6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch
.pdfУ большинства больных, оперированных по поводу апоплексии яичника, выявляется ряд патологических состояний: мелкокистозные изменения, хроническое воспаление придатков матки, кисты яичников, миома матки, хронический аппендицит. Провоцирующими моментами для апоплексии яичника могут быть травмы, физическое напряжение, бурное половое сношение, прерванное сношение, внутриматочные спринцевания и т. д. Однако апоплексия может возникнуть и в состоянии полного покоя, даже во сне.
Апоплексия может наступить в различных фазах менструального цикла, реже всего в I фазе, когда фолликулы еще в стадии созревания и бедны сосудами, чаще – в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Самым частым источником кровотечения является желтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия наблюдается, как правило, у женщин в возрасте 20-36 лет, чаще в правом яичнике.
Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующих заболеваний. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли. В зависимости от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемическую и болевую формы заболевания. При смешанной форме апоплексии эти симптомы выражены одинаково.
Заболевание начинается остро с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота, локализующихся преимущественно на стороне пораженного яичника. Иногда боли появляются при каком-либо напряжении, но могут возникнуть и в полном покое, даже во сне.
При осмотре больной отмечаются напряжение передней брюшной стенки, нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии может определяться жидкость в брюшной полости, при обильных кровотечениях возникают френикус-симптом и явления коллапса (падение артериального давления, частый пульс, слабость, холодный пот). Нередко приступ сопровождается тошнотой или рвотой.
При влагалищном исследовании, как правило, выясняется, что матка не увеличена. Если гематома невелика, то яичник имеет шаровидную форму, мягковатую консистенцию, резко болезнен при пальпации. При более обширном кровоизлиянии пальпируется образование, похожее на кисту яичника. При значительном кровоизлиянии в брюшную полость и раздражении брюшины пальпация матки и придатков затруднена. Кровотечение из яичника может быть настолько обильным, что приводит к гибели больных.
Анемическую форму заболевания, как правило, принимают за трубную беременность, болевую – за аппендицит. Окончательный диагноз устанавливают во время операции, хотя имеются симптомы, по которым
161
можно дифференцировать эти состояния. Апоплексия наступает внезапно среди полного благополучия, часто в середине менструального цикла.
В отличие от трубной беременности задержки менструации и признаков беременности нет. Наружное кровотечение отсутствует. Биологические реакции на беременность отрицательны. Температура тела нормальная или субфебрильная, нарастания числа лейкоцитов не отмечается. Раздражение брюшины выражено не столь сильно, как при аппендиците.
Тщательно собранный анамнез способствует установлению диагноза. Определение дней менструального цикла, отсутствие указаний на приступы аппендицита позволяют заподозрить апоплексию. Если женщина отрицает половую жизнь, а заболевание напоминает внематочную беременность, то следует подумать также об апоплексии яичника. Во многих случаях уточнение диагноза не имеет большого значения, так как практически важно распознать внутрибрюшное кровотечение.
При апоплексии яичника, если удается установить диагноз и нет обильного кровотечения в брюшную полость, можно ограничиться консервативными мероприятиями (покой, холод на живот). При значительном кровотечении показана операция – чревосечение, резекция или ушивание яичника. Операцию следует выполнять максимально консервативно. Яичник можно удалять только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем ткани яичника. В случае разрыва желтого тела беременности следует ушить его, не производя резекцию, иначе беременность прервется.
Нередко апоплексия яичника сочетается с трубной беременностью и острым аппендицитом. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.
Гиперпластические процессы в яичниках
По классификации ВОЗ, гиперпластические процессы в яичниках отнесены к группе опухолевидных образований. Эту патологию часто трудно дифференцировать от гормонпродуцирующих опухолей яичников.
К гиперпластическим процессам яичников относятся стромальная гиперплазия и текоматоз, который расценивается как вариант стромальной гиперплазии, а также гипертекоз.
