6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

путем погружения их в ванну с 20% раствором хлоргексидина биглюконата. При включении аппарата экспозиция 1 мин.

Микрохирургические, оптические и электрохирургические инструменты и насадки к ним стерилизуются путем погружения их в пароформалиновую камеру на 2 ч. С этой целью можно пользоваться камерой сухожарового шкафа или обычным стерилизатором. Сухим порошком хлорамина до половины заполняют стеклянную емкость, затем доливают 40% раствором формалина. Две такие емкости погружаются с обеих сторон внутрь стерилизатора. Между ними на дно кладут инструменты и плотно закрывают стерилизатор крышкой. Экспозиция для стерилизации 40-60 мин.

1.3. СОВРЕМЕННЫЕ ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ

Материал, используемый для наложения шва, оказывает значительное воздействие на процесс заживления послеоперационной раны и влияет на выбор узла для фиксации сшитых тканей в сопоставленном состоянии. Изменения, произошедшие за последние пол века в производстве шовных материалов, привели к появлению новых правил, которые надо соблюдать при завязывании узлов (у современных нитей очень гладкая поверхность, поэтому неправильно завязанные на таких нитях узлы могут распуститься).

Все существующие в настоящее время шовные материалы можно классифицировать по нескольким параметрам

Таблица1 Классификация современных шовных материалов

12

По строению шовные материалы подразделяются на мононити, состоящие из одного монолитного волокна, и комплексные нити, в основе которых лежит множество тонких волокон, соединенных между собой. Волокна комплексных нитей могут быть скручены в единую, крученую, нить, или сплетены – в этом случае получаемая нить называется плетеной. И мононити, и комплексные нити обладают рядом специфических преимуществ и недостатков.

Мононити обладают гладкой поверхностью, атравматично проводятся сквозь сшиваемые ткани, но при этом отличаются относительно высокой жесткостью, что затрудняет обращение с ними и формирование узлов. Комплексные нити, напротив, обычно удобнее в использовании благодаря хорошей эластичности и гибкости, однако обладают важными недостатками, ограничивающими их использование в хирургии – фитильным и «распиливающим» эффектами. Фитильный эффект

13

комплексной нити связан с проникновением и последующим распространением воды по щелям между волокнами в силу закона капиллярности. При использовании крученых и плетеных нитей для сшивания стенок полых органов содержимое органа, вследствие фитильного эффекта, может проникать вдоль нити в другие полости и органы, инфицируя их или приводя к другим осложнениям.

Под «распиливающим» эффектом крученых и плетеных шовных материалов подразумевается травматизация мягких тканей при проведении через них нити с неровной поверхностью. При этом размер отверстия в ткани превышает диаметр нити, что может привести к проникновению содержимого органа по нитевому каналу и развитию осложнений. Для уменьшения фитильного и «распиливающего» эффекта крученых и плетеных нитей их покрывают полимерным покрытием, которое в значительной мере предотвращает проникновение воды между волокнами нити и сглаживает неровности ее поверхности, облегчая прошивание тканей. Нити с покрытием в настоящее время являются альтернативой крученым и плетеным нитям и находят все более широкое применение.

Полное отсутствие фитильного и «распиливающего» эффектов у мононитей и почти полное их отсутствие у нитей с покрытием, безусловно, уменьшает травматичность и улучшает качество наложения швов, однако низкий коэффициент трения таких нитей, связанный с наличием гладкой поверхности, приводит к повышенному риску развязывания узлов. Тщательное завязывание узлов на мононитях и нитях с покрытием является одним из базовых правил современной хирургии, причем в данном случае используются более сложные узлы, по сравнению с плетеными и кручеными нитями.

Вторым параметром, по которому классифицируются современные шовные материалы, является способность к рассасыванию

(биодеградации). Рассасывающиеся шовные материалы после истечения определенного срока полностью выводятся из организма, в отличие от нерассасывающихся материалов, которые остаются в тканях длительное время или постоянно. Промежуточное положение занимают так называемые условно рассасывающиеся материалы, срок биодеграции которых настолько велик (2-6 лет), что им зачастую можно пренебречь и считать эти материалы нерассасывающимися. При использовании

нерассасывающихся шовных материалов следует стремиться к формированию компактных узлов, чтобы не увеличивать чрезмерно массу нити, остающейся в тканях в виде инородного тела. При использовании

полимерных рассасывающихся шовных материалов хирург имеет возможность формировать более объемные узлы, учитывая, что нити через определенное время будут полностью выведены из организма.

