6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

концентрации билирубина более чем на 20 мкмоль/л/сут; АлАТ 5 ммоль/ч.л, умеренные проявления гепатогенных энцефалопатии и геморрагического диатеза. Увеличение размеров печени более чем на 3 см

в1 сут.

Несостоятельность. Билирубин более 300 мкмоль/л при отсутствии препятствия оттоку желчи; АлАТ 10 ммоль/ч.л; нарастание концентрации билирубина более чем на 50 мкмоль/л/сут, печеночная кома, кровотечение, вызванное гепатоассоциированной патологией гемостаза.

Функция почек

Удовлетворительная. Минутный (почасовый, суточный) диурез, клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, концентрация

вплазме электролитов, мочевины, креатинина крови, в пределах «нормы».

Компенсированная недостаточность. Лабораторные и функциональные показатели почек на фоне введения диуретиков в пределах нормы или не превышают следующие пределы: диурез не менее 500 мл/сут; мочевина не более 15 ммоль/л; креатинин не более 0,300 ммоль/л; К+ не более 4,5 ммоль/л.

Декомпенсированная недостаточность. Диурез 200-500 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500-1000 мг/сут); мочевина 1530 ммоль/л; креатинин 0,300-0,800 ммоль/л; К+ 4,5-6,5 ммоль/л.

Несостоятельность. Диурез 200 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500-1000 мг/сут), мочевина более 30 ммоль/л; прирост ее более 5 ммоль/л/сут; креатинин более 0,800 ммоль/л; К+ 6,5 ммоль/л; удельный вес мочи менее 1010 независимо от диуреза на фоне стабильно повышенной или увеличивающейся концентрации азотистых шлаков, эндотоксинов; прогрессирующие признаки уремии.

10.5.ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ

Послеоперационный период промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на ближайший от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией).

Весь послеоперационный период в стационаре делят на ранний (1-6 сут. после операции) и поздний (с 6-го дня до выписки из стационара). В течении послеоперационного периода выделяют четыре фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых

271

шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больная находится на амбулаторном лечении.

Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больная не должна ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание.

При поступлении больной после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков выраженной дыхательной недостаточности больноую следует интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких.

Эффективное обезболивание имеет важное значение для устранения послеоперационной боли, способствует ранней активации и снижает риск тромбоэмболических осложнений. Обезболивание должно быть мультимодальным и регулярным. Методом выбора послеоперационного обезболивания для пациенток с высоким риском развития дыхательных осложнений является эпидуральная анальгезия. Альтернативой эпидуральной анальгезии могут служить билатеральная блокада нервов нейрофасциального пространства живота (TAP-block) и субфасциальная инфузия местного анестетика в области операционной раны. Обезболивание парацетамолом и нестероидными противовоспалительными препаратами должно проводиться всем пациенткам, если нет противопоказаний. Это уменьшает потребность в

272

опиатах и ограничивает связанные с ними неблагоприятные эффекты. Возможно внутривенное пациент-контролируемое обезболивание опиатами, но качество обезболивания и функционального восстановления выше в случае эпидурального введения наркотических средств. При этом необходимо помнить, что оба этих способа могут вызвать дыхательную депрессию, особенно у пациенток с морбидным ожирением и сонным апноэ. Постоянный мониторинг витальных функций необходим в течение как минимум первых 24 часов.

Послеоперационная кислородная терапия может снизить риск гипоксии, которая в свою очередь, снижает риск инфекции. С целью профилактики легочных и тромбоэмболических осложнений пациентки должны быть активированы в кратчайшие сроки. Должна быть организованна физиотерапия и матрацы с переменным давлением для предотвращения пролежней. Наряду с ранней активацией пациентки, для предотвращения тромботических/тромбоэмболических осложнений дополнительно применяются фармакологические и механические методы профилактики.

Оценка степени тяжести состояния больной – принципиально важный момент в работе любого врача, так как определяет тактику лечения, в том числе – экстренную медицинскую помощь. Особое значение это имеет в анестезиологии, интенсивной терапии и медицине неотложных состоянийв ситуациях экстремальных как для больной, так и для медицинского персонала.

Оценка состояния больной в большей степени зависит от уровня профессиональной подготовки и личного опыта врача. При этом субъективные и произвольные толкования клинических данных зачастую расходятся с результатами коллег. В экстремальной медицине это пролонгирует начало неотложных мероприятий и ухудшает результаты лечения.