Стромальная гиперплазия – это пролиферация стромы яичников, которая может вызывать гиперэстрогению, что в свою очередь приводит к патологическим процессам в других органах с соответствующей симптоматикой.
Стромальная гиперплазия и текоматоз могут возникнуть в любом возрасте, нередко в молодом. Они часто выявляются в сочетании с другой патологией внутренних половых органов: миомой матки, внутренним эндометриозом, злокачественными опухолями матки, феминизирующими
162
опухолями яичников. Весьма вероятно, что сами по себе стромальная гиперплазия и текоматоз, которые, как правило, сопровождаются гиперэстрогенией, являются причинами возникновения этих заболеваний.
Преморбидный фон у больных стромальной гиперплазией отягощен так же, как и у женщин с доброкачественными опухолями яичников. Часто имеют место нарушения менструальной функции: позднее или раннее менархе, болезненные или обильные менструации, нарушения цикла.
Диагностировать гиперпластический процесс в яичниках до и во время операции трудно, так как он часто сочетается с другой патологией половых органов, по поводу чего больных подвергают хирургическому лечению, а отдельным клиническим проявлениям не уделяют должного внимания.
Однако на основании анамнеза, характера менструальной функции (позднее или раннее менархе, болезненные и обильные менструации) и клинических проявлений (ациклические кровотечения) можно предположить наличие стромальной гиперплазии. Результаты гистологического исследования соскоба со слизистой оболочки тела матки (гиперплазия или полипоз эндометрия), цитологии вагинального мазка (высокий или относительно высокий кариопикнотический индекс) также подтверждают это предположение, особенно если не выявляются опухоли матки или придатков.
Диагноз стромальной гиперплазии и текоматоза следует ставить методом исключения. В тех случаях, когда наблюдается картина гиперэстрогении и исключается феминизирующая опухоль, с большой долей вероятности можно думать о наличии стромальной гиперплазии или текоматозе яичников. Стромальной гиперплазии и текоматозу присущи симптомы, сходные с теми, которые отмечаются при феминизирующих опухолях. Более активный процесс имеет место при текоматозе яичников.
Больные стромальной гиперплазией и текоматозом нуждаются в операции. Объем операции зависит от возраста и сопутствующей патологии.
Гипертекоз является редким заболеванием. Как правило, при этой патологии в процесс вовлекаются и другие железы внутренней секреции.
Гипертекоз вызывает симптомы вирилизации: гирсутизм, аменорею, бесплодие, прогрессирующее ожирение, гипертензию. Эти клинические проявления могут наблюдаться при ряде патологических состояний: склерокистозных яичниках, маскулинизирующих опухолях, патологии надпочечников, синдроме Иценко-Кушинга, нарушении половой дифференциации и т. д.
Многообразие нозологических форм со сходными клиническими проявлениями усложняет диагностику. Особенно трудно распознать гипертекоз, потому что клиническое течение заболевания, по-видимому,
163
связано с полигландулярной патологией. При исключении указанных патологических состояний можно подозревать гипертекоз яичников.
Точный диагноз гипертекоза может быть поставлен на основании результатов гистологического исследования удаленного препарата.
Молодым женщинам производят клиновидную резекцию или декортикацию яичников, больным в постменопаузе – надвлагалищную ампутацию матки с придатками.
Оперативное вмешательство оказывает некоторое нормализующее действие, однако полного излечения не наступает. По-видимому, это связано с тем, что при частичной резекции яичников не могут быть полностью удалены очаги гиперплазии текаткани.
Техника операций
Технически операция удаления доброкачественной опухоли яичника может быть простой, но в некоторых случаях ее осложняют многочисленные спайки.
При затруднении выведения опухоли в рану можно использовать два тупфера на корнцанге и, подведя их под опухоль, осторожно вывести ее из брюшной полости. Образование очень больших размеров можно уменьшить, пунктируя его троакаром, соединенным с электроотсосом. Предварительно надо наложить кисетный шов, чтобы затянуть его после удаления троакара. Место пункции до введения троакара обкладывают марлевыми салфетками. Для извлечения опухолевых образований из брюшной полости можно пользоваться специальным вакуумэкстрактором. Его прикладывают к поверхности опухоли и, потягивая за него, выводят опухоль в рану.
