6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

процессов на поверхности или в глубине влагалищной части шейки матки или цервикальном канале.

Операция начинается с захватывания щипцами сразу обеих губ шейки матки, но таким образом, чтобы осталась свободной периферическая часть окружности шейки. Несколько выше щипцов скальпелем производят циркулярный разрез по границе между слизистыми влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Этот разрез выполняется таким образом, чтобы скальпель несколько подрезал (отсепаровывал) слизистую от мышечного слоя.

Первоначально проведенный циркулярный разрез углубляется в толщу шейки матки с одновременным направлением его к цервикальному каналу, и при энергичном подтягивании за щипцы удаляется конусообразной формы кусок ткани шейки матки с большей частью слизистой канала шейки.

После удаления конуса приступают к наложению швов. Первый шов проводится через передний край влагалищной стенки, отступя от края на 0,5 см, а второй конец лигатуры выводят через тот же край, но отступя от первого вкола на 1 см по периферии слизистой; затем оба конца лигатуры проводят через цервикальный канал и выкалывают позади первых вколов на расстоянии 1,5 см, При затягивании проведенного подобным образом шва отсепарованная слизистая приближается к просвету цервикального канала и одновременно покрывает оставшуюся после удаления конуса раневую поверхность. Аналогичный шов выполняется и на задней губе. Оставшиеся свободные участки раневой поверхности с боков шейки закрываются отдельными швами.

КОНУСОВИДНАЯ АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ПО ШТУРМДОРФУ

Пулевыми щипцами шейку матки низводят до входа во влагалище. Скальпелем делают круговой разрез слизистой оболочки влагалища на 1 см выше границы пораженного участка. Остроконечным скальпелем иссекают в виде конуса по направлению к внутреннему зеву и удаляют часть пораженной шейки, слизистую оболочку шейки матки, мышечную ткань и значительную часть канала шейки матки.

Слизистую оболочку влагалищной части шейки матки отсепаровывают от мышечной ткани скальпелем на протяжении 1,5-2 см или больше, чтобы ее край можно было натянуть и соединить с краем слизистой оболочки шеечного канала.

Первый шов проводят через передний край разреза влагалищной части шейки матки, отступя от него 1 см. Оба конца нити продевают в отдельные иглы, которые выкалывают из шеечного канала через толщу мышечной стенки в образовавшейся воронке наружу и через слизистую оболочку влагалищной части, отступя 2-2,5 см от края ее разреза. При необходимости мочевой пузырь отсепаровывают кверху на нужное

211

расстояние. При завязывании шва отсепарованная слизистая оболочка влагалища должна покрыть раневую поверхность и спереди, и сзади.

Преимущество конусовидной ампутации шейки матки заключается в том, что вместе с частью шейки удаляется почти вся слизистая оболочка шеечного канала. После операции шейка матки имеет правильную форму.

АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Как правило, операцию выполняют при элонгации шейки матки, ее Рубцовых изменениях или гипертрофии.

Шейку матки берут на пулевые щипцы и низводят до входа во влагалище. Канал шейки матки расширяют с помощью расширителей Гегара до № 8-10. Затем делают круговой разрез на границе перехода слизистой оболочки шейки матки в слизистую влагалища. Тупым и острым путем стенки влагалища отсепаровывают кверху на протяжении 1-1,5 см. На ветви маточной артерии, проходящие по боковым стенкам шейки матки, с обеих сторон накладывают зажимы. Ветви пересекают и лигируют. Затем отсекают переднюю и заднюю губы шейки матки. Чтобы облегчить проведение операции, можно рассечь шейку матки по боковым ее сторонам до уровня намеченного разреза. Затем накладывают швы таким образом, что нить проводят через стенку влагалища, а затем через слизистую оболочку канала шейки матки. При необходимости на боковые стенки шейки матки накладывают дополнительные швы.

УДАЛЕНИЕ РОЖДАЮЩИХСЯ ФИБРОМИОМ МАТКИ

При выполнении этой операции влагалище раскрывается с помощью ложкообразного зеркала и подъемника, нижний полюс опухоли, вставленный в канал, захватывается двузубцами и максимально подтягивается ко входу во влагалище.