Современная медицина требует стандарта интенсивной терапии, четко определяющего последовательность обследования и лечения пациентки в зависимости от тяжести состояния и характера патологии. Стандарт обследования предусматривает использование объективных и однозначно воспринимаемых, высокоинформативных и доступных, легко воспроизводимых и минимальных по количеству критериев, которые входят в различные оценочные системы, шкалы, математические индексы тяжести состояния. Это дает возможность не только оценивать тяжесть состояния больной, но и прогнозировать исход заболевания, ускорять начало интенсивной терапии и оценивать ее эффективность, проводить достоверные сравнения, сопоставимые с результатами других клиник.

Попытки внедрения стандартов оценки тяжести состояния больных, находящихся в критических состояниях предпринимаются с 70-х годов. Практически все они получены на основании компьютерного

273

статистического анализа больших массивов данных при мультицентровых исследованиях. При этом оцениваются до 4-х функциональных систем с 2- 6 градациями тяжести гуморальных нарушений. При суммировании баллов получают некую результирующую величину, которая численно выражает тяжесть состояния больного, прогнозирует вероятность летального исхода больного, находящегося в реанимационном отделении.

Среди существующих оценочных систем-шкал, используемых в практике интенсивной терапии следует назвать наиболее широко применяемые за рубежом систему APACHE – Acute Physiology Age

Chronic Health Evaluation (1981), ее модификации – APACHE II (1985);

APACHE III (1991); и систему TISS – Therapeutic Intervention Scoring

System (1974). Наряду с этим используются системы SAPS – Simplified Acute Physiology Score; MODS – Multiple Organ Dysfunction Score (1996); шкала SOFA – Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment (1994).

Для оценки тяжести состояния при сочетанных травмах - CRAMS – Circulation-Respiration-Abdomen-Movement-Speech (1982); индекс CHOP (Creatinine, Hematorit, Osmolarity, Pressure); шкала травмы – Trauma Score – TS (1981); Пересмотренная шкала травмы – Revised Trauma Score, RTS (1989). Менее известны системы SSS – Sepsis Severity Score (1982); LODS – Logistic Organ Dysfunction System (1997). Широко используется во всем мире и в нашей стране пятистепенная шкала АSA (American Society of Anaesthesiologists) тяжести соматического состояния для оценки риска анестезии и операции. Степень тяжести состояния при острой церебральной недостаточности производится по шкалам оценки комы:

Glasgow Coma Scale (GCS), Glasgow-Pittsburgh…(GPCS), Innsbruck… (ICS).

Среди прочих методов объективизации степени тяжести больных в критическом состоянии различной этиологии, прогнозирования его исхода как у нас в стране, так и за рубежом используется статистическое математическое моделирование.

Для определения степени тяжести состояния больной, нуждающейся в проведении интенсивной терапии, рекомендуем оценивать объективные и субъективные критерии в следующем порядке: оценка функции основных физиологических систем; сознания и психики; положения в постели; состояния кожных покровов; состояния гидратации; данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Особое значение при оценке общего состояния больной следует придать внимательному визуальному наблюдению.

Оценивая сознание и психику, следует выделять три клинические формы расстройства сознания: непродуктивные (кома, сопор, оглушение); продуктивные (делирий, аменция, онейроид и др.); сумеречные состояния (без продуктивных симптомов и с продуктивными симптомами).

Необходимо также придерживаться 7 градаций расстройств сознания непродуктивного характера: ясное сознание; оглушение умеренное;

274

оглушение глубокое; сопор; кома умеренная; кома глубокая; кома запредельная.

Положение больной в постели может быть активным, пассивным и вынужденным. В отличие от активного, пассивное положение обычно указывает на крайне тяжелое состояние больной. Вынужденное положение больная принимает для уменьшения тягостных, доставляющих страдания ощущений (боль, одышка, кашель и т. д.): сидя (ортопноэ), с упором на руки; полулежа, с возвышенным головным концом; на спине или на животе; на боку с приведенными к животу ногами или с запрокинутой головой. При сильных спастических болях больные вынужденно периодически изменяют положение.

О многом при оценке состояния может сказать выражение лица. Страдальческое лицо бывает при тягостных болевых ощущениях и психических переживаниях. Заостренные черты лица – «лицо Гиппократа» бывает при брюшных катастрофах, тяжелых массивных кровотечениях. Встречается «митральное лицо», лицо с односторонним (или двусторонним) румянцем при пневмониях, маскообразное лицо при поражения головного мозга.

Запах, исходящий от больной, помогает указать направление в дальнейшей тактике ее ведения. Так, запах ацетона - на кетоацидоз при сахарном диабете, печеночной недостаточности. Запах аммиака - на уремию при почечной недостаточности.