Опухоль яичника после удаления необходимо вскрыть в операционной, чтобы осмотреть внутреннюю' поверхность капсулы, так как в некоторых случаях на внутренней поверхности капсулы гладкостенных подвижных опухолей имеются сосочковые разрастания. По возможности надо производить срочное гистологическое исследование препарата. Наличие хрупких, легко кровоточащих сосочков подозрительно на злокачественное новообразование.
Удаление придатков матки. После выведения опухоли в рану накладывают зажимы на воронко-тазовую связку. Перед наложением зажимов маточная труба и яичник приподнимаются так, чтобы связка была натянута и хорошо видна на просвет. Затем по направлению к углу матки захватывают верхний отдел широкой связки вместе с маточной трубой и собственной связкой яичника (работает нижняя треть зажима). Связки пересекают и перевязывают. Перитонизацию производят с помощью круглой или широкой связок.
При перекруте ножки опухоли яичника зажим накладывают ниже места перекрута. Раскручивать ножку опухоли не рекомендуется, так как тромбы, которые, как правило, имеются в просвете перекрученных
164
сосудов, могут попасть в кровяное русло со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Клиновидная резекция яичника. После выведения яичника в рану он удерживается или рукой оператора, или марлевой полоской вокруг ворот яичника. Клиновидно иссекают ткань яичника почти до его ворот. Удаляют 2/3 объема яичника. Целость его восстанавливают путем наложения тонких рассасывающихся швов круглой крутой иглой. Первый вкол производят с захватом дна раны, второй поверхностно; при завязывании шва края яичника хорошо сопоставляют. Завязывать нити надо после наложения всех швов. Если завязать первые швы, то трудно захватить дно раны яичника. Для формирования яичника можно использовать биологический клей.
Вылущение опухоли или кисты яичника. После выведения яичника
сопухолью в рану марлевыми салфетками отгораживают его от брюшной полости. Затем по краю здоровой ткани яичника скальпелем делают разрез (полулунный или циркулярный) таким образом, чтобы не ранить капсулу опухоли. Края разреза берут на зажимы Пеана. Острым и тупым путем вылущивают опухоль. Швы накладывают так же, как при резекции яичника, или сначала накладывают погружные, а вторым рядом швов формируют яичник. Часто после операции он имеет форму сигары. Очень важно оставить неизмененную ткань яичника, даже если имеется только небольшой участок коркового слоя у ворот яичника.
Удаление интралигментарно расположенной опухоли. Основная опасность заключается в том, чтобы не ранить мочеточник. В норме он располагается по заднему листку широкой связки, но при росте опухоли может быть смещен вбок и даже кпереди от опухоли. Во время удаления опухоли каждый плотный тяж следует осмотреть, чтобы исключить ранение мочеточника. После удаления опухоли обязательно найти мочеточник и проследить его ход. Мочеточник имеет следующие особенности. При ощупывании его двумя пальцами и соскальзывании их возникает ощущение «щелчка». Кроме того, при легком поколачивании тупфером мочеточник начинает сокращаться и появляются червеобразные движения его. Следовательно, его ранения не произошло.
Для удаления опухоли рассекают передний листок широкой связки (только брюшину!). При необходимости пересекают круглую связку. Затем отслаивают брюшину от опухоли и вылущивают ее тупым и острым путем
стеми предосторожностями, о которых сказано выше. Опухоль остается соединенной с собственной связкой и подвешивающей связкой яичника. Их пересекают и лигируют. Производят перитонизацию за счет листков широкой связки (можно кисетным швом). При наличии «пустого» пространства в параметрии надо наложить несколько погружных кетгутовых швов.
