39. Слипчивый (костриктивный) перикардит. Этиология, патогенез. Диагностические критерии. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Прогноз, профилактика, мсэ.

Перикардит — это фибринозное, серозное, гнойное или геморрагическое воспаление висцерального и париетального листков перикарда, обусловленное инфекционными или неинфекционными причинами и выступающее чаще как симптом основного патологического процесса, реже – как самостоятельное заболевание.

Сдавливающий перикардит – редкое, но тяжелое инвалидизирующее последствие хронического воспаления в перикарде, приводящее к нарушению заполнения желудочков сердца и нарушению их функционирования.

Этиология. Наиболее частые причины заболевания – туберкулез, раздражение средостения и операция на сердце.

Патогенез. -инвазия инфекционных возбудителей в полость перикарда лимфогенным и гематогенным путем;

- развитие воспалительных изменений, обусловленных прямым цитотоксическим воздействием (вируса или иного инфекционного агента), иммуноопосредованным повреждением (в том числе гиперергическим и аутоиммунным) или их сочетанием;

- контактное воспаление и прорастание опухолевой ткани из соседних органов;

- асептическая воспалительная реакция на действие токсических веществ.

Классификация.

По этиологическому принципу выделяют:

-инфекционные (вирусные, бактериальные, туберкулезные);

-аллергические;

-аутоиммунные;

-асептические.

По клинико-морфологическому принципу выделяют:

-сухие (фибринозные);

-экссудативные (выпотные);

-констриктивно-экссудативные (констриктивно-выпотные);

-констриктивные;

-адгезивные (слипчивые, спаечные, неконстриктивные).

По течению выделяют:

-острые (менее 1 недели);

-подострые (от 1 недели до 3 месяцев);

-хронические (более 3 месяцев).

Диагностические критерии. Больные жалуются на утомляемость, отеки, одышку, переполнение живота, иногда имеется энтеропатия с потерей белка. При декомпенсации появляется венозный застой, гепатомегалия, гидроторакс и асцит. Тяжелый хронический застой в центральных венах в сочетании с низким сердечным выбросом. Набухание вен шеи, артериальная гипотония с низким пульсовым давлением, увеличение живота, отеки, потеря мышечной массы. ЭКГ: может быть нормальной или с низким вольтажем QRS, генерализованными инверсиями/уплощениями зубца Т, мерцательной аритмией, атриовентрикулярной блокадой, нарушениями внутрижелудочкового проведения, редко признаками псевдоинфаркта. Рентгенография грудной клетки: Кальцификация перикарда, плевральный выпот. Эхокардиография: уплотнение и кальцификация перикарда, а также непрямые признаки сдавления: Увеличение предсердий при нормальных левых желудочках и их систолической функции. Раннее патологической движение перегородки наружу и внутрь (феномен ―падение и плато). Уплощение волн на задней стенке левого желудочка. Ненарастание диаметра левого желудочка после ранней фазы быстрого наполнения. Нижняя полая вена и печеночные вены расширены с ограниченными дыхательными флуктуациями.

Лечение. Единственный способ лечения – перикардиоэктомия.

Показания к хир лечению. Показания основываются на симптомах, находках при ЭхоКГ, КТ/ЯМРТ и катетеризации сердца.

Прогноз. Смертность и заболеваемость при перикардиоэктомии зависит преимущественно от нераспознанного наличия атрофии или фиброза миокарда; исключение таких больных позволяет уменьшить ее до 5%. При раннем хирургическом лечении отдаленная выживаемость не отличается от популяции в целом, в противном случае даже удаление всего перикарда может не привести к полному восстановлению.

Профилактика.Первичной профилактикой перикардита является предупреждение внутриутробных инфекций, плановое обследование беременных, профилактика внутрибольничных инфекций и инфекций в организованных коллективах, вакцинация против туберкулеза, неспецифическая и специфическая сезонная профилактика гриппа и ОРВИ, гемофильной инфекции. Показаны закаливание, иммунореабилитация часто болеющих детей и детей групп риска тяжелого течения вирусных инфекций, санация очагов инфекции, профилактика ревматизма и других тонзиллогенных заболеваний сердца. Вторичная профилактика рецидивирующего и констриктивного перикардита заключается в адекватном диспансерном наблюдении и реабилитации реконвалесцентов перикардита, особенно тех из них, кто имеет факторы риска хронизации процесса, детей с латентными и субклиническими формами очаговой инфекции.

МСЭ. Больным хроническим перикардитом противопоказан тяжелый и средней тяжести физический труд в неблагоприятных производственных условиях (перепады температуры, влажности, давления), воздействие ионизирующего излучения, работа с выраженным нервно-психическим напряжением, предписанным темпом, вынужденным положением тела, командировками. В значительной степени противопоказания определяются основным заболеванием, приведшим к развитию перикардита.

III группа инвалидности определяется больным с последствиями острого перикардита в виде умеренных нарушений гемодинамической функции сердца; хроническим перикардитом с СН IIA ст. по правожелудочковому типу.

II группа инвалидности определяется больным хроническим перикардитом с СН IIБ ст., а также перенесшим радикальную операцию по поводу констриктивного перикардита с выраженными нарушениями гемодинамики, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности IIст. В отдельных случаях больные могут выполнять труд в специально созданных условиях, на дому с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности определяется больным хроническим констриктивным перикардитом с СН III ст., неэффективностью консервативного лечения, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению III ст.