6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

Учитывая, что практически все пациентки в отделении оперативной гинекологии относятся в группу повышенного риска развития заболеваний МЖ, профилактическая маммография выполняется с 35 лет в том случае, если пациентке в течение последнего года данный вид обследования не проводился. Стандартное исследование, как и клинический осмотр, лучше проводить после менструации. Делается минимум 2 снимка для каждой молочной железы: в прямой и в косой проекции. При необходимости врачом-рентгенологом могут быть применены дополнительные проекции, либо компрессия выбранного участка МЖ. В отношении диагностики доклинического непальпируемого рака (диаметр опухоли менее 1 см) чувствительность метода составляет 92-98%. Для морфологической верификации подозрительных на опухоль маммографических находок пациентка должна быть направлена для выполнения прицельной стереотаксической биопсии под контролем рентгена. Следует также помнить о возможности достаточно большого количества ложноположительных результатов – 40-50%. Кроме того, необходимо понимание того, что маммографическое исследование ни в коем случае не заменяет и не отменяет клинического, так как имеет определенные ограничения по возрасту, кратности, не выполняется во время беременности, в ряде случаев возможны маммографически анонимные опухоли (например, при раке соска клинические проявления манифестируют раньше).

Ультразвуковое исследование значительно уступает ренгенмаммографии как метод скрининга доклинического рака, чувствительность метода не превышает 56%. Однако, УЗИ, как более доступный и безвредный метод, может служить дополнением к маммографии, а в некоторых случаях – условной альтернативой. Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Радиологов 2018 были выделены следующие основные тезисы:

УЗИ – один из 4 основных методов диагностики наряду с маммографией, МРТ и биопсией;

УЗИ – стандартный метод при подозрении на рак во всех возрастных группах и метод выбора до 40 лет;

при подозрительных визуализируемых находках биопсия под контролем УЗИ – метод выбора даже при пальпируемых образованиях;

УЗИ непригодно для скрининга как самодостаточный метод;

маммографический скрининг, дополненный ультразвуковым, увеличивает выявляемость рака, но также увеличивается число ложноположительных результатов, лишних биопсий и дополнительных обследований;

женщинам с повышенным риском РМЖ УЗ-скрининг показан, особенно при невозможности выполнения МРТ;

51

высокая операторозависимость приводит к тому, что специфичный опыт и знания оператора (его экспертный уровень) определяют достоверность результатов.

Неоправданные показания к УЗИ:

скрининг рака при среднем риске до 40 лет;

скрининг после 40 лет как альтернатива мамографии;

наблюдение перенесших РМЖ как альтернатива маммографии;

диффузная билатеральная предменструальная боль;

скрининг целостности имплантов у асимптомных женщин. Основные показания к проведению УЗИ МЖ:

пальпируемое уплотнение;

аксиллярная лимфаденопатия;

метод выбора при клинических находках до 40 лет;

метод выбора при клинических находках во время беременности и лактации;

подозрительные находки при маммографии и МРТ;

подозрительные выделения из соска;

втяжение соска или кожи;

воспалительные процессы;

исследование послеоперационного рубца МЖ;

исследование МЖ с имплантами при наличии показаний;

скрининг при высоком риске РМЖ при отсутствии возможности выполнения МРТ;

локо-регионарное стадирование при отсутствии возможности выполнения МРТ;

визуальный контроль при биопсии

мониторинг при неоадьювантной химиотерапии при отсутствии возможности выполнения МРТ.

Возможные показания к УЗИ:

дополнение к маммографии после 40 лет при маммографически плотных МЖ;

наблюдение за пациентками, имевшими маммографически анонимные опухоли;

пальпирумое самой женщиной уплотнение при нормальном клиническом обследовании;

локальная недавняя боль, не связанная с МЦ;

интраоперационный контроль.

Цитологическое исследование (ЦИ) выполняется для оценки морфологических характеристик отделяемого из соска (особую настороженность должно вызывать геморрагическое отделяемое), при поражении самого соска берутся мазки-отпечатки. Также ЦИ используется

52

для оценки материала, полученного при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).

Любой диагноз до этапа морфологической верификации (МВ) является предварительным. МВ возможна цитологически и гистологически.

Существует несколько видов биопсии: ТАБ, трепан-биопсия, прицельная биопсия под маммографическим или ультразвуковым контролем, эксцизионная биопсия, биопсия лимфоузлов, эксцизия лимфоузлов.