165
Удаление псевдоинтралигаментарно расположенной опухоли. При наличии обширного спаечного процесса возникает псевдоинтралигаментарное расположение опухоли, при этом оба листка брюшины широкой связки окружают опухоль вместе со спайками. После разделения спаек острым и тупым путем и восстановления нормальных анатомических взаимоотношений операцию выполняют в зависимости от анатомической ситуации.
При наличии папиллярных эвертирующих кистом яичника показано удаление придатков матки пораженной стороны.
После разделения спаек и наложения зажимов на воронко-тазовую связку, собственную связку яичника и маточную трубу опухоль удаляется. Если при срочном гистологическом исследовании не выявляется злокачественный процесс, то операцию заканчивают. Сосочки, имеющиеся на брюшине при доброкачественной папиллярной кистоме, рассасываются. При наличии двусторонних эвертирующих папиллярных кистом показано удаление придатков матки. Если у молодой женщины есть неизмененная ткань яичника, то надо попытаться сохранить ее.
Операции на яичниках
Сохраняющие операции производятся у молодых женщин по поводу развившихся в яичниках ретенционных образований (фолликулярная киста, киста желтого тела, эндометриоз), а также склерокистоза яичников, дермоидных кист и воспалительных изменений.
Удаление части яичника (резекция) производится следующим образом. Свободный от сращений яичник (чтобы не травмировать его хватающими инструментами) рекомендуется приподнять и обернуть его ножку (мезовариум, собственная и подвешивающая связки) широкой марлевой петлей. На этой петле яичник на всех этапах операции будет лежать и поддерживаться. Этот прием одновременно способствует уменьшению кровопотери, так как указанной петлей несколько сжимаются питающие яичник сосуды. Марлевую петлю можно заменить мягкими кишечными жомами.
При доброкачественных кистах намечают линию разреза, которая должна проходить несколько выше нижнего уровня (дна) образования (если смотреть на яичник сверху). Скальпель проводят по касательной к выпуклости опухоли, чтобы разрез проходил по границе расположения капсулы образования. Этот прием позволяет, помимо сохранения дополнительной части яичниковой ткани, в дальнейшем при зашивании лучше сблизить края раны.
Проведя указанным способом очерчивающий разрез, патологически измененную ткань удаляют и осматривают оставшуюся часть, если обнаруживается невылущенная часть капсулы, она должна быть удалена. Проведение окаймляющих кисту разрезов и удаление капсулы вследствие рыхлости тканей затруднений не вызывает.
166
Зашивание раны яичника необходимо производить только круглой (кишечной) иглой, что уменьшает его травматизацию и не приводит к прорезыванию швов. Если рана оказывается глубокой, то зашивание производят в два этапа: накладывают отдельные узловатые рассасывающиеся швы на глубокие отделы раны и затем непрерывный шов, которым соединяются края раны. Во избежание прорезывания не следует также чрезмерно затягивать швы.
Кровотечение при резекции яичника обычно не бывает значительным, за исключением области ворот (часть, обращенная к листку широкой связки). Однако для остановки его пользоваться зажимами не рекомендуется, так как металлические инструменты повреждают хрупкую ткань яичника. Вполне достаточно при этом прошить и лигировать тонким кетгутом кровоточащий участок или наложить восьмиобразный давящий шов.
Клиновидная резекция яичника производится следующим образом: из ткани яичника на стороне, обращенной в брюшную полость, иссекают участок, располагающийся между полюсами яичника, с таким расчетом, чтобы после его удаления яичник приобрел примерно нормальные размеры. Края образовавшейся раны сшиваются так же, как это рекомендуется при резекции. Подобное вмешательство чаще всего производится по поводу склерокистозных процессов. Поэтому после иссечения рекомендуется иглой проколоть обнажившиеся атретические кистозные фолликулы.
Декортикация яичника применяется при обнаружении склерокистозных изменений в яичниках и состоит в удалении с его поверхности грубого поверхностного слоя, под которым располагаются атретические фолликулы.
