41. Нейроциркуляторная дистония. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз. Профилактика мсэ.
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – это хроническое заболевание, проявляющееся многочисленными сердечнососудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок.
Этиология. В развитии НЦД, как правило, играют роль несколько этиологических факторов одновременно, в большинстве случаев выделить ведущий и второстепенный факторы не удается. Провоцируют стрессы, хим и физ факторы, алк и табачная интоксик, гиподинамия, умств и физ утомление.
Патогенез. • нарушение корково-гипоталамических и гипоталамо-висцеральных взаимоотношений;
• чрезмерная симпатоадреналовая стимуляция с клиническими эффектами гиперкатехоламинемии;
• повышенная реактивность периферических вегетативных образований, ответственных за функции внутренних органов;
• трофические, обменные и регуляторные нарушения функций внутренних органов, обусловленные их чрезмерной стимуляцией или изменением нейроэндокринной регуляции.
Классификация.
• кардиальный (включает кардиалгический и аритмический варианты);
• гипертензивный;
• гипотензивный;
• смешанный
1.По этиологии: психогенная (невротическая); инфекционнотоксическая; дисгормональная; физическое перенапряжение; смешанная; эссенциальная (конституционально-наследственная); физические и профессиональные факторы.
2.По типу: гипотензивный; гипертензивный; нормотензивный; смешанный.
3.По клинич синдромам: Кардиальный:кардиалгия;нарушения ритма сердца;миокардиодистрофия:с
нарушением ритма;без нарушения ритма.Вазомоторный:церебральный: мигрень, обморок (коллапс,
синкопе), вестибулярные кризы, сосудистые головные боли и др.;периферический: синдром Рейно,
акропарестезии, трофоангионевроз и др.Астеноневротический;Синдром нарушения
терморегуляции;Нейроаллергический;Респираторных расстройств.
4.По кризам:вагоинсулярные;симпатоадреналовые;смешанные.
5.По периодам:обострение;ремиссия.
6.По степени тяжести:легкая;средней тяжести;тяжелая;
Диагностические критерии.
Кардиалгический синдром характеризуется болями в области сердца жгучего характера, от мгновенных до
продолжающихся часами и сутками, локализующимися в прекардиальной и верхушечной области, реже парастернально или за грудиной. Важно отметить, что боли возникают не вовремя, а после физической нагрузки, купируются валидолом или корвалолом. Прием нитроглицерина не ликвидирует боль или «помогает» больному через 30 и более минут.
Респираторный синдром (дыхательные расстройства) является одним из наиболее ярких и обязательных. Характеризуется учащенным поверхностным дыханием, особенно при физических и психоэмоциональных нагрузках. В стертой форме дыхательные нарушения проявляются чувством «комка» или давления в горле, а также плохой переносимостью душных помещений. Как правило, больные с НЦД, в первую очередь, жалуются на нехватку воздуха на вдохе («неудовлетворенность вдохом»).
Аритмический синдром. Наиболее характерна тахикардия. Частота пульса колеблется от 80-90 до 130-140 ударов в минуту. Сердцебиение провоцируется волнением, физическими усилиями, приемом пищи. Тахикардия прослеживается в течение длительного времени, плохо поддается терапии. Экстрасистолия, по данным литературы, встречается у 3-30% больных, чаще суправентрикулярная, реже - желудочковая. Возможно развитие пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. Проявления аритмического синдрома, как правило, имеют яркую эмоциональную составляющую, сопровождаются чувством страха и тревоги за жизнь («кардиофобия»).
Астенический синдром. Отмечается у многих больных в виде чувства физической слабости, постоянной усталости, интеллектуальной утомляемости.
Вегетативно-сосудистые кризы (пароксизмы) провоцируются самыми разнообразными факторами, включая
психотравмирующие ситуации, интеркуррентные заболевания, метеорологические факторы («метеочувствительность») либо развиваются спонтанно.