ТАБ наиболее доступна и проста технически, однако, информативность ТАБ при биопсии плотных тканевых образований не превышает по объективным причинам 75%. При кистозных образованиях ТАБ, безусловно, является методом выбора. Лучше, если ТАБ выполняется под ультразвуковым контролем, что позволяет полностью эвакуировать кистозное содержимое и тщательно собрать пристеночный клеточный материал. Технически ТАБ не требует обезболивания, но в некоторых случаях могут быть применены поверхностные анестетики путем обработки кожи в месте пункции. Антисептическая обработка кожи как при любой инъекции или венепункции. После введения иглы в зону интереса совершается несколько движений поршнем шприца с целью создания вакуума и проникновения клеточного материала в иглу или шприц. При биопсии плотных образований важно при извлечении иглы поршень отпустить, или отсоединить шприц, так как в противном случае скудный клеточный материал при извлечении «вытянется» в шприц, что создаст трудности для формирования мазка. На чистое обезжиренное стекло «выдувается» клеточный материал из иглы для последующего ЦИ. Кистозная жидкость может быть отправлена цитологу в шприце или пробирке.

Трепан-биопсия выполняется при помощи специальной иглы, присоединяемой к так называемому «пистолету», и требует предварительного обезболивания. При данном виде биопсии получают несколько столбиков ткани для гистологического и иммуногистохимического исследования, данный вид биопсии позволяет получить развернутый морфологический диагноз. Существуют различные разновидности оборудования для данного вида биопсии, в том числе с одновременным применением вакуума.

Кроме диагностики рака, вторая основная задача – оценка дисгормональных изменений в МЖ.

Высокая частота сочетания ГЗ с патологическими процессами в МЖ свидетельствует об общности патогенеза и часто рассматривается как генерализованный гиперпластический процесс в репродуктивной системе.Гиперпластические процессы мультифакторны, это сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной

53

регуляции организма. Основными патогенетическими механизмами одновременного развития гиперпластических процессов в органах малого таза и МЖ считаются гормональный дисбаланс (в первую очередь – доминирование эстрогенов, а также гиперпролактинемия, дисфункция ЩЖ, сахарный диабет, ожирение и др.); повышение уровня факторов роста

инеоангиогенеза, нарушение соотношения процессов апоптоза и пролиферации. Длительно существующие воспалительные процессы могут приводить (вторично) ко всем вышеперечисленным нарушениям.

Целый ряд исследователей сходятся во мнении, что, хотя этиология

ипатогенез ДЗМЖ окончательно не ясны, по современным представлениям эта патология считается гормонально обусловленной. Развитие и функционирование МЖ контролируются эндокринной системой. Согласно современным воззрениям, МЖ находятся под влиянием целого комплекса гормонов: рилизинг-факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза, хорионического гонадотропина, пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), тиреоидных гормонов, кортикостероидов, инсулина и яичниковых гормонов. Вследствие эндокринного дисбаланса нарушается цикличность чередования физиологических процессов в тканях МЖ, что создает условия для развития ее доброкачественных дисплазий. Именно этот термин применяется сегодня взамен привичного «мастопатия». Дисплазия – пролиферация элементов выстилки долек и протоков без явных признаков анаплазии, но с признаками нарушения созревания клеток. В зависимости от типа клеток, находящихся в состоянии пролиферации, выделяют эпителиальную, дольчатую, протоковую и миоэпителиальную дисплазию. Различают три степени дисплазии: легкую (I), среднюю (II) и тяжелую (III степень). Тяжелая, или узловая, или пролиферативная, дисплазия относится к предраковым изменениям, при которых риск развития рака возрастает в 2-3 раза. Большинство исследователей наиболее частой причиной развития пролиферативных процессов в эпителии МЖ считают дефицит прогестерона (П), нарушения функции яичников, при которых возникает абсолютная или относительная гиперэстрогенемия. Чрезмерная эстрогенная стимуляция тканей МЖ при одновременном недостатке защитного эффекта П имеет основное значение в генезе доброкачественных неопухолевых поражений.Эстрадиол стимулирует пролиферацию эпителия протоков и стромы. В настоящее время описано три равноценных и, возможно, одновременных, механизма пролиферативного воздействия эстрогенов на МЖ:

прямая стимуляция клеточной пролиферации за счет прямого взаимодействия эстрадиола с эстрогеновыми рецепторами клеток и затем с ядерной ДНК;

косвенный механизм за счет индукции факторов роста (ФР), которые влияют на эпителий МЖ аутоили паракринно;

54

нивелирование эффектов ингибиторов ФР.