По химическому составу шовные материалы подразделяются на несколько групп. Именно химический состав нити определяет реакцию

14

тканей на ее имплантацию, а также другие качества нити, такие, например, как способность к рассасыванию. Не будет преувеличением сказать, что в настоящее время химическое строение является главной характеристикой шовного материала, которая определяет его ценность для практической хирургии.

Источник получения шовного материала лишь обусловливает его химическое строение, однако классификация шовных материалов на основе их происхождения также возможна.

Шовные материалы, содержащие животный белок (кетгут, шелк,

конский волос, нити из фасций, сухожилий, нервов, артерий, брюшины животных и пр.) обладают антигенными свойствами и при имплантации вызывают выраженную реакцию окружающих тканей с развитием асептического воспаления вокруг нити. Все эти шовные материалы являются рассасывающимися, однако, в отличие от синтетических рассасывающихся шовных материалов, которые рассасываются путем гидролиза, рассасывание нитей, содержащих животный белок, происходит путем фагоцитоза с участием макрофагов и нейтрофилов. Выделяемые этими клетками лизосомальные ферменты не только фрагментируют волокна нити, но и повреждают окружающие ткани, что негативно сказывается на процессе заживления операционной раны. В настоящее время в хирургии происходит постепенный процесс перехода от использования шовных материалов, содержащих животный белок, к использованию полностью синтетических материалов, вызывающих минимальную реакцию тканей при имплантации.

Металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая), долгое время применялась в хирургии и до сих пор находит широкое применение при операциях на костно-суставном аппарате, для фиксации искусственных протезов. Преимуществами этого вида материалов являются почти полное отсутствие реакции окружающих тканей на введение шовного материала, очень гладкая поверхность, прекрасное «удержание» узла. Однако в настоящее время многие хирурги считают металлическую проволоку «опасным» материалом в связи с возможностью прорезания или прокола кожи хирурга острыми концами нити, что может привести к заражению сывороточным гепатитом или вирусом иммунодефицита человека. Тем не менее, металлическая проволока в некоторых ситуациях остается незаменимым шовным материалом, при условии осторожного и внимательного с ней обращения.

Полимерные синтетические материалы. Одними из наиболее распространенных синтетических нерассасывающихся шовных материалов в настоящее время являются нити из полимеров, в которых мономеры соединены амидной связью. К полиамидным материалам относится капрон, Nulon, Nurolon, Ethilon, Surgilon и другие. Широкое распространение получили не только крученые и плетеные нити, но и

15

полиамидные мононити, применяемые в общей и микрохирургии. Нити этой группы обладают рядом преимуществ: высокой прочностью и гибкостью, плетеные и крученые нити достаточно хорошо удерживают узел. Вместе с тем, среди всех нерассасывающихся синтетических нитей полиамидные нити вызывают наибольшую реакцию тканей. По сути дела, полиамидная плетеная или крученая нить не является строго нерассасывающимся материалом, она подвержена действию протеаз человеческого организма и через несколько лет полностью выводится из организма. В меньшей степени воздействию протеаз подвержены полиамидные мононити, однако у этих нитей есть и специфический недостаток: из-за высокой жесткости нить хуже удерживает узел, что требует формирования сложных узлов.

Полиэфирные шовные материалы (лавсан, Меrsilen и другие)

вызывают меньшую реакцию тканей и медленнее выводятся, чем полиамидные нити. Процесс их фрагментации и рассасывания занимает не менее 2-6 лет. Эти шовные материалы обладают сходными с полиамидными нитями механическими свойствами, однако большая их инертность в тканях организма позволяет шире использовать эти нити при имплантации сосудистых протезов и в сердечно-сосудистой хирургии.

Одними из наиболее удобных для применения являются

нерассасывающиеся мононити на основе полипропилена (полипропилен, Prolen, Surgipro). Они используются в тех случаях, когда необходимо обеспечить минимальную травматизацию тканей. Нити практически не подвержены действию ферментов организма и вызывают очень незначительную тканевую реакцию. Формирование узлов на этих гладких нитях облегчается повышенной способностью полипропиленовой нити к пластической деформации (после затягивания деформированная нить «запоминает» форму узла и препятствует его развязыванию). Это свойство нити увеличивает надежность завязанных узлов.

