36. Пароксизм желудочковой тахикардии; диагностика, неотложная помощь.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — в большинстве случаев это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений до 150–180 уд. в мин (реже — более 200 уд. в мин или в пределах 100–120 уд. в мин), обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

– внезапное начало и прекращение приступа тахикардии до 140–220 в 1 мин;

– деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента

S-T к зубцу Т;

– равные интервалы R-R.

Неотложка:

– лидокаин 2% р-р 120-160 мг (6–8 мл), ИЛИ тримекаин 5% р-р 2-4 мл без разведения в/в за 1-3 мин, одновременно 300– 400 мг (10% р-р лидокаина 3-4 мл) в/м в дельтовидную мышцу;

– через 20-30 мин новокаинамид 10% р-р 5-10 мл в/в на изотоническом р-ре за 3-5 мин (контроль АД!), повторяя инфузии или в/м инъекции препарата через 30 мин, ИЛИ ритмилен 1% р-р 10 мл в/в, доводя при необходимости общую дозу в течение 1 ч до 30 мл;

– через 1-2 ч кордарон 300-450 мг (2-3 ампулы) в/в в 150-200 мл изотонического р-ра за 10-15 мин, ИЛИ обзидан 5-10 мг (5-10 мл), ИЛИ орнид 300 мг в/в за 10-15 мин.

При неэффективности медикаментозной терапии — ЭИТ. электроимпульсная терапия.

Попытки применить механические приемы повышения тонуса блуждающего нерва при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии неэффективны и в ряде случаев опасны (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), особенно у пожилых пациентов.

37. Открытый артериальный порок. Симптоматология, течение. Диагностические критерии. Показания к хирургическому лечению.

Открытый артериальный проток (ОАП) – сосуд, через который после рождения сохраняется патологическое сообщение между аортой и лёгочной артерией (ЛА). В норме ОАП обязательно присутствует у плода, но закрывается вскоре после рождения, превращаясь в артериальную связку. Через 2-3 дня после рождения проток закрывается. Если ОАП не закрывается в течение 2 недель, то говорят о наличии порока. Направление сброса крови в течение систолы и диастолы остается постоянным (непрерывным) - слева (из аорты) направо (в лёгочную артерию). При большом диаметре протока в лёгочную артерию будет поступать значительное избыточное количество крови, приводя к повышению давления в ней (лёгочной гипертензии) и перегружая ЛП и ЛЖ объёмом (следствием этого являются дилатация и гипертрофия ЛЖ). Со временем развиваются необратимые изменения в лёгочных сосудах (синдром Айзенменгера) и сердечная недостаточность. В дальнейшем давление в аорте и лёгочной артерии уравнивается, а затем в лёгочной артерии становится выше, чем в аорте. Это приводит к изменению направления сброса крови - справа (из лёгочной артерии) налево (в аорту) - возникает правожелудочковая недостаточность.

В естественном течении открытого артериального протока прослеживаются 3 стадии:

• I стадия первичной адаптации (первые 2-3 года жизни ребенка). Характеризуется клинической манифестацией открытого артериального протока; нередко сопровождается развитием критических состояний, которые в 20% случаев заканчиваются летальным исходом без своевременной кардиохирургической помощи.

• II стадия относительной компенсации (от 2-3 лет до 20 лет). Характеризуется развитием и длительным существованием гиперволемии малого круга, относительного стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, систолической перегрузки правого желудочка.

• III стадия склеротических изменений легочных сосудов. Дальнейшее естественное течение открытого артериального протока сопровождается перестройкой легочных капилляров и артериол с развитием в них необратимых склеротических изменений. На этой стадии клинические проявления открытого артериального протока постепенно вытесняются симптомами легочной гипертензии.

Клиника. Жалобы больных при ОАП неспецифичны. Клинические проявления зависят от величины протока и стадии гемодинамических нарушений. Течение порока варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого. При больших размерах протока, последний проявляет себя уже с первых недель жизни признаками сердечной недостаточности, отставанием в физическом развитии. У детей раннего возраста при крике (либо натуживании) может появиться цианоз, который отчетливее выражен на нижней половине туловища, особенно на нижних конечностях. Характерно, что цианоз исчезает после прекращения нагрузки. Стойкий цианоз бывает лишь у взрослых и является признаком обратного сброса крови вследствие склеротической формы легочной гипертензии.

Диагностические критерии. Аускультация выявляет характерный для порока систолодиастолический ("машинный") шум во втором-третьем межреберье слева от грудины, иррадиирующий в межлопаточное пространство и сосуды шеи. Диагностическое значение имеет усиление II тона над легочной артерией. В большинстве случаев тон не только усилен, но и расщеплен. Причем второй, легочный его компонент особенно акцентирован. По интенсивности его усиления можно сделать представление о степени легочной гипертензии. В связи с утечкой крови из аорты в легочную артерию снижается диастолическое давление (иногда до нуля), и увеличивается пульсовое давление. Катетеризация сердца позволяет оценить величину сброса, его направленность, общее легочное сопротивление (ОЛС) и реактивность сосудистого ложа. Ангиография позволяет определить размер и форму протока.

Показания к хир лечению. У недоношенных и детей до 1 года выполняется открытое оперативное лечение. Показанием к операции будет легочная гиперволемия (Qp/Qs более 1.5:1.0), наличие признаков сердечной недостаточности. У пациентов со скудной симптоматикой и большим протоком рекомендуется хирургическое лечение обычно посредством левой торакотомии.