Кроме того, эстрадиол стимулирует васкуляризацию и способствует гидратации стромы железы. Интрадуктальная и интраглобулярная ткани содержат рецепторы эстрадиола и с гистологической точки зрения являются зоной для дополнительной эстрогенной стимуляции. Отек и гипертрофия соединительной ткани, избыточная пролиферация эпителия ведут к обструкции протоков. При условии активной секреции в альвеолах это приводит к их увеличению и формированию кистозных образований.

Состояние МЖ, наряду с другими факторами, учитывается на этапе планирования объема оперативного вмешательства, а также при последующей реабилитации пациентки.

После обследования молочных желез выполняют аускультацию сердца и легких, считают частоту пульса и определяют его основные свойства.

Изучение состояния живота и передней брюшной стенки начинают с осмотра на предмет его участия в акте дыхания, наличия грыжевых выпячиваний, асцита, стрий, усиленного венозного рисунка, сыпи, рубцов, оценивают состояние пупочого кольца. Затем производят пальпацию живота направление ее по часовой стрелке, сначала производится поверхностная пальпация, а затем – глубокая. Проверяются пальпаторные симптомы раздражения брюшины, симптом поколачивания в поясничной области. Пальпация живота производится, как правило, в положении больной лежа на спине, но иногда необходимо производить это исследование в положении больной лежа на боку или стоя. После осмотра живота приступают к осмотру ног, смотрят, нет ли расширения поверхностных вен, проверяют проходимость глубоких вен, пульсацию крупных сосудов. Обращают внимание на деформацию, припухлости, гиперемию и болезненность в области мелких и крупных суставов, определяют объем движения в них.

Для проведения специального исследования тазовых органов

пациентку укладывают на гинекологическое кресло, предварительно попросив ее опорожнить мочевой пузырь. Осматривают наружные половые органы, при этом обращают внимание на выраженность надлобковой складки, наличие чрезмерного оволосения, которое может быть трех типов: 1) гирсутизм – это усиленное оволосение по женскому типу; 2) гипертрихоз – это усиленное оволосение по женскому типу с присоединением роста волос по мужскому типу (на лице, по межгрудной борозде, белой линии живота); 3) вирилизм – это избыточное оволосение по мужскому типу, обычно в сочетании с признаками телосложения андроидного характера. Производят осмотр и пальпацию паховых складок для оценки состояния паховых лимфатических узлов и с целью обнаружения или исключения паховой грыжи. Осматривают большие половые губы, в норме они должны быть симметричными, сомкнутыми,

55

прикрывать малые половые губы и вход во влагалище, не иметь рубцовых и опухолевых образований, изъязвлений. После этого пальцами рук раздвигают большие половые губы и осматривают малые половые губы, область клитора, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки бартолиновых желез (находятся в складке между большими и малыми половыми губами на границе их верхних 2/3 и нижней трети).

Следующим этапом исследования является осмотр в зеркалах. Для этого используют зеркала Куско или ложкообразные зеркала с подъемником, во избежание болезненных ощущений размер их должен соответствовать размеру влагалища. Плоскость ложек зеркал при введении их во влагалище должна совпадать с направлением половой щели и после полного введения их осторожно поворачивают в рабочее положение. Разводя ложки зеркал: одну (или подъемник) кверху, а другую книзу, осматривают влагалищную часть шейки матки, обращая внимание на централизацию ее положения, размеры, форму наружного зева цервикального канала и его сомкнутость, наличие образований в просвете его, выделения из цервикального канала, целостность эпителия, наличие ovulaNabotii. Одновременно берут мазки из цервикального канала, влагалищной части шейки матки, заднего свода влагалища и уретры.

Плавно выводя зеркала из влагалища, осматривают его стенки, оценивая складчатость, цвет, состояние слизистой.

Специализированные осмотры шейки матки проводятся всем пациенткам на этапе предоперационного обследования.

Основные методы, используемые при проведении обследования: клинические и лабораторные.

Немаловажными факторами в оценке «клинического благополучия» является сбор жалоб и анамнеза. Наличие кровомазаний в менопаузе, контактных кровомазаний, кровотечений должно насторожить врача в отношении заболеваний со злокачественной трансформацией.

К лабораторным методам относят цитологическое исследование (РАР-тест), бактериоскопическое и бактериологическое (по показаниям) исследование выделений, по показаниям – обследование на заболевания, передающиеся половым путем (ЗПППП) – уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, вирус простого герпеса 2 типа, вирус папилломы человека высокой и низкой онкогенности.

