдром мальабсорбции; протеинурия.

2. Биопсия – необходима для верификации диагноза.

3. Лабораторная диагностика – ее данные зависят от стадии процесса (см. клинические проявления)

4. Различные инструментальные исследования: Эхо-КГ, ЭКГ, УЗИ, рентгенография и др. в зависимости от пораженных органов.

Исход.  зависит от осложнений (интеркуррентные инфекции, кровоизлияния, тромбозы и т.д.); продолжительность жизни – 1-3 года; причины смерти – СН (после ее возникновения продолжительность жизни около 4 мес), ХПН (после ее возникновения продолжительность жизни – менее 1 года); при вторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при первичном; у пожилых больных прогноз всегда тяжелее.

Прогноз.

Лечение. 1. Щадящий режим, избегание физического и эмоционального переутомления.

2. Диета: белок 60-70 г/сут, исключить казеин-содержащие продукты (молоко, сыр), говядину, телятину, рекомендуется баранина, крупы. Больным показан длительный (8-10 мес) прием сырой печени (100-120 г/сут).

3. Колхицин (1-2 мг/сут, в зависимости от переносимости) – ингибирует синтез предшественников амилоида;

4. Унитиол 5% р-р от 3-5 до 10 мл/сут в/м 30-40 дней 2-3 раза в год – тормозит агреггацию амилоидных фибрилл

5. Аминохинолиновые производные (хлорохин по 0,25-0,5 г/сут длительно) – уменьшают образование амилоида через влияние на отдельные звенья амилоидообразования

6. Диметилсульфоксид 1-5% по 30-100 мл/сут перорально.

Глюкокортикостероиды: в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела в сутки в течение 1-1,5 мес.с последующим медленным снижением этой дозы показаны при хроническом нефрите нефротического типа, остром нефрите с нефротическим синдромом, или нефротическом синдроме и острой почечной недостаточности.

4-х компонентная схема: цитостатик – циклофосфамид или азатиоприн 2-3 мг/кг в сутки; антикоагулянт – гепарин; антиагрегант – курантил 400-600 мг/сут; преднизолон 20-40 мг/сут. Эти варианты назначаются при обострении нефрита с формированием нефротического синдрома

Диспансеризация. 2-4 раза в год, Терапевт - 2 раза в год, другие специалисты - по показаниям.

МСЭ.

Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:

ХБП 3Б стадии, СКФ 44 - 30 мл/мин/1,73 м2

Нефротический/нефритический синдромы при неэффективности лечения с умеренно выраженными нарушениями функций организма.

Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:

ХБП 4 стадии, СКФ 29 - 15 мл/мин/1,73 м2, подготовка к диализу.

ХБП 5 стадии (СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2) при отсутствии осложнений диализа.

Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:

ХБП 5 стадии, СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2, при наличии осложнений со значительно выраженными нарушениями функций организма.

49. Хронический пиелонефрит. Этиология и патогенез. Роль очаговой инфекции. Методы исследования. Клиника. Патогенез основных симптомов. Лабораторные исследования. Исходы, лечение, прогноз, профилактика. МСЭ.

Хронический пиелонефрит– длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки.

Этиология. Неосложненный пиелонефрит в 75-95% вызывается E.coli, в 5-10% - Staphylococcus saprophyticus. первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП); вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии;

Патогенез. 1) наличие инфекции; • 2) нарушение уродинамики, повышение внутрилоханочного давления; • 3) исходное поражение или повреждение почек или мочевых путей. Такое сочетание обязательно, ибо даже внутривенное введение микробов или внесение их в мочевой пузырь - пиелонефрита не вызовет.

Клиника. В активную фазу хронического пиелонефрита больной жалуется на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, хотя и может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном расспросе пациент может привести массу неспецифических жалоб: на эпизоды познабливания и субфебрилитета; дискомфорт в поясничной области; утомляемость; общую слабость; снижение работоспособности. Активная фаза в результате лечения или без него переходит в латентную фазу хронического пиелонефрита, которая может продолжаться длительное время (иногда несколько месяцев), сменяясь ремиссией или активной фазой. Для фазы ремиссии характерно отсутствие каких-либо клинических признаков заболевания и изменений в моче.