После выведения основной (или хотя бы значительной) части опухоли за пределы наружного зева, отступя на 1-1,5 см от него по направлению к влагалищу, производится циркулярный разрез слизистой (капсулы) ножки опухоли при продолжающемся энергичном подтягивании всей опухоли кпереди на себя.

Тупфером или пальцем сдвигают слизистую кверху (к полости матки) и удаляют ножку.

Для остановки кровотечения в полость матки вводят на 2-3 дня тугой антисептический тампон (ксероформный).

7.5. ВЫСОКАЯ АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

После соответствующей подготовки шейку матки обнажают в зеркалах и производят зондирование матки. Затем шейку матки захватывают пулевыми щипцами и низводят. Для того чтобы удобно было накладывать швы, канал шейки матки расширяют с помощью расширителей Гегара до № 10. Производят круговой разрез стенки влагалища на уровне перехода влагалищных сводов на шейку матки.

212

Мочевой пузырь отслаивают от шейки матки. Перпендикулярно левому ребру шейки матки накладывают зажим, которым захватывают клетчатку и обнаженную нисходящую веточку маточной артерии вместе с той же веной. Клетчатку вместе с кровеносными сосудами рассекают и лигируют. Те же манипуляции выполняют справа. Сбоку и несколько сзади пересекают между зажимами и лигируют часть удлиненных крестцово-маточных связок.

Шейку матки рассекают в обе стороны до намеченного уровня ампутации. Затем отсекают переднюю губу скальпелем, проводя разрез со стороны канала шейки матки косо и кнаружи по направлению к переднему своду. Наружный край передней губы несколько нависает над каналом шейки матки. Край отсепарованной слизистой соединяют со слизистой шеечного канала 2-3 узловатыми рассасывающимися швами. Затем сзади отсепаровывают стенку влагалища от шейки матки на протяжении 1,5-2 см. Заднюю губу шейки матки отсекают от шеечного канала также косо, чтобы обеспечить возможность хорошего соединения стенки влагалища с тканями шейки матки.

Швы накладывают так же, как и на переднюю половину шейки, затем зашивают боковые части разреза таким же образом, как и при клиновидной ампутации шейки матки. Проверяют тщательность гемостаза и проходимость канала шейки матки зондом. Выпускают мочу по катетеру.

7.6. ЛИКВИДАЦИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРАЩЕНИЙ

Клиника внутриматочных сращений (синдром Ашермана) имеет разнообразную картину: бесплодие, невынашивание, нарушение менструального цикла вплоть до развития аменореи. Диагностика заболевания основывается на зондировании и гистерографии.

Для устранения внутриматочных сращений предложены различные способы: трансцервикальное разрушение стек и заполнение полости матки свежей или консервированной тканью эндометрия или околоплодными оболочками; используется также и брюшностеночный путь, с помощью которого рассекается одна из стенок матки и под контролем зрения разрушаются сращения в полости; образованную полость матки заполняют тканью эндометрия, околоплодными оболочками, полихлорвиниловьгми трубками или (реже) перемещенной маточной трубой. Брюшностеночный доступ предпочтительнее при обширных сращениях, занимающих почти всю полость матки.

Успех вмешательства, по-видимому, зависит не от материала, которым после разделения сращений заполняется полость матки, а от того, что вводимое вещество препятствует соприкосновению стенок полости, в результате чего раневая поверхность получает возможность закрываться эндометрием.

213

В1968 г. применяется следующий способ ликвидации внутриматочных сращений (С. Н. Давыдов, Ю. М. Караш). Двузубцами захватываются передняя и задняя губы шейки матки и производится зондирование для обнаружения внутриматочных сращений. Шеечный канал расширяется до 10-11-го номера дилятаторами Гегара. Самой маленькой кюреткой разрушаются спайки (выскабливание не производится) и вновь зондируется матка для получения представления о полноте разрушения сращений.

Вэтот момент (при возможности) можно произвести гистерографию с заполнением матки воднорастворимым контрастным веществом, что позволит путем рентгенологического обследования проконтролировать, все ли сращения разрушены.

