6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

оболочки отверстия влагалища. Разрез сделан правильно, если края раны расходятся примерно на 0,5 см. После этого края влагалищной раны захватывают зажимами Кохера и, осторожно оттягивая, выворачивают. Натягивающиеся пучки соединительной, а местами и грубой рубцовой ткани, особенно между стенкой влагалища и сухожильным центром промежности, а также в местах бывших пролежней, рассекают ножницами. После рассечения удерживающих перемычек влагалище отслаивают тупым способом, постепенно выворачивая его полностью, по всей окружности. Края раны фиксируют зажимами Кохера или Микулича. Так постепенно отслаивают все влагалище от подлежащих тканей вплоть до влагалищной части шейки матки.

Отслоенное полностью влагалище напоминает вывернутый чулок, в котором глубоко спрятана шейка.

Затем, хорошо натянув шейку матки, отслаивают мочевой пузырь, подсекая ножницами натянутые соединительнотканные перемычки и отодвигая его кверху тупфером или пальцем, обернутым стерильной салфеткой, что выполняется легче, чем при других способах пангистерэктомии, хотя принципиально ничем технически не отличается. Отслоенный мочевой пузырь приподнимают подъемником, при этом обнажается брюшина пузырно-маточного углубления, которая имеет вид белесоватого полулуния. Ее захватывают зажимами Кохера или хирургическим пинцетом и вскрывают ножницами или скальпелем. Край брюшины пузырно-маточного углубления фиксируют лигатурой, чтобы он не ушел кверху, и отмечают зажимом. При полном выпадении матку из брюшной полости выводят без затруднений указательным пальцем или с помощью пулевых щипцов, как описано выше. Дно выведенной из брюшной полости матки захватывают щипцами Мюзо (или иными), оттягивают в сторону, например вправо, захватывают зажимом связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки и перерезают. Если маточные сосуды после рассечения широкой связки матки не видны, следует расслоить околоматочную клетчатку по краю матки и обнажить их, после чего пережать зажимом и рассечь. Теперь остается наложить зажим Кохера на прямокишечно-маточную связку, перерезать ее, и матка будет полностью отделена от удерживающих ее слева тканей. Таким же способом на зажимах рассекают связки матки и сосуды справа. Оставшуюся брюшину прямокишечно-маточного углубления рассекают поперек. Зажимы на связках и сосудах заменяют лигатурами, которые следует завязывать с особой тщательностью. Брюшную полость закрывают так же, как и при других способах пангистерэктомии, узловатыми швами с внебрюшинным расположением культей. После этого околовлагалищную клетчатку прошивают круговыми, пунктиром накладываемыми, узловатыми швами в 4-5 этажей. Края операционной раны соединяют узловатыми шелковыми швами или используется медленно

201

рассасывающийся шовный материал. При завязывании не следует сильно стягивать края раны, так как измененные ткани у больных старческого возраста быстро отекают и прорезаются нитками; для хорошего заживления достаточно сближения раневых поверхностей. В результате этой операции влагалище полностью закрывается и образуется высокая («мужская») промежность, хорошо удерживающая мочевой пузырь и прямую кишку в нормальном положении. После этой операции мы ни разу не наблюдали рецидивов.

Основными моментами пангистерэктомии с одновременной полной экстирпацией влагалища после подготовки операционного поля являются следующие:

фиксация шейки матки щипцами и низведение ее;

тщательная инфильтрационная анестезия раствором новокаина в дополнение к основному способу обезболивания;

циркулярный очерчивающий разрез стенки влагалища по границе его отверстия и отсепаровка его вплоть до шейки матки;

отсепаровка мочевого пузыря и вскрытие брюшины пузырноматочного углубления;

выведение матки из брюшной полости;

рассечение на зажимах связок матки и сосудов;

рассечение прямокишечно-маточной складки брюшины и удаление матки;

замена зажимов лигатурами;

закрытие брюшной полости с внебрюшинным расположением культей;

сшивание околовлагалищной клетчатки накладываемыми пунктиром кетгутовыми узловатыми круговыми швами в 4-5 этажей;

соединение краев раны.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

202

203

204

Глава VII. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙКЕ МАТКИ

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙКИ МАТКИ

Пластические операции на шейке матки производят при наличии разрывов и деформаций, возникающих, как правило, после травмы, происходящей во время родов или абортов. Деформации шейки матки могут носить разнообразный характер и обусловливать ряд патологических состояний, которые нельзя ликвидировать без восстановления анатомически правильных взаимоотношений слоев шейки матки.

Операции позволяют восстановить не только эктоцервикс, но и правильную веретенообразную форму канала шейки матки, что имеет большое значение для восстановления его нормального содержимого и репродуктивной функции.