Цитологическое исследование– наиболее доступный метод онкологического скрининга, используется при дифференциальной диагностике патологических процессов шейки матки. Позволяет оценить клеточный состав и выявить наличие атипичных клеток. Обнаружение в мазке койлоцитов двухядерных клеток, дискератоцитов говорит о наличии папилломавирусной инфекции человека (ВПЧ). При высокой степени неоплазии в онкоцитологическом соскобе выявляются клетки с

56

дискариозом. Эффективность цитологического метода при адекватном заборе материала составляет 79,2-93,3 %, при начальных формах рака –

60,0-80,0%.

К клиническим и инструментальным методам относят: осмотр в зеркалах, простая и расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки, по показаниям выскабливание цервикального канала.

При кольпоскопии оценивается состояние и цвет слизистой, наличие деформации слизистой влагалища или шейки матки, патологических новобразований на поверхности экзо – и эндоцервикса (полипы, эрозии, оv.Nabotii и т.д.), состояние сосудистой сети (новообразованные, атипичные).

Гистологическое исследованиеявляется «золотым стандартом» в

постановке диагноза. Результат зависит также от адекватности забора материала. Помимо рутинной прицельной биопсии патологического участка или выскабливания цервикального канала (по показаниям), информативность диагностики может зависеть от множественной биопсии (из 4 и более участков), петлевой биопсии или петлевой электро-или радиоэксцизии.

Новые технологии, используемые в диагностике патологических состояний шейки матки помогают более точно установить диагноз и наметить мероприятия по их лечению и реабилитации (жидкостная цитология, ВПЧ – тест « Digene-test», спектральная цифровая диагностика, биомаркеры Р16,Кi 67 и т.д., скрининг патологии в режиме реального времени («Тru Screen» тест), экспрессия рецепторов эстрогенпрогестерона.

Осуществление скрининговых мероприятий по выявлению доброкачественных, предопухолевых и злокачественных состояний шейки матки на ранних стадиях, позволяет наметить мероприятия по объему оперативного вмешательства, реабилитации и профилактике рецидивов, по диспансеризации, а также увеличить продолжительность и качество жизни пациенток.

После осмотра в зеркалах выполняют бимануальное исследование, для чего большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы и вводят во влагалище два пальца (указательный и средний) правой руки, кисть левой руки размещают на передней брюшной стенке над лоном. Направляя пальцы обеих рук навстречу друг другу, находят матку, оценивают ее положение, форму, размеры, подвижность, болезненность при пальпации и смещении, наличие и размеры узлов на поверхности матки, их количество. После этого таким же способом исследуют поочередно область придатков матки определяют размеры, болезненность яичников и маточных труб, если их удается пальпировать. Область придатков исследуют на предмет обнаружения исходящих из них образований. По ходу выполнения бимануального исследования обращают

57

внимание на возможное открытие маточного зева и состояние влагалищных сводов: отечность, болезненность, нависание. В некоторых случаях возникает необходимость исследования ректо-вагинальной перегородки, для этого указательный палец правой руки вводится в

просвет прямой кишки, а одноименный палец левой руки во влагалище, сближая их производят исследование. Часто вагинальное исследование необходимо дополнять ректальным, а иногда оно бывает единственно возможным для исследования органов малого таза.

Во время проведения осмотра пациентки возможно уточнение некоторых жалоб и анамнестических данных.

По окончании обследования все полученные данные заносятся в первичную медицинскую документацию, формируется предварительный диагноз, составляется план дальнейшего обследования и лечения.

Базовый спектр обследования в амбулаторных условиях.

Врач акушер-гинеколог амбулаторного приема должен собрать анамнез, произвести общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Выполнить исследование при помощи зеркал, кольпоскопию, бимануальное влагалищное исследование. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАРтест). Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) гениталий, УЗИ молочных желез. Маммография (в соответствии с действующей программой скрининга с учетом факторов риска или чаще по показаниям).

Выполняется обязательный минимум обследований гинекологических больных: анализы крови (анализ крови развернутый, биохимический анализ крови: исследование уровня общего белка крови, креатинина, уровня аланин-трансаминазы (далее – АЛТ), аспартат-трансаминазы (далее

– ACT), мочевины, общего билирубина, прямого билирубина, глюкозы крови, холестерина, натрия, калия крови, коагулограмма) и мочи. Определение группы крови и резус-фактора. Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) – 1 раз в год, электрокардиография (далее – ЭКГ). По показаниям - консультации смежных специалистов (невролог, кардиолог, эндокринолог и т.д.).

Базовый объем обследования в стационарных условиях.

