38. Острый выпотной перикардит. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии выпотного перикардита. Лечение, прогноз, профилактика. Мсэ.

Перикардит — это фибринозное, серозное, гнойное или геморрагическое воспаление висцерального и париетального листков перикарда, обусловленное инфекционными или неинфекционными причинами и выступающее чаще как симптом основного патологического процесса, реже – как самостоятельное заболевание.

Этиология. Этиология перикардита часто остается неустановленной. Вирусные перикардиты встречаются наиболее часто (в 30% случаев). Другими причинами (суммарно в 50% наблюдений) являются: инфекционный процесс (бактериальный, туберкулезный), коллагенозы, аутоиммунные и аллергические процессы, лучевая терапия, онкологические заболевания, тупая травма грудной клетки и операции на сердце, инфаркт миокарда, метаболические нарушения (уремия, микседема).

Патогенез. -инвазия инфекционных возбудителей в полость перикарда лимфогенным и гематогенным путем;

- развитие воспалительных изменений, обусловленных прямым цитотоксическим воздействием (вируса или иного инфекционного агента), иммуноопосредованным повреждением (в том числе гиперергическим и аутоиммунным) или их сочетанием;

- контактное воспаление и прорастание опухолевой ткани из соседних органов;

- асептическая воспалительная реакция на действие токсических веществ.

Классификация.

По этиологическому принципу выделяют:

-инфекционные (вирусные, бактериальные, туберкулезные);

-аллергические;

-аутоиммунные;

-асептические.

По клинико-морфологическому принципу выделяют:

-сухие (фибринозные);

-экссудативные (выпотные);

-констриктивно-экссудативные (констриктивно-выпотные);

-констриктивные;

-адгезивные (слипчивые, спаечные, неконстриктивные).

По течению выделяют:

-острые (менее 1 недели);

-подострые (от 1 недели до 3 месяцев);

-хронические (более 3 месяцев).

Диагностические критерии. Чаще всего является следствием инфекционного, а в ряде случаев аллергического воспаления, обычно осложняет течение ревматизма, туберкулеза, стафилококковой и стрептококковой инфекции. Следует учитывать, что кроме экссудата, жидкость в полости перикарда может представлять собой транссудат (гидроперикард), гной (пиоперикард), кровь (гемоперикард).

Для острых вирусных перикардитов характерны лихорадка, недомогание, озноб и потеря аппетита.

-клинические эквиваленты наличия выпота в полости перикарда (дискомфорт, боль в груди, сердцебиение, одышка, сухой кашель); вынужденное положение больного — сидя с наклоном туловища вперед, нередко больной становится на колени и прижимается лицом к подушке;

-шум трения перикарда нехарактерен;

-гемодинамические нарушения в большом круге кровообращения, в тяжелых случаях признаки тампонады сердца;

- при сдавливании экссудатом нижней полой вены увеличивается и становится болезненной печень, быстро нарастает асцит, появляются отеки на ногах; выбухание грудной клетки в области проекции сердца; ослабление или исчезновение верхушечного толчка; снижение АД.

-динамические изменения ЭКГ. На ЭКГ выявляют уменьшение вольтажа комплекса QRS и зубца T. Стадия I: конкордантные подъемы сегмента ST передней или нижней локализации (иногда во всех отведениях). Депрессия PR в противоположную сторону от направления зубцов Р. Ранняя стадия II: Точки J сегмента ST возвращаются к изолинии, сегменты PR смещены. Поздняя стадия II: зубцы Т прогрессивно уплощаются и инвертируются Стадия III: генерализованные инверсии зубца Т Стадия IV: ЭКГ становится аналогичной имевшейся до перикардита.

- характерные рентгено- и Эхо-кардиографические изменения; Рентгенография:От нормы до тени сердца по типу ―в бутылке с водой‖ Выявление дополнительной патологии в легких/средостении. ЭХО: Выпот типа B-D (по Horowitz) Признаки тампонады сердца.

- в тяжелых случаях результаты перикардиоцентеза.

Аускультативно определяется глухость тонов сердца, иногда ритм галопа, частые нарушения ритма сердца. При перкуссии легких в нижней доле слева возможно притупление звука, при аускультации появляются бронхофония, бронхиальный оттенок дыхания в связи со сдавлением легочной ткани перикардиальной жидкостью; притупление звука уменьшается при наклоне вперед

Лечение. Режим — постельный с рекомендациями полусидячего или сидячего положения назначается на период лихорадки, болей в груди и признаков недостаточности кровообращения 2А степени (III ФК по NYHA) и более. Диета предполагает полноценное рациональное, обогащенное витаминами, микроэлементами, калием, пре- и пробиотиками, дробное питание (5-6 раз в день), с уменьшением разового объема пищи, с ограничением (вплоть до исключения) поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста); НПВС, защита желудочно-кишечного тракта (назначение ИнгибПП). 3. ГКС назначаются по показаниям: - заболевания соединительной ткани; - аутореактивным перикардит; - уремический перикардит. при необходимости назначения антикоагулянтов под строгим контролем рекомендуется гепарин. 5. Перикардиоцентез показан при наличии тампонады сердца. Срочная пункция перикарда. Как дополнительные мероприятия могут быть применены меркузал и другие мочегонные (новурит, гипотиазид), Дальнейшее лечение должно быть направлено на борьбу с основным заболеванием (туберкулез, ревматизм, сепсис).

Прогноз. Исходом экссудативного перикардита может быть либо рассасывание, либо организация выпота с образованием перикардиальных спаек, сращений, частичной или полной облитерацией сердечной сорочки. При хроническом экссудативном перикардите наиболее эффективным является субтотальная перикардэктомия, выздоровление наступает у большинства оперированных больных.

Профилактика.Первичной профилактикой перикардита является предупреждение внутриутробных инфекций, плановое обследование беременных, профилактика внутрибольничных инфекций и инфекций в организованных коллективах, вакцинация против туберкулеза, неспецифическая и специфическая сезонная профилактика гриппа и ОРВИ, гемофильной инфекции. Показаны закаливание, иммунореабилитация часто болеющих детей и детей групп риска тяжелого течения вирусных инфекций, санация очагов инфекции, профилактика ревматизма и других тонзиллогенных заболеваний сердца. Вторичная профилактика рецидивирующего и констриктивного перикардита заключается в адекватном диспансерном наблюдении и реабилитации реконвалесцентов перикардита, особенно тех из них, кто имеет факторы риска хронизации процесса, детей с латентными и субклиническими формами очаговой инфекции.

МСЭ. Больным хроническим перикардитом противопоказан тяжелый и средней тяжести физический труд в неблагоприятных производственных условиях (перепады температуры, влажности, давления), воздействие ионизирующего излучения, работа с выраженным нервно-психическим напряжением, предписанным темпом, вынужденным положением тела, командировками. В значительной степени противопоказания определяются основным заболеванием, приведшим к развитию перикардита.

III группа инвалидности определяется больным с последствиями острого перикардита в виде умеренных нарушений гемодинамической функции сердца; хроническим перикардитом с СН IIA ст. по правожелудочковому типу.

II группа инвалидности определяется больным хроническим перикардитом с СН IIБ ст., а также перенесшим радикальную операцию по поводу констриктивного перикардита с выраженными нарушениями гемодинамики, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности IIст. В отдельных случаях больные могут выполнять труд в специально созданных условиях, на дому с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности определяется больным хроническим констриктивным перикардитом с СН III ст., неэффективностью консервативного лечения, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению III ст.