15.Пароксизм мерцательной аритмии: диагностика, неотложная помощь.

Пароксизм мерцательной аритмии (т.н. эпизод) длится от 30 секунд до семи дней и проходит сам по себе или при помощи лечения.

– неправильный желудочковый ритм (разное расстояние между зубцами R-R);

– отсутствие зубца Р;

– наличие волн F (f), которые лучше выражены в отведении V1.

При пальпации периферического пульса определяется характерный неупорядоченный ритм, наполнение и напряжение. При аускультации сердца выслушивается неритмичность сердечных тонов, существенные колебания их громкости (громкость следующего за диастолической паузой I тона меняется в зависимости от величины диастолического наполнения желудочков).

Помощь:

1) проведение рефлекторных проб:

– Ашнера-Даньини – надавливание пальцами на боковые части глазных яблок больного в течение 15-20 сек. (противопоказания: глаукома, высокая миопия);

– Чермака-Геринга – попеременный, по 20-30 сек., массаж области каротидного синуса с обеих сторон

(противопоказания: выраженный атеросклероз, нарушение мозгового кровообращения);

– Вальсальвы – неглубокий вдох с последующим натуживанием (для повышения внутригрудного давления) в течение 15- 20 сек.;

– вызывание рвотного рефлекса.

– изоптин (верапамил,блок кальциев каналов) 2-4 мл (5-10 мг) в/в струйно, панангин (калий магний) 10-20 мл или 4% р-р калия хлорида 50-70 мл в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно;

– через 10-15 мин новокаинамид (антиаритмик) 10% р-р 5-10 мл на 10 мл изотонического р-ра в/в за 3-5 мин, повторить при необходимости через 30 мин (контроль АД!), ИЛИ ритмилен (ритмодан) 1% р-р 10 мл в/в, повторить при необходимости введение через 30 мин. дважды;

– через 1,5-2 ч кордарон 300-450 мг (2-3 ампулы) в/в в 150-00 мл изотонического р-ра за 10–15 мин, ИЛИ обзидан по 1 мг (1 мл) за 1 мин до общей дозы 10 мг в/в на изотоническом р-ре (контроль АД), ИЛИ (при наличии сердечной недостаточности) строфантин 0,05% р-р 0,75-1,0 мл ИЛИ дигоксин 0,025% р-р 2 мл на 10 мл панангина в/в за 3-5 мин.

Сердечные гликозиды не вводить, если планируется электроимпульсная терапия (ЭИТ). Можно использовать медикаментозные комбинации.

При неэффективности медикаментозной терапии рекомендуется электроимпульсная терапия,

особенно в случае необходимости прерывания приступа тахиаритмии у больных острым инфарктом миокарда.

16. Сердечная астма: диагностика, неотложная помощь.

Сердечная астма – приступы одышки и удушья, возникающие из-за застоя крови в легочных венах вследствие функциональной неполноценности левых отделов сердца.

Сердечная астма не является самостоятельным заболеванием. Кардиологи рассматривают сердечную астму, как тяжелейшее проявление острой недостаточности сердца, которая осложняет иные имеющиеся у человека сердечно-сосудистые патологии.

Диагностика: Предвестниками приступа сердечной астмы могут быть: появившиеся в предшествующие 2-3 суток одышка, стеснение в груди, покашливание при небольшой физической нагрузке или переходе в горизонтальное положение. Обычно приступы сердечной астмы возникают внезапно, заставляя больного проснуться от ощущения острой нехватки воздуха и нарастания одышки, переходящей в удушье и сопровождающейся надсадным сухим кашлем (позднее - с небольшим отделением прозрачной мокроты). Состояние больного сердечной астмой возбужденное, беспокойное, сопровождается чувством панического страха смерти. При осмотре наблюдается цианоз в области носогубного треугольника и ногтевых фаланг, тахикардия, повышение диастолического артериального давления. При аускультации могут отмечаться сухие или скудные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних участках легких. При длительном и тяжелом приступе сердечной астмы появляется «серый» цианоз, холодный пот, набухание шейных вен; пульс становится нитевидным, падает давление, больной ощущает резкий упадок сил. 

Неотложка: До прибытия бригады скорой медицинской помощи больному придают удобное сидячее (в кресле) или полусидячее положение, стопы и голени погружают в горячую воду или (и) накладывают жгуты на бедра, контролируя сохранение артериального пульса дистальнее жгутов (каждые 20 мин жгуты попеременно на 3—5 мин снимают). При возможности проводят ингаляции кислорода и лекарственную терапию. Последнюю начинают с внутривенного (или подкожного) введения раствора морфина и внутривенного (или внутрь) введения 40—80 мг фуросемида. При гипертензивном кардиальном кризе применяют гипотензивные средства, больным с сердечной астмой, обусловленной недостаточностью гипертрофированного левого желудочка сердца, внутривенно вводят раствор строфантина (при мерцательной аритмии предпочтителен дигоксин). В случае отсутствия препаратов для инъекций больным с нормальным и повышенным АД следует сублингвально давать нитроглицерин или коринфар, таблетку (капсулу) которого больной должен предварительно разжевать. В процедуре транспортировки больного и в стационаре продолжают лечение, соответствующее применяемому в интерстициальной фазе кардиогенного отека легких, с учетом основного заболевания.