При поступлении в стационар врач акушер-гинеколог собирает анамнез, проводит общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Если не было выполнено амбулаторно, или при необходимости – делается повторно – весь спектр обследований, описанный для

58

амбулаторных условий. По показаниям выполняются консультации смежных специалистов.

Госпитальный спектр для поступивших в экстренном порядке:

Анализы крови (анализ крови развернутый, биохимический анализ крови: исследование уровня общего белка крови, креатинина, уровня аланин-трансаминазы (далее – АЛТ), аспартат-трансаминазы (далее – ACT), мочевины, общего билирубина, прямого билирубина, глюкозы крови, холестерина, натрия, калия крови, коагулограмма) и мочи. Определение группы крови и резус-фактора. Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) – 1 раз в год, электрокардиография (далее – ЭКГ). Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест). УЗИ матки и придатков трансабдоминальное (трансвагинальное) при поступлении, далее – по показаниям.

При наличии или выявлении сопутствующих заболеваний со стороны внутренних органов назначаются консультации смежных специалистов и выполняются дополнительные обследования, назначенные ими.

При гинекологических заболеваниях к дополнительным методам обследования относятся следующие:

При воспалительных заболеваниях женских половых органов:

бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из уретры, цервикального канала и влагалища с определением чувствительности к антибиотикам. Молекулярно-биологическое исследование отделяемого женских половых органов (полимеразная цепная реакция (далее – ПЦР)) (Chlamidiatrachomatis, micoplazmagenitalis).

При подозрении на туберкулезное поражение – туберкулиновые пробы.

При аномальных маточных кровотечениях: двухэтапная коагулограмма, определение времени свертывания и подсчет количества тромбоцитов, определение уровня половых гормонов.

При кровотечениях в детородном возрасте (меноррагия,

метроррагия), климактерическом периоде и менопаузе выполняется гистероскопия или фракционное выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

При бесплодии необходимо выполнение гистеросальпингографии, определение уровня половых гормонов, рилизинг-гормонов стероидных гормонов.

При пластических операциях на влагалище, шейке матки

определяется степень чистоты влагалищной флоры, бактериоскопические, а при необходимости и бактериологические исследования выделений из уретры, цервикального канала и влагалища.

59

При фибромиомематки осложнившейся кровотечениями необходимо тщательное обследование сердечно-сосудистой системы и крови (ЭКГ, коагулограмма, общий анализ крови в динамике, функциональные пробы сердечной деятельности).

Если предполагается консервативная миомэктомия, необходимо выполнить МРТ органов малого таза.

При опухолях яичников, учитывая возможность метастатического характера опухолей, применяется тщательное обследование молочных желез и желудочно-кишечного тракта (маммография, рентгеноскопия и рентгенография желудка и кишечника, гастродуоденоскопия, ректороманоскопия). Исследуются онкомаркеры. Если производится лапароцентез с эвакуацией асцитической жидкости, то ее отправляют на цитологическое исследование. Анализ крови на онкомаркеры (индекс

ROMA).

При внематочной беременности для постановки диагноза «золотым стандартом» считается выполнение УЗИ (отсутствие элементов беременности в матке при наличии вероятных и достоверных признаков ее и данных анамнеза), и характерное повышение уровня ХГЧ.

При мочеполовых и кишечнополовых свищахвсе больные должны подвергаться тщательному проктологическому и урологическому обследованию с целью выяснения топографии свища, величины дефекта, состояния прямой кишки и мочевого пузыря. Производят ректороманоскопию, фистулографию, пробу Зельдовича, цистоскопию, хромоцистоскопию, цистографию, экскреторную урографию.

При аномалиях развития половых органов (аплазия влагалища, пороки развития матки и др.) обследуется мочевыводящая система, толстый кишечник, костный таз и пояснично-крестцовый отдел позвоночника, учитывая частые аномалии их развития.

При направлении больной на оперативное лечение врач амбулаторного звена должен учитывать, что при отсутствии ургентной ситуации наиболее благоприятным временем являются первые дни после окончания менструации. Дооперационное пребывание больной в стационаре должно быть сокращено к минимуму.

После тщательного выяснения общего состояния женщины, функции важнейших систем ее организма и установления диагноза заболевания решается окончательно вопрос о необходимости и возможности оперативного вмешательства.

При госпитализации необходимо учитывать особенности психики пациентки. Больных, которые госпитализированы в плановом порядке, следует размещать в одной палате с теми, кто выздоравливает после операции. Обеспечить полноценный дневной и обеденный отдых.

Накануне операции женщина не ужинает (можно выпить лишь стакан сладкого чая), утром не завтракает.

60