Кожные покровы. При осмотре (пальпации, ощупывании) кожи следует обращать внимание на ее эластичность (тургор), влажность (потоотделение), окраску, разного рода высыпания, трофические изменения, температуру кожи и др.

Повышенная влажность кожи считается одной из реакций приспособления при перегревании организма, физическом напряжении, критическом падении температуры тела при лихорадочных состояниях. Обильное потоотделение свойственно некоторым заболеваниям (лимфогранулематоз, базедова болезнь и др.). Появление обильного холодного пота - неблагоприятный симптом. Он встречается при сепсисе, коллапсе, шоках, асфиксии, инфаркте миокарда, агональных состояниях.

Синюшность (цианоз) - это окрашивание кожи и слизистых вследствие повышения содержания восстановленного гемоглобина в капиллярном кровотоке. Различают: холодный, влажный акроцианоз, характерный для сердечно-сосудистой недостаточности; теплый, сухой тотальный цианоз, характерный для дыхательной недостаточности, а также для больных с ХПН.

Наблюдение за распространением и выраженностью цианоза имеет большое практическое значение, так как нарастающий цианоз любого происхождения прогностически неблагоприятен и требует интенсивного лечения.

275

Желтое окрашивание кожи, склер как результат отложения в коже и склерах билирубина, бывает паренхиматозного, механического и гемолитического происхождения. В ряде случаев доминирующей жалобой становится кожный зуд. Он встречается при паренхиматозной и механической желтухе, сахарном диабете, нарастающей почечной недостаточности, лимфогранулематозе, полицитемии, а также при аллергиях. Токсико-аллергические поражения кожи и слизистых проявляются от волдырей и уртикарной сыпи до сливной гиперемии. Большое клиническое значение имеют геморрагии. Обширные геморрагии обычно указывают на нарушение свертываемости крови. Мелкая петехиальная сыпь, напротив, зависит преимущественно от поражения сосудистой стенки. Появление геморрагий при любом заболевании свидетельствует о его тяжести, увеличивающейся интоксикации, угрозе кровоизлияний в жизненно важные органы.

Состояние гидратации. Оценка гидратации проводится как путем обычного клинического наблюдения, так и с применением специальных методов исследования. Важное значение для суждения о дегидратации имеет определение тургора кожи, однако, наиболее чувствительным критерием служит диурез, который составляет в норме около 1 мл/кг массы тела в час. Об олигурии можно говорить при снижении темпа диуреза до 0,5 мл/кг/час, об олигоанурии – менее 0,4 мл/кг/час. Скопление жидкости в тканях и межтканевых промежутках проявляется отеками. Отеки могут быть генерализованными и локализованными; сердечного, почечного, печеночного, аллергического происхождения. Общий отек становится визуально заметным при задержке в организме более 2-4 л жидкости.

10.6. ОЦЕНКА КРОВООБРАЩЕНИЯ. ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

ОЦЕНКА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Оптимальная оценка кровообращения возможна путем объективной оценки набора показателей, характеризующих функционирование седечнососудистой системы, входящих в так называемый гемодинамический профиль. При этом на основании интегральных показателей определяется тип нарушения кровообращения: гипокинетический, нормокинетический или гиперкинетический. В случае невозможности выполнения диагностических исследований центральной гемодинамики путем интегральной реографии тела или методом разведения, оценку состояния кровообращения можно выполнить на основании интерпретации данных АД, пульса и ЭКГ:

Функция сердца

276

Удовлетворительная. В покое показатели функции сердца в пределах нормы: пульс 60-100 уд/мин, ритмичный, уровень систолического АД не менее 100 мм рт.ст. ЭКГ – вариант нормы или без «свежих» изменений. Нет необходимости в кардиотропной поддержке.

Компенсированная недостаточность. Пульс 40-60 или 100-120

вминуту, без признаков острой недостаточности кровообращения: уровень систолического АД 80-100 мм рт.ст.; возможна аритмия без недостаточности кровообращения. На ЭКГ – «диффузные изменения» миокарда. Сегмент ST – на изолинии. Нормальные показатели на фоне кардиотропной поддержки.

Декомпенсированная недостаточность. Пульс менее 40 или более 120 в минуту. Признаки острой недостаточности кровообращения; аритмия с недостаточностью кровообращения. Клинические, эхокардиографические признаки остро развившейся патологии клапанного аппарата. Наличие остро развившихся «сердечных» отеков и/или неонкологического асцита. Акроцианоз при нормальной газообменной функции легких; смешение сегмента ST на ЭКГ 1 мм. Любые ЭКГпризнаки очаговых изменений миокарда. Первые 7 суток после любой кардиохирургической операции.