1)легкое течение НЦД: умеренно выраженный болевой синдром, возникающий только при стрессах; отсутствие вегетативных кризов; неадекватная тахикардия по причине стрессов и физических нагрузок; слабовыраженные респираторные нарушения или их отсутствие; незначительные изменения ЭКГ; по данным велоэргометрии физическая работоспособность снижается незначительно; трудоспособность сохранена; лекарственная терапия не применяется.
2)среднетяжелое течение: множественные симптомы; стойкая кардиалгия; возможны вегетососудистые пароксизмы; спонтанно возникающая тахикардия (100..120 ударов/мин); по данным велоэргометрии физическая работоспособность снижается более, чем на 50%; трудоспособность снижена или временно утрачена; применяется лекарственная терапия.
3)тяжелое течение: стойкие и множественные клинические симптомы; выраженная тахикардия; выраженные расстройства дыхания; стойкая кардиалгия; частые вегетативные кризы; кардиофобия; возможна депрессия; трудоспособность резко снижена, либо утрачена полностью; пациенты нуждаются в стационарном лечении.
Лечение. Следует начинать с формирования правильного образа жизни, нормализации режима труда и отдыха. Пациентам необходимы сбалансированное питание, нормальный сон, исключение употребления алкоголя и курения. Для медикаментозного лечения используют раствор ментола в ментиловом эфире кислоты изовалериановой (валидол), комбинированные препараты, в состав которых входят фенобарбитал, ментол, настойка корня валерианы, ландыша, боярышника, пустырника, красавки. Транквилизаторы, антидепрессанты, применение блокаторов бета-адренорецепторов, назначение которых входит в перечень обязательных медицинских услуг у больных с симпатоадреналовыми кризами и тахикардией. Наиболее часто применяют пропранолол 40–120 мг/сутки, дозу подбирают индивидуально, в зависимости от уровня АД,
Прогноз. при НЦД благоприятный, поскольку не развиваются жизнеопасные осложнения. Тем не менее, у больных с выраженными симптомами качество жизни снижается, что требует постоянного врачебного наблюдения. Профилактика. Развитию НЦД препятствует здоровый образ жизни с достаточными физическими нагрузками, правильное воспитание в семье, борьба с очаговой инфекцией; у женщин – регулирование гормональных нарушений в период климакса. Необходимо избегать чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок (стрессов), а также ограничить прием алкоголя и курение. МСЭ. III группа: умеренно или легко выраженные вегетативные нарушения при умеренном ограничении жизнедеятельности в связи со снижением квалификации, уменьшением объема производственной деятельности из-за наличия противопоказанных факторов в процессе или условиях труда (по критерию нарушения способности к трудовой деятельности первой степени).
II группа: определяется относительно редко. Основания — значительное ограничение жизнедеятельности в связи с выраженными проявлениями СВД (частые тяжелые кризы при неэффективности лечения). Чаще устанавливается при сочетании с другими нарушениями функций, обусловленными этиологическим фактором СВД (по критерию нарушения способности к трудовой деятельности второй степени, контроля за своим поведением второй степени). Необходимо учитывать возможность положительной динамики инвалидности, возвращения к труду без ограничений в случае улучшения состояния больного, что учитывается при очередном переосвидетельствовании.
42. Современные представления о патогенезе сердечной недостаточности. Классификация сердечной недостаточности. Диагностические критерии сердечной недостаточности: острой и хронической, лево- и правожелудочковой. Терапия. Режим. Диета. Прогноз. МСЭ.
Сердечная недостаточность – это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом).
Патогенез. По одной из перечисленных причин нарушается насосная функция сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса. В результате снижения сердечного выброса возникает гипоперфузия многих органов и тканей, но наибольшее значение имеет снижение перфузии сердца, почек, периферических мышц. Уменьшение перфузии сердца приводит к активации симпатической нервной системы и учащению ритма сердца. Уменьшение перфузии почек обусловливает стимуляцию ренин-ангиотензиновой системы. Увеличивается выработка ренина, при этом происходит избыточная продукция ангиотензина II, приводящая к вазоконстрикции, задержке воды (отёки, жажда, увеличение ОЦК) и последующему увеличению преднагрузки на сердце. Снижение перфузии периферических мышц обусловливает накопление в них недоокисленных продуктов метаболизма, что наряду с гипоксией приводит к выраженной утомляемости.
