57. Характеристика возбудителей туберкулеза. Принципы микробиологической диагностики. Туберкулины, туберкулинодиагностика. Препараты для специфи­ческой профилактики.

Туберкулез (лат. tuberculum — бугорок) — инфекционное заболевание человека и животных с наклонностью к хроническому течению, характеризующееся образова­нием специфических воспалительных изменений, часто имеющих вид маленьких бугорков, с преимущественной локализацией в легких и лимфатических узлах.

Возбудитель туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis — был открыт в 1882 г. Р. Кохом Микобактерии широко распространены в природе: они встречаются в почве, воде, в организ­ме теплокровных и холоднокровных животных, они отличаются от других микроорганизмов более высокой устойчивостью к кислотам, щелочам и спирту, что связано с особенностями химиче­ского состава их клеток.

М. tuberculosis имеет форму тонких, коротких или длинных, прямых или искривленных палочек, непо­движны; спор, капсул не образуют, Г+. В организме больных под влиянием химиопрепаратов часто образуются ультрамалые формы, способные проходить через мелкопористые бактериальные фильтры, М. tuberculosis — аэроб, оптимальная температура для роста 37 °С.

Многие биологические свойства микобактерий объясняются высоким содержа­нием липидов. Высокое содержание липидов определяет следующие свойства туберкулезных палочек:

1. Устойчивость к кислотам, щелочам и спирту.

2. Трудная окрашиваемость красителями. Для их окрашивания применяют интенсивные методы. Например, по способу Циля—Нильсена окрашивают кон­центрированным раствором карболового фуксина при подогревании. Восприняв окраску, туберкулезные бактерии, в отличие от других клеток, не обесцвечиваются ни спиртом, ни кислотой, ни щелочью, поэтому при докрашивании метиленовым синим в мазке все бактерии, клеточные элементы и слизь окрашиваются в синий цвет, а туберкулезные палочки сохраняют исходную красную окраску.

3. Относительно высокая устойчивость к высушиванию и действию солнечных лучей. Рассеянный солнечный свет убивает их лишь через 8—10 сут. В мокроте при кипячении гибель наступает через 5—7 мин. В высохшей мокроте жизнеспособность сохраняется в течение многих недель.

4. Устойчивость к действию обычных дезинфицирующих веществ.

5. Высокая гидрофобность, которая находит свое отражение в культуральных свойствах: на глицериновом бульоне рост в виде пленки желтоватого цвета, которая постепенно утолщается, становится ломкой и приобретает бугристо-морщинистый вид, при этом бульон остается прозрачным. На глицериновом агаре через 7—10 дней образуется сухой чешуйчатый налет, постепенно переходящий в грубые бородав­чатые образования.

6. Патогенность.

Содержащиеся в липидах жирные кислоты оказывают своеобразное токсическое действие на клетки тканей. Главным фактором пато­генности является токсический гликолипид (корд-фактор), который располагается на поверхности и в толще клеточной стенки. Корд-фактор не только оказывает токсическое действие на ткани, но и защищает туберкулезные па­лочки от фагоцитоза, блокируя окислительное фосфорилирование в митохондриях макрофагов. Будучи поглощенными фагоцитами, они размножаются в них и вызы­вают их гибель. Корд-фактор обладает двумя характерными свойствами, указываю­щими на его важную роль как основного фактора патогенности:

1. При внутрибрюшинном заражении белых мышей он вызывает их гибель (по­сле нескольких повторных инъекций по 0,005 мг) через 1—2 нед. после первой инъекции с явлениями распространенной легочной гиперемии. Подобным действи­ем не обладает ни одна другая фракция туберкулезной палочки.

2. Он подавляет миграцию лейкоцитов больного туберкулезом человека (in vivo и in vitro).

М. tuberculosis, лишенные корд-фактора, являются непатогенными или слабопа­тогенными для человека и морских свинок. С необычным химическим составом туберкулезных клеток связана также способность их вызывать характерную для туберкулеза реакцию гиперчувствительности замедленного типа, выявляемую с по­мощью туберкулиновой пробы.

Помимо М. tuberculosis, заболевания людей могут вызывать М. bovis — возбуди­тель туберкулеза крупного рогатого скота, и М. avium — возбудитель туберкулеза птиц.

М. bovis — короткие и умеренно длинные толстые палочки. М. avium отличаются большим полиморфизмом (короткие и длинные палочки, иногда нити).

