6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

По показаниям: бреют волосы лобка и наружных половых органов, ставят очистительную клизму, проводят гигиенический душ, непосредственно перед операцией опорожняют мочевой пузырь (постоянный катетер), на ноги накладывают эластические бинты.

3.2. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПАТОЛОГИИ И ОПЕРАЦИИ

Многокомпонентная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) является наиболее общепринятым способом общей анестезии при гинекологических операциях, связанных со вскрытием брюшной полости. При влагалищных операциях или операциях на промежности эта анестезия применяется по индивидуальным показаниям – в зависимости от состояния больной и характера предстоящей операции. Такие операции, как устранение сложных урогенитальных свищей, требуют введения мышечных релаксантов для обеспечения полного расслабления мышц тазового дна.

При экстирпации матки с придатками, надвлагалищной ампутации матки, консервативной миомэктомии, удалении опухолей и кист яичников, а также гинекологических операциях, требующих расширенного оперативного вмешательства на соседних органах малого таза, лучше применять многокомпонентную анестезию с мышечными релаксантами и ИВЛ.

Обеспечение тотальной мышечной релаксации позволяет создать условия, необходимые для выполнения основных этапов операции на органах малого таза. Наличие интубационной трубки с манжетой в трахее надежно защищает воздухоносные пути от попадания в них желудочного содержимого и является оптимальным способом поддержания свободной проходимости дыхательного контура на протяжении всей анестезии.

Общепринятая схема многокомпонентной анестезии с ИВЛ предусматривает следующие основные этапы: премедикацию, вводный наркоз и интубацию трахеи, поддержание анестезии, период пробуждения и экстубации, ближайший посленаркозный период.

Премедикацию осуществляют, вводя 20-40 мг промедола, 0,5-1 мг атропина и 20-40 мг димедрола. По индивидуальным показаниям каждый из компонентов может быть заменен препаратом аналогичного действия: омнопоном, метацином, дипразином. Как правило, фармакологические средства вводят внутривенно. Дозу определяют индивидуально с учетом исходного состояния больной. Премедикация может быть дополнена нейролептическими (дроперидол), транквилизирующими (диазепам) и другими психотропными веществами. Эти средства наиболее показаны женщинам с экстрагенитальной патологией, когда возникает необходимость в достижении более выраженного седативного эффекта, снятии чрезмерно выраженных психоэмоциональных реакций, а также в

61

профилактике осложнений рефлекторного генеза.

При сопутствующей экстрагенитальной патологии сердечнососудистой системы, органов дыхания, нарушении функций паренхиматозных органов (печень, почки) премедикацию дополняют комплексом других фармакологических средств, целенаправленно корригируя выявленные нарушения. Имеется в виду применение сердечнососудистых средств при нарушении функции кровообращения, бронходилататоров у больных с наклонностью к бронхоспазму, гипотензивных препаратов при артериальной гипертензии и др.

При аллергических реакциях, лекарственной болезни, длительном приеме глюкокортикоидов необходимо дополнять премедикацию введением стероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон) в профилактических дозах. Общую дозу их и интервалы между введениями определяют строго индивидуально.

Средства для премедикации и дозы ингредиентов подбирает анестезиолог на основании комплексной оценки состояния больной с учетом ее “анестезиологического” анамнеза.

Какой-либо специфики в техническом выполнении вводного наркоза и интубации трахеи у гинекологических больных нет. Введение в наркоз достигается по общепринятым установкам. С этой целью могут быть использованы ингаляционные (севоран, закись азота, севофлюран) и внутривенные (тиопентал-натрий, пропофол, кетамин) анестетики, а также их сочетания с анальгетическими, нейролептическими и атарактическими средствами.

В период поддержания анестезии во время гинекологических операций определяющую роль играют следующие факторы: работа сердечно-сосудистой системы, нейровегетативная защита, мышечная релаксация, сон, анальгезия, адекватная вентиляция легких. Каждый из указанных выше компонентов наркоза может достигаться разными способами.

Искусственную вентиляцию легких осуществляют аппаратным способом.

В настоящее время по существу полностью оставлено поддержание наркоза каким-либо одним анестетиком – по типу мононаркоза. Общепринятым принципом является так называемый комбинированный (многокомпонентный) способ наркоза.

Каждый компонент обеспечивается конкретным препаратом, а также их сочетанием. В частности, закись азота как наиболее управляемое и наименее токсичное ингаляционное средство отвечает требованиям, предъявляемым к многокомпонентным способам общей анестезии. Особое значение это приобретает при гинекологических операциях у больных с сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями органов дыхания, печени,

62

почек, при эндокринных нарушениях, общей интоксикации, гиповолемии, анемии, острых кровотечениях.

Методика поддержания анестезии с помощью закиси азота и других вспомогательных анестетиков может быть различной. Это определяется анестезиологом в зависимости от конкретных условий и возможного выбора наиболее оптимального сочетания анестезирующих и анальгетических средств.