Классификация.
По быстроте развития симптомов :
-Острая сердечная недостаточность возникает при инфаркте миокарда, острой недостаточности
митрального и аортального клапанов, разрыве стенок левого желудочка.
-Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно. Острая сердечная недостаточность
может осложнять течение хронической сердечной недостаточности.
В зависимости от преимущественного поражения сердца
Левожелудочковая сердечная недостаточность может быть вызвана перегрузкой левого желудочка (например, при стенозе устья аорты) или снижением его сократительной функции (например, при инфаркте миокарда), т.е. состояниями, приводящими к уменьшению выброса крови в большой круг кровообращения, перерастяжению левого предсердия и застою крови в малом круге кровообращения.
Правожелудочковая сердечная недостаточность возникает при механической перегрузке правого желудочка (например, при сужении отверстия клапана лёгочной артерии) или высоком давлении в лёгочной артерии (при лёгочной гипертензии), т.е. состояниях, сопровождающихся уменьшением выброса крови в малый круг кровообращения, перерастяжением правого предсердия и застоем крови в большом круге кровообращения.
По стадиям ХСН:
I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов; IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.
По функциональному классу:
I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Диагностические критерии.
Для подтверждения диагноза хронической сердечной недостаточности необходимы либо один большой, либо два малых критерия. Определяемые признаки должны быть связаны с сердечным заболеванием.
Одним из наиболее постоянных признаков острой сердечной недостаточности служит синусовая тахикардия (при отсутствии синдрома слабости синусового узла, полной AV блокады или рефлекторной синусовой брадикардии); характерны расширение границ сердца влево или вправо и появление III тона на верхушке или над мечевидным отростком.
При острой застойной правожелудочковой недостаточности диагностическим значением обладают: - набухание шейных вен и печени, - симптомом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе), - интенсивные боли в правом подреберье, - ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка ( тип S1-Q3, возрастание зубца R в отведениях VI,II и формирование глубокого зубца S в отведениях V4-6, депрессия STI,II,aVL и подъем STIII,aVF, а также в отведениях V1,2; возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V1-4) и правого предсердия (высокие остроконечные зубцы PII,III).
При острой застойной левожелудочковой недостаточности диагностическое значение имеют - разной выраженности одышка вплоть до удушья, - приступообразный кашель, сухой или с пенистой мокротой, выделение пены изо рта и носа, - положение ортопноэ, - наличие влажных хрипов, выслушивающихся над площадью от задне-нижних отделов до всей поверхности грудной клетки; локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для сердечной астмы, при развернутом отеке легких выслушиваются крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание).
Лечение. Ингибиторы АПФ – каптоприл,лизиноприл/антагонисты рецепторов ангиотензина II/ валсартан+сакубитрил**, бета-адреноблокаторы бисопролол и альдостерона антагонисты - спиронолактон, диуретики, серд гликозиды - Назначение дигоксина** пациентам с ХСН не улучшает их прогноз
Режим.постельный
Диета. ограничение натрия в диете обычно до 2–3 г/сут (<2 г/сут, если симптомы сохраняются), особенно при резистентности к диуретикам и ограничение приема жидкости до 1,5–2 л/сут (обязательно, если концентрация натрия <130 ммоль/л).
Прогноз. Прогноз серьезный, зависит от основного заболевания, скорость прогрессирования СН зависит от степени гемодинамических нарушений и от адекватности проводимого лечения. Неблагоприятен прогноз при СН III стадии. В целом трёхлетняя выживаемость больных с ХСН составляет 50%. Смертность от хронической систолической сердечной недостаточности составляет 19% в год.
МСЭ. Критерии инвалидности: стойкая ХСН IIA - ΙΙΙ ст (ФК 2) и выше.