Несостоятельность. Отсутствие сердцебиения, пульса на магистральных артериях, независимо от картины ЭКГ. Артериальная гипотония – систолическое АД менее 60 мм рт. ст., несмотря на кардиотропную поддержку. Для поддержания гемодинамики требуется вспомогательное кровообращение или внутриаортальная баллонная контрпульсация. Необходимость в сердечно-легочной реанимации.

Функция сосудистой системы

Удовлетворительная. Гемодинамика стабильная. Признаков нарушений периферической микроциркуляции нет – симптом белого пятна при надавливании менее 30 сек.

Компенсированная недостаточность. Систолическое АД более 80 мм рт.ст. при удовлетворительном ОЦК, сердечном выбросе поддерживается инфузией глюкокортикоидных гормонов. Умеренные признаки нарушений микроциркуляции: бледность (без анемии) кожи, мраморность, умеренный цианоз/акроцианоз (не связанный с острой сердечной недостаточностью (ОСН) или острой дыхательной недостаточностью (ОДН), умеренная пастозность нижних конечностей, отлогих мест.

Декомпенсированая недостаточность. Систолическое АД поддерживается на уровне 60-80 мм рт.ст. инфузией дофаминергических препаратов, катехоламинов. Выраженные нарушения микроциркуляции – диффузный цианоз, не связанный с ОСН или ОДН.

277

Несостоятельность. Систолическое АД не более 60 мм рт.ст. фоне инфузии симпатомиметиков.

ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Удовлетворительная функция. Все доступные для измерения показатели функции дыхания, газового состава крови в пределах «нормы».

Компенсированная недостаточность. Основные показатели газового состава крови: PaO2, PvO2, Ра-vО2, PaСO2, Ра-vСО2, SvO2, SavO2; пульсоксиметрии: SaO2 (если есть возможность их контролировать) –

впределах нормы или не достигают границ, требующих респираторной поддержки (ИВЛ), в том числе при инсуффляции увлажненного кислорода через носовой катетер или маску, независимо от механизмов компенсации (одышка, гемоконцентрация, тахикардия, изменения гемодинамики и микроциркуляции, изменения КОС).

Декомпенсированная недостаточность. Перевод на ИВЛ на основании показателей: дыхательный объем менее 5 мл/кг; частота дыханий в 1 мин более 35; ЖЕЛ менее 15 мл/мг; объем форсированного выдоха менее 10 мл/кг; возрастание общего дыхательного сопротивления и работы дыхания («цены дыхания»). Если есть возможность контролировать следующие показатели, то при альвеолярном шунте более 20% МОК; рН крови менее 7,2; РаО2 менее 60 мм рт.ст. при дыхании воздухом или менее 80 мм рт.ст. при инсуффляции 100% О2; РаСО2 55 мм рт.ст.; альвеолярно-артериальное различие рО2 при инсуффляции О2 в течение 10 мин более 450 мм рт.ст.; раО2/рАО2 < 0,15.

Несостоятельность: РаО2 < 50 мм рт.ст. или рСО2 более 50 мм рт.ст. при ИВЛ чистым О2 и любых режимах ИВЛ.

10.7. ИНФИЦИРОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ШВА

Значительно чаще, чем кровотечения, в послеоперационном периоде у гинекологических больных возникают заболевания, обусловленные инфекцией. Больным с анемией, с длительно существующими гнойниками в малом тазе, сердечно-сосудистой патологией, диабетом и другими тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями необходимо особенно тщательное наблюдение, так как они представляют собой группу риска по развитию возникновения послеоперационных осложнений.

В последние годы контингент больных, направляемых на операцию по поводу гинекологических заболеваний, существенно изменился. Увеличилось число женщин пожилого и старческого возраста, а также больных с экстрагенитальными заболеваниями. У многих женщин при наличии опухолей и опухолевидных образований матки и придатков снижена иммунобиологическая реактивность организма, нарушены механизмы адаптации и компенсации.

При нормальном течении послеоперационного периода 4-5 дней температура тела может быть повышена в пределах 38°С, затем она

278

начинает постепенно снижаться. Выраженность температурной реакции зависит от индивидуальных особенностей организма и нарушения процессов терморегуряции в послеоперационном периоде. Такая реакция обусловлена всасыванием раневого секрета, крови и продуктов распада травмированных тканей. При нормальном течении послеоперационного периода появляются небольшой отек и инфильтрация тканей в области раны как реакция на операционную травму.