Условия для проведения операций на шейке матки

Необходимым условием является отсутствие воспалительного процесса половых органов.

При наличии эндоцервицита и кольпита проводят предварительную санацию путем спринцеваний дезинфицирующими растворами. Перед операцией чистота влагалища должна быть I-II степени.

Для проведения любой операции на шейке матки больную укладывают на гинекологическое кресло. Шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и шейку матки обрабатывают йодонатом и этиловым спиртом, шейку матки берут на пулевые щипцы и низводят к области входа во влагалище. Длинные зеркала заменяют короткими широкими, поскольку они не дают возможности достаточно свободно низвести шейку матки. Достаточно одного короткого широкого зеркала, введенного со стороны промежности. С боковых сторон вводят подъемники, которые ассистенты разводят в стороны и таким образом дают оператору возможность работать свободно. При необходимости вводят также подъемник со стороны лона. После того как шейка матки оказывается доступной, приступают к операции.

После операции на шейке матки больная может встать на 2-й день, а на 3-4-й день ее можно выписать. Осмотр в зеркалах перед выпиской не производят. Контрольный осмотр назначают через 4-6 нед. Женщину следует предупредить, что до контрольного осмотра половую жизнь вести нельзя. В случае появления кровянистых выделений показано немедленное обращение в тот стационар, где проводилась операция.

ОПЕРАЦИЯ ЭММЕТА

Это наиболее распространенная операция при наличии старых боковых разрывов шейки матки. Техника операции заключается в следующем. Шейку матки обнажают в зеркалах. Переднюю и заднюю ее губы берут на пулевые щипцы. Производят разрез по краю слизистой

205

оболочки цервикального канала. Разрез должен быть глубиной до 1 см, при необходимости с иссечением рубцовой ткани. После этого накладывают швы таким образом, что первый ряд формирует канал шейки матки, а второй располагается на шейке матки со стороны влагалища.

При двустороннем разрыве операцию производят с обеих сторон.

7.1. ДИАТЕРМОКОНИЗАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Диатермоконизацию производят по тем же показаниям, что и конусовидную ампутацию шейки матки. Вместо ножа используют электрод-конизатор или ланцетовидный электрод. С помощью электродов выполняют конусовидную ампутацию шейки матки. Кровоточащие участки коагулируют пуговчатым электродом. Швы не накладывают. Заживление происходит под струпом, после чего он отторгается. Полная эпителизация происходит через 5-6 нед.

Начиная с 6-7-го дня после диатермоконизации, для скорейшего отторжения струпа можно вводить тампон с жировыми эмульсиями.

При работе с диатермоконизатором следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить ожога окружающих тканей.

ДИАТЕРМОЭКСЦИЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Диатермоэксцизия шейки матки производится по тем же показаниям, что и конусовидная ампутация шейки матки. При этом используется специальный электрод-конизатор, токопроводящая часть которого изогнута таким образом, что после введения токоизолированной части в цервикальный канал и повороте электрода на 360° из шейки удаляется конус; образовавшаяся раневая поверхность (воронка) оказывается при этом коагулированной. Коагулированная ткань в канале смазывается 5% раствором марганцовокислого калия.

ПЕРЕДНЯЯ ГИСТЕРОТОМИЯ

Эта операция применяется для удаления субмукозных узлов фибромиомы влагалищным путем в тех случаях, в которых без дополнительного расширения наружного зева и цервикального канала не представляется возможным произвести выведение узла из матки.

Подобное расширение наружного зева и цервикального канала бескровным путем (например, при помощи дилятаторов Гегара) оказывается в случаях больших узлов недостаточным. В связи с этим прибегают к рассечению стенки шейки матки и наружного зева с обязательным последующим восстановлением их целости.

Непосредственному вмешательству обязательно должны предшествовать диагностические исследования, определяющие величину узла, место отхождения ножки и т. д. В частности, необходимо произвести гистерографию, УЗИ, МРТ и осторожное зондирование матки (в инфицированных случаях последняя манипуляция не производится).

206

Техника вмешательства включает следующие этапы: проведение разреза полулунной формы по границе влагалищной части шейки и переднего свода; отделение от шейки матки лоскута, включающего влагалищную стенку и мочевой пузырь до обнажения пузырно-маточной складки брюшины (последняя не вскрывается); рассечение передней стенки шейки матки по средней линии от наружного зева до границы отсепаровывания; захватывание и удаление узла фибромиомы.