Для выполнения декортикации сначала намечаются скальпелем границы удаляемого плотного слоя измененной белочной оболочки яичника разрез при этом ведется на всю глубину слоя до появления в ране фолликулов, а затем, захватывая лапчатым пинцетом край лоскута и отгибая кнаружи, подсекают его внутреннюю поверхность и постепенно освобождают по всей поверхности от яичника. Фолликулы рекомендуется проколоть иглой. Края раны сшиваются непрерывным рассасывающимся швом. По данным ряда авторов, при синдроме Штейна-Левенталя декортикация яичника предпочтительнее резекции, так как при декортикации полностью сохраняется фолликулярный аппарат. В то же время, если при операции по поводу синдрома Штейна-Левенталя обнаруживается значительное увеличение яичников с большим развитием тека-ткани, необходимо произвести одновременно с декортикацией резекцию, что значительно улучшает эффект вмешательства.
Дриллинг – это хирургическое вмешательство, при котором в патологически утолщенной капсуле органа с помощью насечек создаются
167
небольшие отверстия диаметром около 2 мм. Эти действия стимулируют созревание яйцеклетки и создают условия для дальнейшего успешного зачатия.
Симптомы заболевания, при которых понадобится стимуляция овуляции:
отсутствие овуляции, частые ановуляторные циклы;
появление угревых высыпаний на коже, чрезмерного роста волос на
теле;
резкая прибавка в весе, повышение уровня холестерина и инсулина;
повышение артериального давления, наличие темных пятен на коже
впаховой области;
нарушения регулярности менструального цикла, обильные месячные или маточные кровотечения;
увеличение размеров яичников, появление кист и утолщение их оболочек;
тревожные состояния, хроническая усталость, депрессии. Эффективность процедуры достаточно велика: беременность
наступает в более, чем 60 % случаев. Преимущества данного вмешательства:
отсутствие необходимости прохождения длительного курса медикаментозного лечения и наблюдения у гинеколога;
низкие риски возникновения многоплодной беременности, что нередко является последствием медикаментозной стимуляции овуляции;
безопасность и быстрота проводимой операции;
возможность определить степень проходимости маточных труб, провести разделение спаек во время процедуры;
отсутствие послеоперационного рубца, короткий реабилитационный период.
Лапароскопический дриллинг яичников относится к малоинвазивным технологиям, которые в отличие от разрезов в нижней части живота, являются щадящими методами хирургического вмешательства.
Для дриллинга яичников используются только миниинвазивные технологии. Ничего более щадящего, чем лапароскопическое вмешательство человечество пока не придумало. Оно обеспечивает доступ
кяичникам. Раньше его аналогом был продольный или поперечный разрез в нижних отделах живота. Осуществить непосредственную процедуру дриллинга можно при помощи:
1. Электрической диатермокоагуляции (прожигания) капсулы;
2. Формирования отверстий при помощи лазера;
3. Ультразвуковыми приборами и инструментами.
Непосредственный дриллинг яичников осуществляют путем
168
поочередного аккуратного подтягивания каждого яичника за его связки с помощью манипулятора. Одновременно с этим к утолщенной капсуле подводится источник (диатермокоагулятор, лазерный или ультразвуковой нож), при помощи которого ее перфорируют. Таких фрезевых отверстий в капсуле должно быть достаточно, но не стоит их располагать слишком близко друг к другу. Это может привести к усугублению склеротических изменений при их рубцевании.
Заканчивают операцию контролем гемостаза и поочередным извлечением всех инструментов. В последнюю очередь удаляется лапароскоп. Поскольку, вмешательство выполнялось через проколы и мини-разрезы (около 1 см), для их ушивания достаточно наложения 1-2 косметических швов тонкой нитью на атравматической игле.
В связи с поиском щадящих и эффективных методов хирургической стимуляции овуляции было разработано множество способов лечения применением лапароскопического доступа:
1.Множественная игловая пункция мелких кист яичников.