Диагностика.

I. Фаза активного воспалительного процесса:

а) лейкоцитурия - 25 000 и более в 1 мл мочи;

б) бактериурия - 100 000 и более в 1 мл мочи;

в) активные лейкоциты (30 % и более) в моче у всех больных;

г) клетки Штернгеймера - Мальбина в моче у 25 - 50 % больных;

д) титр антибактериальных антител в реакции пассивной гемагглютинации (ПГА) повышен у 60 - 70 % больных;

е) СОЭ - выше 12 мм/час у 50 - 70 % больных;

ж) повышение в крови количества средних молекул в 2 - 3 раза.

II. Фаза латентного воспалительного процесса:

а) лейкоцитурия - до 25 00 в 1 мл мочи;

б) бактериурия отсутствует либо не превышает 10 000 в 1 мл мочи;

в) активные лейкоциты мочи (15 - 30%) у 50 - 70% больных;

г) клетки Штернгеймера - Мальбина отсутствуют (исключение составляютбольные со сниженной концентрационной способностью почек);

д) титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный (исключение составляют больные, у которых

обострение заболевания было менее 1,5 мес назад);

е) СОЭ - не выше 12 мм/час;

ж) повышение в крови средних молекул в 1,5 - 2 раза.

III. Фаза ремиссии, или клинического выздоровления:

а) лейкоцитурия отсутствует;

б) бактериурия отсутствует;

в) активные лейкоциты отсутствуют;

г) клетки Штернгеймера - Мальбина отсутствуют;

д) титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный;

е) СОЭ - менее 12 мм/ч;

ж) уровень средних молекул в пределах нормы. Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). УЗИ позволяет диагностировать: отёк паренхимы при обострении; уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 10⁴ ×КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии. На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят уменьшение размеров одной из почек, заметное повышение плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки.

Исход.

Лечение. При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник). Лечение антибактериальными препаратами, ципро, лево при хроническом пиелонефрите предпочтительно проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. При известной флоре не для стартовой терапии: • Ко-амоксиклав 0.25-0.125 3 раза в день 14 дней. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ.

Прогноз. Так, при первичном хроническом двустороннем пиелонефрите ХПН развивается в среднем через 5–8 лет, достигая терминальной стадии через 10–15 лет. При вторичном процессе прогноз в значительной степени определяется урологическим заболеванием, лежащим в основе пиелонефрита. В среднем терминальная стадия ХПН у этих больных при адекватном лечении развивается через 10–20 лет. При ретроспективном анализе получены данные о том, что в течение 10 лет хронический пиелонефрит приводит к терминальной стадии ХПН у 47,8% пациентов.

Профилактика. Общая профилактика данного заболевания: исключение переохлаждений; лечение очаговых инфекционных процессов; коррекция нарушений углеводного обмена; удаление инфицированных конкрементов, дренажей, инородных тел; восстановление нарушений пассажа мочи.

МСЭ.

Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется: ХБП 3Б стадии, СКФ 44 - 30 мл/мин/1,73 м². Нефротический/нефритический синдромы при неэффективности лечения с умеренно выраженными нарушениями функций организма.

Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется: ХБП 4 стадии, СКФ 29 - 15 мл/мин/1,73 м², подготовка к диализу. ХБП 5 стадии (СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м²) при отсутствии осложнений диализа.

Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется: ХБП 5 стадии, СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м², при наличии осложнений со значительно выраженными нарушениями функций организма.

50. Нефротический синдром. Современные концепции патогенеза в свете ультроструктуры нефрона. Патогенез основных клинических проявлений болезни. Клиническая картина. Лабораторная диагностика. Возможности современной терапии. Прогноз профилактика.