Развитие гнойного заболевания опеределяется двумя факторами: состоянием организма больной и микрофлорой возбудителем инфекции. Гнойное воспаление чаще возникает при наличии питательной среды для бактерий (очаги некроза и кровоизлияний), особенно у ослабленных больных. Возможно развитие внутригоспитальной инфекции.

Развитие гнойных осложнений в послеоперационном периоде обусловлено ассоциацией аэробной (золотистый стафилококк, энтерококк, кишечная палочка, клебсиелла) и анаэробной (лактобациллы, эубактерии, пептококки, пептострептококки, эшерихии, протей и т. д.) микрофлоры. Имеющиеся в организме здоровых людей патогенные свойства лишь при определенных условиях (снижение иммунологической реактивности организма, пониженная сопротивляемость к инфекции). Все большее значение приобретает инфекция, вызванная анаэробными спорообразующими и неспорообразующими микробами (бактероиды, фузобактерии, грамотрицательные кокки, клостридии и т.д.). Эти микроорганизмы часто бывают причиной гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Особенно тяжелые осложнения возникают при наличии неспорообразующей неклостридиальной анаэробной инфекции.

В развитии инфекции, вызванной условно-патогенной флорой, важную роль играет количественный фактор (заражающая доза возбудителя). Исследования показали, что обсемененность влагалища бактериями до оперативного лечения значительно выше у женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков 105 колониеобразующих единиц в 1 мл (КОЕ/мл), в то время как у женщин без воспалительных процессов она составила 103 КОЕ/мл. Для борьбы с развившейся инфекцией используют антибиотики и другие препараты, выбор которых зависит от чувствительности к ним возбудителя. Борьбу с анаэробной инфекцией проводят путем применения метронидазола (трихопол, флагил), диоксидина, димексида, поскольку анаэробы, как правило, малочувствительны даже к антибиотикам широкого спектра действия. Идентификация анаэробов в лечебном учреждении не всегда возможна. Если антибактериальная терапия антибиотиками не дает эффекта, следует включать в схему лечения указанные препараты.

При лечении гнойных ран рекомендуется освобождать их от гноя, продуктов распада и обрабатывать антисептическим раствором.

279

Желательно также применение протеолитических ферментов, которые быстро очищают рану.

Полезно при гнойной инфекции использование препаратов, активирующих клеточный и гуморальный иммунитет (Т-активин, левамизол и др.).

При анаэробной инфекции весьма эффективна гипербарическая оксигенация: через несколько сеансов состояние больной значительно улучшается.

Инфицирование послеоперационного шва

Наиболее частое осложнение в послеоперационном периоде нагноение в области раны передней брюшной стенки. Подкожная жировая клетчатка наиболее уязвима в отношении гноеродной инфекции, поскольку после операции там возникают кровоизлияния или небольшие гематомы. Обычно у таких больных на 4-6-е сутки повышается температура тела, появляются боли в области послеоперационной раны, иногда озноб. В крови определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз этого осложнения установить нетрудно, так как при осмотре выявляются гиперемия и набухание тканей около шва, что позволяет заподозрить нагноение. При зондировании раны обнаруживается гной.

Хирургическая тактика состоит в широком раскрытии раны, что обеспечивает отток гнойного содержимого. После этого температура тела снижается, боли стихают. В дальнейшем производят ежедневную обработку раны дезинфицирующими растворами, вводят марлевые салфетки с 10 % раствором хлорида натрия. При несвоевременном или недостаточном раскрытии раны в гнойный процесс вовлекается большее количество тканей и может возникнуть флегмона передней брюшной стенки. Такие осложнения чаще связаны не только с неправильным ведением больных в послеоперационном периоде, но и с резким снижением защитных сил организма. После очищения раны от некротических тканей и налетов можно наложить вторичные швы под кратковременным наркозом в условиях операционной. При необходимости края кожи отсепаровывают от подлежащих тканей на 1 см. Затем накладывают тонкие кетгутовые швы на клетчатку и крепкие синтетические нити на кожу. Вторичные швы снимают на 10-12-й день.

Если есть сомнение в том, что рана окончательно очистилась, то можно оставить в клетчатке дренаж для оттока, отделяемого или последующего промывания дезинфицирующими растворами.

Подапоневротический гнойник

Значительно труднее установить наличие гнойника под апоневрозом прямых мышц живота. Это осложнение возникает реже, чем нагноение подкожной жировой клетчатки. На 7—8-е сутки скопившийся гной приподнимает брюшную стенку. При этом нередко апоневроз, подкожная жировая клетчатка и кожа заживают первичным натяжением. Под местной

280