Основное отличие М. bovis от М. tuberculosis заключается в их высокой патогенно­сти для кроликов и других млекопитающих.

Культивирование:

Для культивирования туберкулезных бактерий предложены различные пита­тельные среды: глицериновые, картофельные с желчью, яичные, полусинтетические и синтетические. Наилучшей считается яичная среда Левенштейна—Иенсена. Эффективность получения культур микобактерий зависит от строгого соблюде­ния ряда условий: кислая рН, оптимальная температура, высокое качество питатель­ной среды, достаточное обеспечение 0₂, соответствующая посевная доза, особенно с учетом возможного наличия измененных форм возбудителя.

Антигенная структура М. tuberculosis.

Антигенная структура сложная. АГ связаны с КС, рибосомами, цитоплазмой, имеют белковую и липополисахаридную природу.

Эпидемиология.

Источником заражения являются больной туберкулезом человек, реже животные. От больного человека возбудитель выделяется главным образом с мокротой, а также с мочой, испражнениями и гноем. Туберкулезная палочка проника­ет в организм чаще всего через дыхательные пути — воздушно-капельным и, особенно часто, воздушно-пылевым путем. Однако входными воротами могут быть любые сли­зистые оболочки и любой поврежденный участок кожи. Заражение М. bovis от крупно­го рогатого скота происходит в основном алиментарным путем через инфицированные молоко и молочные продукты. Туберкулез, вызванный М. bovis, наблюдается чаще все­го у детей, поскольку молоко для них служит основным продуктом питания. Однако за­ражение М. bovis от больных животных возможно и аэрогенным путем.

Особенности патогенеза и клиники:

В зависимости от двух основных способов заражения первичный туберкулезный очаг локализуется или в легких, или в лимфатических узлах. Однако некоторые специалисты считают, что вначале проис­ходит лимфогематогенное распространение возбудителя в обоих случаях зараже­ния, а потом он избирательно поражает легкие или другие органы и ткани. При по­падании через дыхательные пути (или другим способом) в альвеолы и бронхиаль­ные железы туберкулезные палочки вызывают образование первичного аффекта в виде бронхопневмонического фокуса, из которого они по лимфатическим сосудам проникают в регионарный лимфатический узел, вызывая специфическое воспале­ние. Все это вместе: бронхопневмонический фокус + лимфангоит + лимфаденит — и образует первичный туберкулезный комплекс (первичный очаг туберкулеза). Туберкулезная палочка, благодаря наличию в ее клетках различных жирных кислот и других антигенов, вызывает в тканях определенную биологическую реакцию, ко­торая приводит к формированию специфической гранулемы — бугорка. Центр бугорка окружен эпителиоидными клетками, которые составляют главную массу бугорка. По периферии его располагаются лимфоидные клетки. Судьба первичного очага может быть раз­личной. В тех случаях, когда общая резистентность ребенка в силу ряда причин сни­жена, очаг может увеличиваться и подвергаться творожистому (казеозному) распаду в результате действия токсических продуктов туберкулезной палочки и отсутствия в бугорках кровеносных сосудов. Такая казеозная пневмония может стать причиной тяжелой первичной легочной чахотки, а при попадании возбудителя в кровь — гене­рализованного туберкулеза, приводящего ребенка к смерти. В большинстве же слу­чаев при наличии достаточно высокой естественной резистентности организма пер­вичный очаг через некоторое время окружается соединительнотканной капсулой, сморщивается и пропитывается солями кальция (обызвествляется), что рассматривается как завершение защитной реакции организма на внедрение туберкулёзной палочки и означает формирование уже приобретенного нестерильного (инфекционного) иммунитета к туберкулезу, так как микобактерии могут сохранять жизнеспо­собность в первичном очаге многие годы.

В случае заражения алиментарным путем туберкулезные палочки попадают в ки­шечник, захватываются фагоцитами слизистой оболочки и заносятся по лимфатическим путям в регионарные кишечные лимфатические узлы, вызывая их поражения.

Туберкулезная палочка может поражать практически любой орган и любую ткань с развитием соответствующей клиники заболевания.

Для клиники туберкулеза легких характерно чередование периодов выздоровле­ния, наступающих после эффективной химиотерапии, и частых рецидивов, причи­ной которых являются сохранение в организме туберкулезных палочек, особенно в виде L-форм, и изменение иммунного статуса больного. L-формы микобактерий мало вирулентны, но, возвращаясь в исходную форму, они восстанавливают виру­лентность и способны вновь и вновь вызывать обострения процесса.