Недостатками этого способа есть недостаточное опорожнение мелких кистозних фолликулов и недостаточное по площади разрушение коры яичника;
2.Множественная перфорация яичников дерматомом;
3.Множественная электронунктура яичников – проведение пункции ткани яичника игольчатым монополярным электродом на глубину 0,8-1,0 см в 15-20 точках при применении силы тока 0,9 А;
4.Электропунктура яичников в сочетании с частичной посегментарной демедулляцией их поверхности – высекание в режиме резания с помощью копьевидного инструмента в шахматном порядке четырехугольников с длиной стороны до 10 мм с удалением капсулы; последующая коагуляция раневой поверхности монополярным электрокоагулятором, а в участках с ненарушенной капсулой – введение монополярного копьевидного электрода в ткань яичника на глубину до 1012 мм в 10-12 точках с каждой стороны;
5.Множественные диатермокоагуляционные надсечки –
диатермокоагуляция яичников в виде частых продольных и поперечных разрезов их оболочки и коркового слоя с применением монополярного тока;
6.Двусторонняя клиновидная резекция яичников – надрез яичника игольчатым монополярным электрокоагулятором в режиме резания по типу клина размерами до 2/3 частей яичника; одновременное проведение гемостаза монополярным или биполярным электрокоагулятором в режиме коагуляции;
7.Двусторонняя резекция яичников с аргоновой коагуляцией поверхности – отрезание 2/3 части яичника по типу клина; дальнейшее проведение аргоновой коагуляции поверхности яичников малым потоком
169
аргона мощностью 40-60 Вт;
8.Криоаппликация яичников – выполнение от 3 до 5 криоаппликаций на каждом яичнике с таким расчетом, чтобы зона замороживания не достигала брижейки яичника на 5-7 мм;
9.Монополярная диатермоэлектрокаутеризация яичников – введение монополярного копьевидного электрода в ткань яичника по направлению к воротам на глубину до 1,5 см и рассечение яичника последовательно в 6-20 точках с каждой стороны;
10.Экстравертирование яичников – электрокоагуляционное образование лунок на поверхности яичников в шахматном порядке на глубину 0,5-1,0 см в количестве 6-12 штук;
11.Термокаутеризация яичников – введение термокаутера,
нагретого до 90-140 °С, в ткань яичника с погружением рабочей части инструмента в мозговой слой последовательно в 6-10 точках с каждой стороны;
12.Множественная биопсия яичников – надрез яичника монополярным электрокоагулятором в режиме резания по типу узкого клина размерами 0,5×0,5×0,5 см в 5-8 зонах с глубиной выделения ткани яичника до 0,5 см; одновременным проведением гемостаза тем же монополярным электрокоагулятором;
13.Лазерная вапоризация яичников – вапоризация прямым лазерным лучом каждой кисты на поверхности яичника на протяжении 5- 10 сек, киста при этом дренируется, и получается кратер в строме яичника. Вапоризируется от 25 до 40 кист в зависимости от размеров яичника;
14.Декортикация яичников – погружение монополярного инструмента с проволочным кольцом в ткань яичника на всю глубину
плотного коркового слоя яичника, вырезание 4-5 полосок ткани шириной 5 мм в режиме монополярной коагуляции.
Недостатками перечисленных способов 2-14 является повреждение фолликулярного резерва яичников, в особенности первичных и примордиальних фолликулов, вследствие влияния на значительную часть их монополярной диатермокоагуляции, термокаутеризации, аргоновой или лазерной коагуляции и удаления значительной части яичников (при клиновидной резекции от 1/2 или 3/4 частей яичника) или значительного повреждения ткани яичника вследствие множественной перфорации или коагуляционного действия на них.
Наиболее щадящим, для функционального резерва яичников из известных способов является лапароскопическая микрорезекция, которая состоит в надрезе яичника монополярным электрокоагулятором по типу узкого клина размерами 1,0×0,5×0,5 см в 1-3 зонах (в зависимости от размеров яичника и степени выраженности поликистоза) с глубиной выделения ткани яичника до 0,5 см с одновременным проведением гемостаза.
170