Вполость матки вводится полихлорвиниловая трубка диаметром 2-3

ммтаким образом, чтобы она образовала несколько петель и препятствовала соприкосновению противоположных стенок матки. Оба конца трубки выводятся за пределы цервикального канала, а для того, чтобы силой сокращения матки трубка не вытолкнулась, последняя прикрепляется двумя шелковыми (летилановыми) швами к шейке матки. Полихлорвиниловая трубка оставляется в полости на четыре недели, после чего удаляется. Для ускорения эпителизации раневых поверхностей полости рекомендуется в этот период назначать больной эстрогенные препараты.

УСТРАНЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВНУТРЕННЕГО ЗЕВА

Частота цервикальной несостоятельности составляет 0,05-1%. Эти колебания обусловлены различием в терминологии и диагностических критериях.

Диагностические критерии подразумевают:

1. Наличие в анамнезе двух или более спонтанных выкидышей во втором триместре (14-26 недель беременности) с бессимптомным расширением шейки (отсутствие боли, сокращений матки или кровотечения).

2. Расширение внутреннего устья матки до 2-3 см во время беременности с частичным или полным сглаживанием шейки, иногда с выбуханием амниотических оболочек, выявляемым при осмотре или пальпации шейки.

Для выявления анатомических аномалий небеременной матки, связанных с цервикальной несостоятельностью во время беременности, применяли различные методы диагностики. При раскрытии шейки матки расширителем Гегара № 8, при гистерографии или ультразвуковом исследовании обнаруживают сглаживание шейки матки и воронкообразную ее форму.

Профилактический серкляж проводят больным с цервикальной несостоятельностью в анамнезе. С лечебной целью серкляж применяют

214

при сглаживании и расширении шейки во время беременности. К противопоказаниям относят сокращения матки, преждевременный разрыв плодных оболочек, маточное кровотечение, гнойный цервицит, хориоамнионит, водянку плода, пороки развития плода и расширение цервикального канала более 4 см.

Факторами риска цервикальной несостоятельности считают травму шейки при механическом расширении, акушерские разрывы, конизацию и врожденные аномалии матки.

Серкляж проводят с целью сохранения беременности до срока 37 недель или по крайней мере до достижения жизнеспособности плода. Однако эффективность серкляжа спорна. В ряде исследований не удалось выявить преимущество операции, а в одном большом мультицентровом исследовании обнаружен лишь минимальный эффект (MRC/RCOG, 1988).

Серкляж лучше всего проводить на сроке от 13 до 16 недель беременности. При применении процедуры на более поздних сроках возрастает частота осложнений – особенно инфицирования, преждевременного разрыва плодных оболочек и сокращений матки. Отсутствует достоверная информация об эффективности дополнительных мероприятий при серкляже. Обычно назначают токолитические препараты в периоперационном периоде и рекомендуют постельный режим в течение 2-3 дней. При неотложном серкляже у больных с расширенной шейкой токолитики и антибиотики, по-видимому, снижают опасность разрыва оболочек и инфицирования.

Серкляж удаляют в сроке 37 недель беременности. Роды, как правило, проходят через естественные пути (вагинально), но частота кесаревых сечений превышает средние показатели. Ввиду увеличения риска инфицирования не рекомендуют при начале родовой деятельности оставлять ленту серкляжа на месте и проводить первичное кесарево сечение. Удаление серкляжа показано также при сокращениях матки, рефрактерных к токолитикам, разрыве плодных оболочек и признаках инфицирования. Вследствие спорности целесообразности и наличия побочных эффектов серкляжа показания к процедуре должны быть ограничены.

Описаны следующие операции для лечения цервикальной несостоятельности:

1. Широдкар (Shirodkar, 1970) описал операцию с рассечением стенки влагалища, смещением мочевого пузыря, высоким наложением серкляжа узкой полоской фасции или синтетической лентой.

2. «Бескровный» серкляж по Макдональду (McDonald, 1980) с кисетным швом без смещения мочевого пузыря.