Особенности иммунитета.

Иммунитет при туберкулёзе инфекционный, связанный с Т-киллерами.

Организм человека обладает высокой естественной резистентностью к возбудителю туберкулеза. Она и является причиной того, что в большинстве случаев первичное заражение приводит не к развитию заболевания, а к формированию очага, его отграничению и обызвествлению. Естественная рези­стентность во многом определяется социально-бытовыми условиями жизни, поэтому у детей, находящихся в тяжелых бытовых условиях, она может быть легко подорва­на, и тогда первичное заражение приведет к развитию тяжелого туберкулезного про­цесса. Ухудшение условий жизни взрослых людей также может привести к ослабле­нию и естественной резистентности, и приобретенного иммунитета.

Приобретенный постинфекционный иммунитет при туберкулезе имеет ряд осо­бенностей. Хотя у больных и переболевших обнаруживаются антитела к различным антигенам туберкулезной палочки, не они играют решающую роль в формировании приобретенного иммунитета. Для понимания его природы при туберкулезе очень важными были следующие наблюдения Р. Коха. Он показал, что если ввести здоровой морской свинке туберкулезные палочки, в месте заражения через 10—14 дней форми­руется отграниченный инфильтрат, а затем — упорно не заживающая до самой смерти свинки язва. Одновременно идет распространение возбудителя по лимфатическим пу­тям, которое и приводит к генерализованному процессу и гибели животного. Если же ввести живые туберкулезные палочки морской свинке, зараженной за неделю до это­го туберкулезом, то реакция развивается быстрее: воспаление появляется через 2— 3 дня, приводит к некрозу, а образующаяся язва быстро заживает. При этом процесс ограничивается местом нового заражения и распространения возбудителя из него не происходит. Феномен Коха свидетельствует о том, что инфицированный туберкулез­ной палочкой организм отвечает на повторное заражение совершенно иначе, чем здо­ровый, так как у него к возбудителю сформировалась повышенная чувствительность (сенсибилизация), благодаря чему он приобрел способность быстро связывать новую дозу возбудителя и удалять ее из организма.

Туберкулиновая проба и ее значение. (проба Манту)

Лица, ин­фицированные туберкулезной палочкой, на введение небольших доз туберкулина отвечают характерной реакцией: на месте внутрикожного введения не ранее чем че­рез 6—8 ч появляется небольшое уплотнение, максимальное развитие реакции про­исходит в течение 24—48 ч, — образуется хорошо отграниченная папула диаметром не менее 0,5 см с геморрагическим или некротическим центром. Туберкулиновая ал­лергическая реакция является очень специфической. Подобную сенсибилизацию можно вызвать только цельными живыми или убитыми туберкулезными палочка­ми, она выявляется туберкулином, но он сам по себе не вызывает такой сенсибили­зации. Положительная туберкулиновая проба специфически свидетельствует об ин­фицировании организма туберкулезной палочкой и, следовательно, о наличии к ней приобретенного иммунитета. Туберкулиновая проба повсеместно используется для контроля эффек­тивности противотуберкулезной вакцинации

Лабораторная диагностика.

Для диагностики туберкулеза применяют все ме­тоды:

1).Бактериоскопический: материл (гной, мокрота, моча) микроскопируют (окраска по Циль-Нельсену); исп. методы обогощения (флотация, осаждение); метод люминисцентной микроскопии.

2).Бактериологический: необходим не только для постановки диа­гноза болезни, но и для контроля эффективности химиотерапии, своевременной оценки чувствительности микобактерий к антибиотикам и химиопрепаратам, диа­гноза рецидивов туберкулеза, степени очищения больного организма от возбудителя и выявления его измененных вариантов;

3).Серологический: предложены РСК, РПГА, реакции преципитации, методы иммуноферментного анализа, радиоиммунный метод, иммуноблотинг.

4).биологический,

5). аллергические пробы,

6).ПЦР.

Лечение.

АБ и химиопрепараты.

Специфическая профилактика:

Используют живую вакцину БЦЖ на 5-7 дне жизни внутрикожно, т. к. ребёнок находится в группе риска, ревакцинируют через 5-7 лет до 30 лет. Перед ревакцинацией проводят пробу Манту (очищенный от примесей туберкулин). Положительная проба Манту свидетельствует о наличие иммунитета.

БЦЖ – бактерии Кальметта-Герена, авирулентная Micobacterium bovis.