Нефротический синдром – клинический синдром, характеризующийся тяжелой протеинурией >3,5г/1,73м2 /сут, гипоальбуминемией, гиперлипидемией и отеками.

Патогенез в ультроструктуре нефрона. Судя по перечню заболеваний, стоящих за НС, можно говорить о различных механизмах повреждения капиллярной стенки. Иммунные механизмы, в частности, активация системы комплемента, взаимодействие антигена с антителом, образование иммунных комплексов, осаждение их на базальной мембране обусловливают ряд клеточных реакций иммунного воспаления (клеточная инфильтрация тканей, фагоцитоз, выход лизосомальных ферментов и других продуктов дегрануляции лейкоцитов). В результате этих механизмов происходит повреждение мембраны клубочка, что обусловливает массивную протеинурию с развитием нефротического синдрома.

Патогенез основных клин проявлений. Клубочковая протеинурия – наиболее частая форма протеинурии, связанна с нарушением проницаемости клубочкового фильтра. Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и 6 высокомолекулярных белков. При снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках, развивается канальцевая протеинурия. Протеинурия переполнения развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции.

Повреждение капиллярной стенки сопровождается протеинурией.

Развивающаяся вслед за массивной протеинурией гипопротеинемия также является обязательным признаком нефротического синдрома.

Основной причиной гипоальбуминемии является повышенная фильтрация альбумина через поврежденную стенку капилляров клубочка и неполная его реабсорбция в канальцах.

Патогенез нефротических отеков сложен и складывается из ряда патофизиологических механизмов, приводящих к задержке натрия и воды и их накоплению в интерстиции.

Гиперлипидемия, гиперхолестеринемия возникают компенсаторно в ответ на снижение содержания альбуминов в сыворотке крови.

Клиника. Ведущий клинический признак НС – отеки – от умеренных до достигающих степени анасарки с водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард), что обычно и определяет основные жалобы больных. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании пальцем. Общая слабость, боли в поясничной области, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, отеки, малое количество выделяемой за сутки мочи, жажда, сухость во рту. Отек конъюнктивы и сетчатки часто сопровождается слезотечением и ухудшением зрения, а отек наружных половых органов приводит к затруднению и болезненности мочеиспускания. Большая потеря белка с мочой приводит к выраженной атрофии мышц, особенно заметной после схождения отеков.

Диагностика. Критерии нефротического синдрома 1. массивная протеинурия – более 3,5 г/сутки; 2. гипоальбуминемия (менее 30 г/л); 3. гипопротеинемия; 4. отеки; 5. гиперлипедемия. Общий анализ крови: гипохромная анемия, увеличение СОЭ.

Лечение. Диета при нормальной функции почек «бессолевая» (потребление хлорида натрия до 3 г/сут, а при выраженных отеках до 1-2 г/сут). В целом объем жидкости за сутки не должен превышать объем выделенной мочи более чем на 200 мл. Диета при нормальной функции почек должна содержать физиологическое количество животного белка (1 г на 1 кг массы тела). Иногда достаточно ограничить потребление поваренной соли, исключить продукты, богатые солью, или назначить отвары мочегонных трав. При неэффективности этих мер следует назначить диуретики. При массивных рефрактерных отеках может быть применены бессолевой альбумин, который вводят в/в в дозе 100 мл 20% раствора или реополиглюкин 200-400 мл в сочетании с фуросемидом. Снижение протеинурии является основной целью патогенетической терапии, к которой относятся в первую очередь глюкокортикостероиды, цитостатики и циклоспорин А. Лечение липидных нарушений включает диетическое питание, а также применение статинов.

Прогноз. Решение вопроса выбора терапии и прогноза НС во многом определяется наличием или отсутствием повреждения БМК.

Профилактика. Профилактика рецидивов НС – поддерживающее лечение основного заболевания, диспансерное наблюдение, лечение очагов хронической инфекции, предупреждение охлаждения и лечение интеркурентных инфекций.