Мононити на основе поливинилиденфторида (ПВДФ, PVDF, Рronova

и др.) получили признание хирургов благодаря своей прочности, биологической инертности и хорошим манипуляционным свойствам. Нити на основе ПВДФ, также, как и полиамидные мононити, требуют формирования сложных узлов.

Первой среди синтетических рассасывающихся материалов была получена нить на основе полигликолевой кислоты – дексон (Dexon). Нить рассасывается путем гидролиза с образованием гликолевой кислоты, которая включается в биологические циклы организма и разлагается до углекислого газа и воды.

Тканевая реакция на эти нити выражена очень незначительно. По прочности дексон превосходит шелк и кетгут, сохраняет прочность до 4 недель после имплантации. Нить полностью выводится из организма через 90 дней. В настоящее время выпускаются плетеные нити из полигликолида

16

с рассасывающимся поликапролатным покрытием, улучшающим их свойства (Dexon II).

Плетеные нити на основе сополимера гликолевой и молочной кислот с рассасывающимся покрытием (Vicryl, Роlysorb) обладают более длительными сроками рассасывания, чем полигликолидные нити, при сходной реакции тканей на имплантацию нити. Период сохранения прочности полигликолактидных нитей – около 4-5 недель, рассасывания – 70 дней.

Мононити на основе полидиоксанона (PDS II) лишены недостатков,

присущих комплексным нитям, и обеспечивают более длительное (до 6-8 недель) сопоставление сшитых тканей при сроке рассасывания в 180-210

дней. Мононить на основе сополимера полигликолевой кислоты и триметиленкарбоната (Махоn) имеет меньший срок рассасывания, чем PDS II – фрагментация нити начинается с 35 суток (5 недель), через 75-180 дней после имплантации нить рассасывается. Мононить биосин (Вiosyn – сополимер гликолида, диоксанона и триметиленкарбоната) сохраняет свою прочность до 28 дней (4 недели), рассасывание происходит на сроке 90-110 дней после имплантации. Наименьшим сроком рассасывания среди синтетических мононитей обладает монокрил (Моnocryl) – сополимер полигликолевой кислоты и е-капролактона. Эта нить почти полностью теряет свою прочность через 14 дней, рассасывается через 90-120 дней.

В современной хирургии применяется большое количество шовных материалов с разнообразными, порой весьма необычными, свойствами. Этот факт делает проблему выбора соответствующего шовного материала для конкретной операции весьма актуальной и одновременно предъявляет повышенные требования к надежности формируемых узлов. Только твердое знание свойств шовных нитей и правил завязывания узлов может обеспечить гарантированную надежность накладываемых во время операции швов и предупредить возникновение послеоперационных осложнений. При выборе нити следует основывать свое решение в первую очередь на химических и биологических свойствах этой нити – способности к рассасыванию, сроках рассасывания, выраженности реакции тканей на имплантацию нити, строении нити. Общим правилом должно быть стремление к минимальной травматизации тканей пациента, что обусловливает широкое использование мононитей и нитей с покрытием в современной хирургии.

1.4. ОБРАБОТКА РУК ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

Хирургическая обработка рук

Хирургическая обработка рук является важной и ответственной процедурой, которую проводят перед любым хирургическим вмешательством с целью предупреждения инфицирования хирургической

17

раны пациента и одновременной защиты персонала от инфекций, передающихся через кровь или другие выделения организма больного.

Хирургическая обработка рук состоит из нескольких этапов:

обычное мытье рук;

хирургическая антисептика рук или мытье с использованием специального антимикробного средства;

надевание хирургических перчаток;

обработка рук после операции;

уход за кожей рук.

Обычное мытье рук перед хирургической обработкой рук

Обычное мытье перед хирургической обработкой рук проводится заранее в отделении или шлюзовом помещении операционного блока, альтернативно – в комнате для антисептической обработки рук в предоперационной перед первой операцией, в дальнейшем – по необходимости.

Обычное мытье предназначено исключительно для механической очистки рук, при этом с рук устраняется загрязнение, пот, частично смываются спорообразующие бактерии, а также частично транзиторные микроорганизмы.

Для мытья рук используются обычное жидкое, порошковое мыло или моющий лосьон с нейтральным значением рН. Следует отдавать предпочтение жидкому мылу или моечному лосьону. Использование мыла в брусочках недопустимо.

Учитывая высокое количество микроорганизмов под ногтями рекомендуется обязательная обработка подногтевых зон. Для этого используют специальные палочки или ногтечистки однократного использования.