3. Ушивание наружного устья матрацными швами при расширении шейки на фоне прогрессирования беременности (Hefner etal., 1961).

4. Пластика шейки до развития беременности (Lash, 1969).

215

Методика Макдональда нашла наиболее широкое применение для профилактического и лечебного серкляжа и почти полностъю заменила более инвазивную операцию Широдкара. Для неотложного серкляжа у больных с прогрессирующей цервикальной несостоятельностью мы рекомендуем технику, описанную Хефнером (Hefner et al., 1961). Мы не имеем опыта использования операции Леша (Lash).

СЕРКЛЯЖ ШИРОДКАРА

Для операции больная укладывается в гинекологическое кресло с высоко приподнятым тазом. Такое положение ведет либо к самостоятельной репозиции плодного пузыря, либо облегчает ее, если пузырь выпячивается.

После обнажения влагалища при помощи зеркал шейка матки для последующего низведения прошивается кетгутом (круглая игла) по периферии наружного зева через переднюю и заднюю губы. Пулевыми щипцами или двузубцами для низведения шейки пользоваться не стоит, так как это ведет к дополнительной травматизации разрыхленных тканей. Шейка матки низводится, и по границе шейки и переднего свода влагалища проводится поперечный линейный разрез слизистой до мышцы шейки. Обратной стороной скальпеля или маленьким марлевым тупфером отсепаровывается стенка влагалища вместе с мочевым пузырем кверху, по возможности до уровня внутреннего зева.

Затем шейка матки отводится кпереди (в сторону лона), и обнажается задний свод влагалища.

На границе свода и шейки матки проводится второй разрез, идущий параллельно первому, и таким же образом, как это было сделано для мочевого пузыря, отводится стенка влагалища вместе с прямой кишкой кзади.

Шейка матки вновь перемещается по центральной оси влагалища и несколько отводится в сторону. При этом обнажается боковой свод и становится хорошо видной перемычка слизистой, лежащая между верхним (передним) и нижним (задним) разрезами.

Под этой перемычкой, между слизистой и шейкой, проводится игла Дешана, в которую предварительно вдевается толстая шелковая нить (№ 6 вдвойне), либо летилановая тонкая лента. Используя крутизну иглы, проводят нити таким образом, чтобы они, окружив область, близкую к внутреннему зеву, смогли бы быть завязаны в ране переднего свода.

Пролабирующий плодный пузырь перед затягиванием лигатуры должен быть репонирован. Для этого на зажиме укрепляется марлевый небольшой тупфер, смоченный вазелиновым маслом (во избежание травматизации плодного пузыря) и без усилий, медленно, полюс пузыря отодвигается вглубь, за внутренний зев. Помощник удерживает пузырь на указанном уровне, а оператор затягивает лигатуру и тем самым суживает

216

шейку матки до диаметра, соответствующего ширине седьмого номера дилятатора Гегара. Помощник в это время извлекает тупфер.

Лигатуры над узлом коротко обрезаются и ранее сделанные разрезы слизистой ушиваются двумя-тремя узловатыми кетгутовыми швами таким образом, чтобы проведенная вокруг шейки нить была полностью погружена под слизистую.

Операция Широдкара показана больным с особенно неблагоприятным прогнозом. Возможно наложение ленты Широдкара на внутренний зев абдоминально или вагинально до наступления новой беременности. Процедура показана у больных с выкидышем после серкляжа во время предшествующей беременности или у пациенток после высокой ампутации шейки матки. Абдоминальный доступ предпочтительнее у больных с короткой шейкой. Проводят препаровку мочевого пузыря от шейки и ленту протягивают медиально к цервикальной артерии. В обоих случаях иногда лента так срастается с тканью шейки, что материал бывает невозможно найти и удалить. Таким больным проводят кесарево сечение. В некоторых случаях женщины успешно вынашивают две-три беременности с сохранением ленты Широдкара.