Преимущества нейролептаналгезии перед другими способами комбинированной анестезии заключаются в том, что из схемы основного наркоза полностью исключаются ингаляционные анестетики, которые заменяются нейролептиками и анальгетиками. При этом методе комбинированного наркоза закись азота составляет основу общей анестезии, а дроперидол и фентанил являются вспомогательными компонентами.

В настоящее время в анестезиологическую практику акушерскогинекологических стационаров внедряются методы длительного поддержания наркоза закисью азота в сочетании с кетамином, пропофолом и т.д.

Операции на наружных половых органах и промежности ранее у большинства больных выполнялись под масочным наркозом. В настоящее время этот способ применяют крайне редко из-за дороговизны современных ингаляционных средств и загрязнения окружающей среды. Если же возникает необходимость в длительном наркозе и в постоянной релаксации мышц тазового дна, то лучше проводить эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких. В настоящее время масочный наркоз выполняют лишь аппаратным способом, что позволяет более точно дозировать как ингаляционные анестетики, так и кислород. Аппаратный метод предусматривает надежное обеспечение нормальной проходимости верхних дыхательных путей с применением воздуховода при наличии готового набора для срочной интубации трахеи в случае возникновения непредвиденного нарушения функции дыхания. Строгое выполнение указанных выше условий делает масочный наркоз таким же безопасным, как и эндотрахеальный.

В последние годы в общей хирургии возрождается интерес к различным вариантам регионарной анестезии. В оперативной гинекологии эпидуральная анестезия привлекает внимание специалистов, так как обеспечивает обезболивание при оперативных вмешательствах у пожилых и ослабленных женщин, пациенток, страдающих различными легочными заболеваниями, в случаях, когда применение мышечных релаксантов противопоказано, при затруднении либо невозможности интубации трахеи.

Кроме того, эпидуральная анестезия показана при операциях, когда по каким-либо причинам необходима управляемая гипотония, а также при экстренных операциях, когда нет возможности эвакуировать содержимое

63

желудка. Ее проводят при оперативных вмешательствах у больных с поражением почек, печени и других органов, поскольку при эпидуральной анестезии нет необходимости применять медикаменты, влияющие на их функцию, а также при заболеваниях с нарушением обмена веществ, в частности при сахарном диабете.

Противопоказаниями к проведению эпидуральной анестезии являются:

1)дерматиты, гнойничковые поражения в области предполагаемой пункции из-за возможности распространения инфекции с поверхности кожи в перидуральное пространство;

2)острая генерализованная инфекция из-за возможности развития гематогенного менингита;

3)внутреннее кровотечение или шок, что приводит к блокаде симпатической нервной системы, может парализовать компенсаторные сосудосуживающие механизмы при кровотечениях и вызвать необратимый геморрагический шок;

4)нарушения свертывающей системы крови. Сюда относят многочисленные виды нарушений свертывания крови по различным причинам: от связанных с антикоагулянтной терапией до гипофибриногенемии, т.е. при тенденции к патологическому кровотечению или к изменениям процессов тромбообразования. Описано несколько случаев параплегии, вызванной компрессией спинного мозга, гематомой в перидуральном пространстве;

5)острые органические заболевания центральной нервной системы инфекционной и неинфекционной природы, а также органические поражения спинного мозга и позвоночника;

6)повышенная чувствительность к местным анестетикам. Случаи сенсибилизации к местным анестетикам чрезвычайно редки, но если в анамнезе имеются указания на это, то от перидуральной анестезии следует отказаться, поскольку потребуется введение большого количества местного анестетика;

7)выраженная деформация позвоночного столба, артриты, остеопороз, которые делают фактически невозможной или опасной перидуральную пункцию.

Перидуральная анестезия относительно противопоказана, если больная страдает частыми приступами сильной головной боли, болями в спине, в частности из-за того, что после операции появление этих болей будет расценено как осложнение анестезии.

Хронические заболевания центральной нервной системы (сифилис, полиомиелит и др.), пернициозная анемия служат относительным противопоказанием к перидуральной анестезии. Кроме того, есть тенденция любые последующие неврологические и нейромышечные нарушения объяснять этим методом обезболивания. Спинномозговая

64

грыжа также является относительным противопоказанием к перидуральной анестезии.

Несмотря на то, что в настоящее время имеется много методов обезболивания хирургических операций с использованием современных фармакологических препаратов и немедикаментозных методов, местная анестезия не потеряла значения.

Прежде всего, она используется в тех случаях, когда по каким-либо причинам противопоказано проведение общего обезболивания. Кроме того, некоторые небольшие оперативные вмешательства у женщин с устойчивой нервной системой вполне могут быть произведены под местной анестезией.

Проведение малых гинекологических операций (искусственное прерывание беременности, диагностическое выскабливание и т.д.) без обезболивания может вызвать нежелательные изменения в жизненно важных системах организма. Описаны летальные исходы болевого шока при расширении шейки матки. Раздражение высокочувствительных рефлексогенных зон матки в процессе расширения шейки матки, удаления плодного яйца и сокращения маточной мускулатуры вызывает поток афферентной болевой импульсации.