Руки моют теплой водой. Горячая вода приводит к обезжириванию и раздражению кожи, поскольку усиливает проникновение детергентов в эпидермис кожи.

Техника обычного мытья осуществляется следующим образом:

кисти рук и предплечья смачиваются водой, затем наносится моющее средство так, чтобы он покрывал всю поверхность кистей рук и предплечий. Руки с поднятыми вверх кончиками пальцев и предплечья, с низко опущенными локтями надо мыть около одной минуты. Особое внимание необходимо уделять обработке подногтевых зон, ногтей, околоногтевых валиков и межпальцевых зон;

после обработки моющим средством руки тщательно отмывают водой от мыла и высушивают одноразовыми полотенцами или салфетками. Последней салфеткой закрывают кран с водой.

Хирургическая антисептика рук

18

Хирургическая антисептика рук проводится с применением различных спиртовых антисептиков методом их втирания в кисти рук и предплечья, включая локтевые сгибы.

Антисептик наносят на руки порциями (1,5 - 3,0 мл), включая локтевые сгибы и втирают в кожу в течение времени, указанного разработчиком. Первая порция антисептика наносится только на сухие руки.

В течение всего времени втирания антисептика кожа поддерживается влажной от антисептика, поэтому количество порций средства, который втирается, и его объем строго не регламентируются.

Во время процедуры особое внимание уделяют обработке кистей рук, которую проводят согласно стандартной методике. Каждую стадию обработки повторяют не менее 5 раз. При выполнении техники обработки рук учитывается наличие так называемых «критических» участков рук, которые недостаточно смачиваются средством: большие пальцы, кончики пальцев, межпальцевые зоны, ногти, околоногтевых валики и подногтевые зоны. Наиболее тщательно обрабатывают поверхности большого пальца и кончики пальцев, поскольку на них сосредоточено наибольшее количество бактерий. Последнюю порцию антисептика втирают до его полного высыхания. Стерильные перчатки надевают только на сухие руки.

После окончания операции/процедуры перчатки снимают, руки обрабатывают антисептиком дважды по 30 секунд, а потом средством для ухода за кожей рук. Если на руки под перчатками попала кровь или другие выделения, эти загрязнения предварительно снимают тампоном или салфеткой, смоченные антисептиком, моют с моющим средством. Затем тщательно отмывают водой от мыла и высушивают одноразовым полотенцем или салфетками. После этого руки обрабатывают антисептиком 2 раза с интервалами 30 сек.

Хирургическое мытье рук

Хирургическое мытье рук состоит из двух фаз: 1 фаза – обычное мытье и 2 фаза – мытье с использованием специального антимикробного средства.

1 фаза – обычное мытье рук (проводится в соответствии с вышеуказанной методикой).

Перед началом 2 фазы хирургического мытья кисти рук, предплечья и локтевые сгибы смачивают водой, за исключением тех средств, которые по указанию разработчика наносят на сухие руки, а затем добавляют воду.

2 фаза – антимикробное моющее средство в количестве, которое предусмотрено разработчиком, наносят на ладони и распределяют по поверхности рук, включая локтевые сгибы.

Кисти рук с направленными вверх кончиками пальцев и предплечья, с низко расположенными локтями, обрабатывают средством на протяжении срока, который приписан разработчиком данного средства.

19

В течение всего времени мытья кисти рук и предплечья смачивают антимикробным моющим средством, поэтому количество строго не регламентируется. Кисти рук все время держат вверх.

После окончания времени, отведенного на обработку рук антимикробным моющим средством, руки тщательно ополаскивают водой. При ополаскивании вода должна все время протекать в одном направлении: от кончиков пальцев до локтей. На руках не должно быть остатка антимикробного моющего средства.

Руки высушивают стерильным полотенцем или стерильными салфетками с соблюдением правил асептики, начиная с кончиков пальцев.

Хирургические стерильные перчатки надевают только на сухие руки. После операции/процедуры перчатки снимают и проводят обработку

рук антисептиком.

Если между операциями проходит не больше 60 минут, проводят только хирургическую антисептическую обработку рук.

Таблица 2 Свойства современных антисептиков на основе спирта

Современные антисептики можно разделить на группы по их происхождению:

неорганические антисептики (галлоиды – препараты хлора, йода и др.; окислители – перекись водорода, гидроперит, перуксусная кислота; соли тяжелых металлов – меди, ртути);

20