Непосредственное удаление узла фибромиомы производится следующим образом. Захватив двузубцами узел, подтягивают его в рану рассеченной шейки, стремясь сделать видимой «шейку» узла (обычно в месте прикрепления фибромиомы к стенке матки узел представляется более тонким). Циркулярным разрезом по «шейке» узла надсекают покрывающую его слизистую и, сдвигая ее к полости матки, тупым путем выделяют узел из места его прикрепления к стенке матки. Если не удается достичь «шейки» узла, то аналогичные манипуляции выполняются в области, расположенной ближе к месту отхождения фибромиомы от стенки матки. Обычно кровотечения не бывает и не приходится накладывать швы на место расположения ножки узла. В случаях необычной кровоточивости достаточным оказывается приложение узкого марлевого тампона (плотная тампонада) на 2-3 дня.

Для зашивания тканей шейки матки применяются узловатые кетгутовые швы, которые накладывают только через толщу мышечной ткани без захватывания слизистой оболочки. В области, близкой к наружному зеву, целесообразно наложить два шва из медленно рассасывающегося материала. При наложении последних необходимо особо тщательно сопоставить края раны во избежание образования свищей, так как условия питания тканей шейки матки в области наружного зева значительно хуже, чем в остальной части шейки. Поверх зашитой шейки матки, на ранее образованную при отделении мочевого пузыря поверхность, укладывается мочевой пузырь с лоскутом отсепарованного влагалища и соединяются края раны кетгутовыми швами по периферии всего разреза.

7.2. ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНОЙ ЧАСТИ ШЕЙКИ МАТКИ (ОПЕРАЦИЯ ЭММЕТА)

Операция предложена Emmet для устранения старых деформирующих разрывов шейки, нередко осложненных выворотом слизистой цервикального канала.

Для выполнения этой операции влагалищная часть шейки матки захватывается пулевыми щипцами раздельно за каждую губу, которые затем разводятся кверху и книзу. Это дает достаточно хороший обзор места операции.

207

Острым скальпелем намечают и производят удаление плотных краев старого разрыва примерно на глубину не менее 3 мм.

После удаления лоскута приступают к наложению швов, принцип проведения которых состоит в том, чтобы слизистая цервикального канала не прошивалась.

Если у больной имеется двусторонний разрыв, то удобнее сначала произвести освежение с обеих сторон, а затем поочередное сшивание.

При разрывах, заходящих далеко к сводам, рекомендуется сначала произвести отсепаровку свода, а затем уже зашивание разрыва шейки.

СКАРИФИКАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

При наличии яйцевидных кисточек на шейке матки (наботовы кисты) рекомендуется прокалывать их острым скальпелем или толстой иглой. При этом кисты опорожняются и шейка матки принимает нормальную форму.

ОПЕРАЦИЯ ЕЛЬЦОВА-СТРЕЛКОВА

Шейку матки обнажают при помощи зеркал, фиксируют ее за переднюю и заднюю губы пулевыми щипцами и низводят.

Острым путем производят расслоение шейки матки от границы наружного зева до верхнего края рубца параллельно продольной оси (наружный и внутренний лоскут). Лоскуты отсепаровывают таким образом, чтобы толщина слизистой оболочки канала шейки матки вместе с мышечным слоем составляла не менее 5-6 мм (более тонкий слой может некротизироваться из-за нарушения питания). Ближе к внутреннему зеву расслоение тканей нужно производить очень осторожно, так как на уровне его располагаются веточки артерий, питающих шейку матки. Затем иссекают рубцово-измененные ткани.

Внутренний лоскут, т. е. лоскут слизистой оболочки канала шейки матки с мышечным слоем, соединяют отдельными швами из рассасывающего материала, таким образом, чтобы узлы были погружены в просвет канала (при двустороннем разрыве зашивают сначала одну, а затем другую сторону). Далее маточным зондом проверяют проходимость вновь образованного канала шейки матки. Просвет канала приобретает грушевидную форму. Диаметр его 3-4 мм.

Слизистую оболочку вновь образованного канала шейки матки отдельными кетгутовыми швами, располагающимися радиально, соединяют с наружным лоскутом, т. е. со слизистой оболочкой влагалищной части шейки матки, в результате чего наружный зев шейки матки становится округлым (диаметр 2-3 мм). Затем накладывают отдельные кетгутовые швы на боковые края раны слизисто-мышечного лоскута влагалищной части шейки матки. Шейка матки приобретает коническую форму с округлым наружным зевом. В качестве шовного материала используют рассасывающиеся нити.

208

ОПЕРАЦИЯ ЕЛЬЦОВА-СТРЕЛКОВА ПРИ ЗАРАЩЕНИИ КАНАЛА ШЕЙКИ МАТКИ

Для предупреждения рецидива атрезии канала шейки матки автор предложил использовать аллопластический каркас.