СЕРКЛЯЖ ПО МАКДОНАЛЬДУ

Операция Макдональда проще методики Широдкара, и многие авторы в настоящее время отдают ей предпочтение. Операция сравнительно бескровна, так как при ней не проводят препаровки в подслизистом слое. Вокруг шейки накладывают кисетный шов из прочного нерассасывающегося материала с проведением иглы глубоко через ткани, шов затягивают. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить во время родов или при необходимости удаления. Во избежание слишком тугого затягивания ленты необходимо устанавить в цервикальный канал расширитель Гегара № 3-5. Кисетный шов накладывают как можно выше, но под бороздкой мочевого пузыря. Смещение мочевого пузыря легко идентифицируют при помощи катетера. Серкляж располагают на уровне верхней половины шейки. Результат не зависит от того, расположена ли лента на уровне внутреннего зева и перешейка матки или несколько ниже.

ОПЕРАЦИЯ ХЕФНЕРА

При прогрессирующей беременности или в случае значительного сглаживания шейки ограничиваются простым ушиванием наружного зева матрацными или U-образными швами, избегая повреждения оболочек (Hefner et al., 1961). Перед проведением операции необходимо медикаментозно предотвратить сокращения матки.

При аналогичном заболевании можно также использовать модификацию А. И. Любимовой, предложившей накладывать круговой шов поверх шейки.

217

Осложнения. При соблюдении показаний и правильной технике осложнения редки. К непосредственным осложнениям относят активацию латентной родовой деятельности, разрыв амниотических оболочек, кровотечение, некроз тканей при слишком тугом наложении шва, инфицирование, хориоамнионит и расхождение шва. Поздние осложнения возникают, если не удалить серкляж сразу же после начала родовой деятельности. Они включают надрывы и разрывы шейки или полный ее отрыв от тела матки. Возможны массивное кровотечение и разрыв матки, а также летальные исходы при инфицировании, разрыве и кровотечении.

Результаты. Результаты после серкляжа необходимо сравнивать с ожидаемыми исходами без выполнения этой процедуры. Вероятность сохранения беременности с жизнеспособным плодом превышает 50% даже после привычных повторных выкидышей на поздних сроках. В большом мультицентровом исследовании MRC/RCOG (1988) выявлено, что несомненный благоприятный результат наблюдают в одной из каждых 2025 беременностей с серкляжем. Частота успеха, по данным литературы, составляет от 43 до 86%, в большинстве сообщений результат приближается к 80%.

ИСТМОРРАФИЯ ЛЕША

Пластику для лечения цервикальной несостоятельности у небеременных женщин (Lash, 1969) проводят редко, и мы не имеем опыта ее использования. Анатомические критерии для определения цервикальной несостоятельности небеременной матки ненадежны. Результаты большинства исследований основаны на данных гистерографии.

Техника. Влагалище обнажается при помощи зеркал, передняя губа захватывается щипцами Мюзо, и шейка матки низводится ко входу во влагалище. Языкообразным разрезом, проведенным по передней стенке влагалища, очерчивают границы подлежащего мочевого пузыря и от передней поверхности шейки матки отделяют лоскут, включающий часть стенки влагалища и мочевой пузырь. Отслойка пузыря производится до пузырно-маточной складки брюшины. Последняя не вскрывается. При этом иногда становятся видны разошедшиеся мышечные волокна матки (мышечная грыжа). Неполноценная мышечная ткань удаляется, а образовавшаяся рана зашивается лавсановыми или летилановыми швами. Если явного дефекта мышечной ткани не обнаруживается, производят кольцевое сужение шейки 2-3 циркулярными швами.

Затем восстанавливаются нормальные анатомические отношения: мочевой пузырь прикрепляется к шейке, на рану влагалища накладываются узловатые швы.

Результаты и осложнения. Результаты операции Леша, аналогичны полученым при серкляже во время беременности. Леш (Lash, 1969) сообщал о 71 беременности из 105 пациенток. У трех из 105 больных

218

наблюдали расхождение раны с необходимостью повторной операции. У двух пациенток развился цервикальный стеноз с нарушением оттока менструальной крови и дисменореей, успешно излеченный дилятацией. У одной трети больных проведено кесарево сечение, в основном в связи с отсутствием раскрытия шейки и продвижения головки плода (цервикальная дискоординация родовой деятельности).

7.7. МАНЧЕСТЕРСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

МАНЧЕСТЕРСКАЯ ОПЕРАЦИЯ сочетание ампутации удлиненной шейки матки с передней кольпоррафией и подшиванием кардинальных связок к передней стенке шейки матки и кольпоперринеопластикой.

Операция была предложена Донелдом (A. Donald) из Манчестера в 1888 г., а в дальнейшем усовершенствована Фотергиллом (W. E. Fothergill) и другими хирургами в Англии и США.

Показания. Операция показана и эффективна при опущении и частичном выпадении матки, особенно при удлинении шейки и наличии цистоцеле. В детородном возрасте операция не рекомендуется, т. к. ампутация шейки матки часто исключает возможность беременности.

Противопоказания. Проводить операцию женщинам, которые хотят сохранить детородную функцию, не рекомендуют, так как в ходе вмешательства ампутируют большую часть шейки матки. Шейка резко укорочена, и при наступлении беременности может произойти невынашивание, связанное с шеечным фактором. Нельзя производить операцию при наличии острых воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки и любой другой локализации (в том числе ОРЗ, гриппа). При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии.

Условия для проведения операции. Условия для проведения операции стандартные (операцию можно выполнять в любом хирургическом стационаре).

Подготовка к операции. Подготовка больной имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Перед плановой операцией необходимо провести: стандартное общеклиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток; обследование на наличие ИППП, обязательное лечение обнаруженных инфекций.

Методы обезболивания. Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза.

219

Техника операции. Влагалище обнажают в зеркалах, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и максимально низводят. После обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующим раствором делают круговой разрез на уровне влагалищных сводов, чтобы края слизистой оболочки разошлись, а верхний и нижний край слизистой оболочки шейки матки приобрел подвижность. Целесообразно слизистую оболочку влагалищной части шейки матки дополнительно отсепаровать кверху от шейки ножницами или скальпелем на протяжении 1,5-2 см, чтобы впоследствии ее край можно было без усилий натянуть и соединить с краем слизистой оболочки шеечного канала.

Отступая 1,5-2,0 см от наружного отверстия уретры, производят линейный разрез слизистой оболочки влагалища до кругового (циркулярного) разреза вокруг шейки матки. Можно сразу выполнить линейный или треугольный (при значительном цистоцеле) разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища, продолжив его в циркулярный разрез вокруг шейки матки. Выкраиваемый лоскут не должен быть слишком широким, так как его легко увеличить при дополнительной отсепаровке краев разреза, не следует также забывать, что после отслоения лоскута ткани всегда сокращаются.

Смещают мочевой пузырь кверху, но не до пузырноматочной складки брюшины, как это бывает нужно при выполнении влагалищной экстирпации матки, а только несколько выше границы влагалищной части шейки матки и четкой визуализации кардинальных связок.

Кардинальные связки пересекают у основания шейки матки, перевязывают с прошиванием викрилом (0) и подшивают их «внахлест» к передней поверхности культи части шейки матки выше предполагаемого уровня ампутации шейки (можно вначале ампутировать часть шейки матки и затем подшить к ее культе кардинальные связки). Величина ампутируемой части шейки матки зависит от степени ее элонгации. Выполняют клиновидную или конусовидную ампутацию.

Преимущества конусовидной ампутации шейки матки:

вместе с частью шейки удаляют почти всю слизистую оболочку шеечного канала, что бывает необходимо при наличии рецидивирующих гиперпластических процессов слизистой оболочки цервикального канала или хронического цервицита;

после отсечения проксимальной части шейки матки остается более правильная, конусовидная форма шейки матки. Выполняя конусовидную ампутацию шейки матки, при постоянном потягивании за пулевые щипцы шейку иссекают остроконечным скальпелем по направлению к внутреннему зеву в виде конуса и удаляют мышечную ткань и значительную часть цервикального канала. При этом целесообразно перед удалением ампутируемой части шейки матки захватить длинным зажимом Кохера оставляемую переднюю губу

220