Обезболивающие средства, которые могут быть применены при малых гинекологических операциях, должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать быстрое наступление анестезии, адекватное обезболивание на протяжении всего периода оперативного вмешательства, ретроградную амнезию, иметь широкий терапевтический диапазон, быстро элиминироваться из организма, не оказывать выраженного отрицательного воздействия на жизненно важные органы и системы, не угнетать сократительную деятельность матки. Анестезия при малых гинекологических операциях может применяться в виде как общего, так и местного обезболивания. Последнее должно производиться с применением современных местных анестетиков на фоне адекватной премедикации.

При кратковременной анестезии нужно, чтобы в операционном зале имелось все необходимое для оказания экстренной анестезиологической и реанимационной помощи в случае внезапного развития осложнений анестезии (коллапс, анафилактический шок, аспирационный синдром и др.).

Применение Севорана для масочного наркоза считается наилучшим, что может предложить современная анестезиология, особенно что касается детей.

Общая внутривенная анестезия.

Фентанил– синтетический наркотический анальгетик сильного действия. Фентанил полностью инактивируется в печени, а выводится с мочой.

Нельзя использовать для обезболивания родов.

65

Кетамин – диссоциативный анестетик, особенностью фармакологического действия которого является быстрое наступление наркотического эффекта. Применение этого анестетика для наркоза женщинам с гипертензивным синдромом нежелательно, так как во время наркоза появляется тенденция к учащению пульса, повышению систолического и диастолического артериального давления, сердечного выброса, минутного объема сердца, хотя ударный объем его при этом изменяется незначительно.

Положительным свойством кетамина является то, что он улучшает легочный кровоток и расслабляет мускулатуру бронхов. В связи с этим для женщин, страдающих бронхиальной астмой, а также острыми и хроническими заболеваниями бронхов, он, безусловно, является анестетиком выбора.

Тиопентал-натрий – производное тиобарбитуровой кислоты, способствует повышению тонуса бронхиальной мускулатуры, поэтому наличие в анамнезе бронхиальной астмы является противопоказанием к его применению. При тиопенталовой анестезии обязательно включение в премедикацию холинолитиков и антигистаминных препаратов. Женщинам с сердечно-сосудистой патологией тиопентал-натрий следует вводить в

растворах более низкой концентрации (1 или 2%).

Пропофол – средство для неингаляционного наркоза, оказывающее кратковременное действие и вызывающее быстрое наступление медикаментозного сна. Для пациентов пожилого возраста, как правило, требуется введение более низкой дозы, для ослабленных больных – более низкая скорость введения (примерно 20 мг/10 с). Для поддержания анестезии проводят постоянную инфузию пропофола (обычно со скоростью 4-12 мг/кг/ч) или вводят его повторно болюсно в дозах 25-50 мг, добиваясь поддержания необходимой глубины наркоза. Для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии и при проведении ИВЛ пропофол вводят в/в капельно со скоростью 0,3-4 мг/кг в 1 ч до достижения удовлетворительного клинического эффекта. Больным пожилого возраста пропофол титруют, учитывая реакцию больного.

Выбор метода обезболивания при наличии экстрагенитальных заболеваний осуществляется индивидуально в зависимости от состояния женщины.

66

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

67

68

69

Глава IV. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

4.1.ЗОНДИРОВАНИЕ ШЕЙКИ И ПОЛОСТИ МАТКИ

Спомощью зондирования шейки и полости матки врач может определить положение и направление полости матки, ее длину, состояние рельефа стенок матки.

Показания:

сужения в шеечном канале;

определение длины маточной полости, ее формы и положения в

тазу;

перед диагностическим выскабливанием полости матки, при искусственном аборте;

определение особенностей внутренней поверхности при подозрении на наличие подслизистой миомы матки, фиброзного полипа;

пороков развития матки (перегородка в полости матки, двурогая матка и др.);

вспомогательный метод при дифференциальной диагностике между миомой матки и опухолью (кистой) яичника. Определение длины полости матки зондом: увеличение полости матки говорит о наличии миомы матки,

анормальные размеры ее – об опухоли яичника.

Противопоказанием для зондирования матки являются острые и подострые воспалительные, процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность.

Техника зондирования полости матки. Зондирование матки производят маточным зондом, изготовленным из мягкого металла, длиной 25 см, диаметром 3 мм. На конце зонда имеется пуговка и утолщение на расстоянии 7 см от пуговки, соответствующее нормальной длине полости матки; на поверхности зонда нанесены сантиметровые деления. Прежде всего маточный зонд изгибают соответственно положению матки, определенному при двуручном влагалищном исследовании. После дезинфекции наружных половых органов шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и влагалищную часть шейки матки обрабатывают спиртом. Пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейки матки, после чего удаляют подъемник, а зеркало передают держать ассистенту. Затем оперирующий левой рукой пулевыми щипцами низводит и фиксирует шейку матки, а правой рукой берет зонд так, чтобы рукоятка его лежала свободно между большим и указательным пальцами. Зонд вводят в канал шейки матки и без применения силы осторожно продвигают его в полость до дна матки. В случае препятствия при продвижении зонда меняют его направление. По окончании зондирования извлекают зонд, снимают пулевые щипцы и влагалищную часть шейки матки обрабатывают йодом.

70