Перед операцией подготавливают трубчатый каркас из айволона (капрона). Из айволона вырезают полоску шириной 30 мм и толщиной 1 мм, которую наматывают на расширитель Гегара № 5 или 6 на протяжении 8-10 см. Витки полоски должны заходить один на другой на 5-10 мм. Полоску закрепляют марлей, намотанной на айволон в один ряд на всем протяжении. Затем расширитель с намотанным на него айволоном опускают в кипящую воду на 20-30 мин, где он и «сваривается», превращаясь в трубку. После извлечения из воды айволон снимают с расширителя, трубку обрезают до длины 6-7 см. Внутренний диаметр трубки 5-6 мм, толщина стенки 1,5-2 мм. Стерильную трубку надевают на расширитель несколько меньшего диаметра.

После восстановления проходимости шеечного канала его расширяют, пользуясь расширителями Гегара до № 10. В канал вводят трубку-каркас, надетую на металлический расширитель или маточный зонд, который затем извлекают, оставляя трубку-каркас в канале шейки. Конец трубки должен выступать на 1-1,5 см в полость матки, а другой – из наружного зева. Выступающую из наружного зева матки часть трубки рассекают двумя боковыми разрезами и отрезки рассеченной трубки отдельными капроновыми швами фиксируют к передней и задней губе шейки матки. Каркас извлекают через 4 нед.

Есть и другие методы профилактики заращения канала шейки матки с использованием аллопластических протезов.

7.3. КЛИНОВИДНАЯ АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Операция клиновидной ампутации шейки матки была разработана Schroder. Щипцами Мюзо захватывается каждая губа шейки матки в отдельности; затем из передней и задней губ шейки удаляются клиновидной формы участки патологически измененной ткани таким образом, чтобы частично иссечь самую проксимальную часть цервикального канала. В результате этого на каждой губе образуются передний и задний лоскуты, которые отдельными швами из рассасывающегося материала сшиваются между собой. Слизистая влагалищной части шейки матки смыкается со слизистой цервикального канала. В случае надобности дополнительно накладываются боковые швы.

В зависимости от того, с какой целью производится ампутация шейки матки (удлиненной конусовидной или для ликвидации зияющего разрыва наружного зева шейки), разрез со стороны канала может быть выполнен ближе или дальше от наружного зева, чем достигается в необходимых случаях его расширение или, наоборот, сужение.

209

КЛИНОВИДНАЯ АМПУТАЦИЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЧАСТИ ШЕЙКИ МАТКИ (ОПЕРАЦИЯ ШРЕДЕРА)

Больную укладывают в положение для влагалищной операции. После соответствующей обработки шейку матки обнажают в зеркалах, захватывают пулевыми щипцами переднюю и заднюю губы и низводят шейку до входа во влагалище. Перед низведением шейки длинное заднее зеркало заменяют коротким, так как длинное отодвигает шейку матки вглубь влагалища, что мешает манипуляциям хирурга. Боковые стенки влагалища также лучше защитить подъемниками.

Измеряют длину полости матки по зонду и намечают часть шейки матки, которую следует удалить. Затем скальпелем симметрично рассекают поперек влагалищную часть шейки матки. Разрез проводят из шеечного канала в обе стороны кнаружи до боковых сводов. Влагалищная часть шейки матки оказывается разделенной на две части. Переднюю половину шейки клиновидно отсекают с таким расчетом, чтобы разрез слизистой оболочки шеечного канала проходил на 1,5-2 мм глубже, чем наружная часть клина, и несколько отсепаровывают слизистую оболочку влагалища кверху. Благодаря этому легко формируется наружный зев и в дальнейшем не образуется эктропион.

После клиновидного сечения передней губы шейки матки с помощью трех отдельных рассасывающихся швов ткань шейки матки подшивают к области внутреннего зева. Первый шов накладывают по средней линии, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки влагалищного свода и выкалывая через слизистую шеечного канала. Шов не завязывают, а берут на зажим. Пользуясь этим швом как держалкой, накладывают по бокам от него два шва несколько радиально, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки свода влагалища.

Затем клиновидно отсекают заднюю губу. Кровотечение останавливают. Швы накладывают так же, как на переднюю губу шейки матки, вводя иглу со стороны канала шейки матки и выкалывая ее в области заднего свода. Наложив все швы, их завязывают и берут на зажим. Затем зашивают боковые участки разреза. На наружный угол раны накладывают зажим Кохера и, растянув рану с помощью этого зажима и центральных швов, накладывают и завязывают боковые швы с одной и другой стороны. При необходимости накладывают добавочный шов или лигируют кровоточащий сосуд.

Лигатуры отрезают, выпускают мочу по катетеру, осушают влагалище марлевым тупфером.

7.4. КОНУСОВИДНАЯ АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Операция конусовидной ампутации шейки матки разработана Sturmdorf. Эта операция производится по поводу патологических

210