6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

доступные участки матки и окружающих ее областей. Убедившись в отсутствии спаек с кишкой, специальными острыми крючками, наложенными на видимую часть передней поверхности матки, начинают выводить матку в рану.

По мере выведения матки крючки перекладываются ближе к дну. Для облегчения ее выведения необходимо снять двузубцы с шейки матки и заменить их кетгутовыми лигатурами, а после этого пальцем оттеснить шейку матки к заднему своду. Одновременное подтягивание тела матки во влагалищную рану и отодвигание шейки к заднему своду обеспечивают более свободное перемещение матки во влагалище.

Следующим этапом является отсечение придатков от матки. Для этой цели сначала пересекаются и лигируются круглые маточные связки, что существенно улучшает подвижность матки.

Дигатуры с дистальных отделов круглых связок не срезаются и оставляются как опознавательные. Затем энергичным движением матка отводится в сторону, и становятся хорошо заметными труба и собственная связка яичника, на которые накладываются два параллельных зажима.

На указанные образования накладываются зажимы, между ними ткани пересекаются и лигируются, но швы не срезаются. Аналогичным образом отсекаются придатки другой стороны.

Подтягивая матку на себя, тупым путем освобождают боковые отделы ее от брюшины, обнажая восходящую маточную артерию, которую пережимают, пересекают и лигируют на уровне внутреннего маточного зева. Свободный край пузырно-маточной складки брюшины для обеспечения изоляции брюшной полости пришивают рассасывающимися швами к задней поверхности матки на уровне, выше которого произойдет отсечение матки. Одну-две из указанных лигатур оставляют в качестве держалок и над ними производят собственно ампутацию матки. На культю шейки матки накладываются 3-4 викриловых шва. Культи круглых связок и придатков матки вытягивают внебрюшинно и фиксируют между лоскутом тканей, состоящим из стенки влагалища и мочевого пузыря, и краем разреза переднего свода. Лоскут, включающий мочевой пузырь и стенку влагалища, пришивается поверх культи шейки матки по месту его прежнего расположения.

Влагалищная экстирпация матки без придатков

Начальные этапы операции влагалищной экстирпации матки без придатков точно такие же, как и при производстве супрацервикальной ампутации: языкообразный разрез передней стенки влагалища, отделение лоскута (состоящего из влагалищной стенки и мочевого пузыря) от шейки матки, обнаружение и рассечение пузырно-маточной складки брюшины. Можно также использовать прием, состоящий в циркулярном пересечении влагалищных сводов по окружности шейки. Это облегчает в дальнейшем

131

отсечение матки от задней влагалищной стенки и пересечение брюшины прямокишечно-маточного углубления.

Свободный край пузырно-маточной складки брюшины рассасывающимися лигатурами соединяют с краем влагалищной раны и помечают инструментом.

Если матка оказывается большой и ее не удается вывести через кольпотомическое отверстие, то можно рассечь матку пополам по средней линии от наружного зева шейки до дна вначале по передней, а затем по задней поверхности и извлечь каждую половину раздельно (за исключением случаев опухолевого поражения, когда этот прием противопоказан).

После выведения тела матки, ассистент, используя крючки или лигатуру, энергично отводит матку в левую сторону, и тогда становится виден верхний отдел правой широкой связки. На начальные отделы круглой, собственной яичниковой связок и трубы накладываются зажимы, и между ними указанные образования пересекаются и перевязываются рассасывающимся шовными материалами.

Во избежание при перевязке соскальзывания лигатуры рекомендуется прошивать нитью хотя бы одно из перечисленных образований.

Аналогично обрабатывается и левая сторона.

Подтягивая матку в одну сторону, а отсеченные придатки за лигатуру в другую и несколько сдвигая придатки в глубину таза, освобождают клетчатку боковых поверхностей матки, в которой проходит маточная артерия. Перпендикулярно матке накладываются зажимы на маточную артерию, затем сосуды пересекаются и перевязываются кетгутом. Аналогично пересекаются и лигируются сосуды с другой стороны.

Произведя одновременное подтягивание за тело и шейку на себя и несколько в сторону, обнажают и делают доступными для осмотра крестцово-маточные связки, которые пережимаются, пересекаются и лигируются кетгутом. Матка оказывается теперь связанной только лишь с брюшиной прямокишечноматочного пространства и влагалищными сводами. Производят пересечение боковых сводов, брюшины и заднего свода влагалиша. По мере пересечения этих образований накладываются зажимы, которыми края раны подтягиваются по направлению входа во влагалище.

После удаления матки прямокишечно-маточную брюшину соединяют с краем заднего влагалищного свода несколькими швами. Затем экстраперитонеально фиксируют культи придатков, соединяя с каждой стороны между собой: край влагалища спереди, край пузырноматочной складки, брюшину, покрывающую культи придатков выше лигатур, брюшину прямокишечно-маточного пространства и край задней стенки влагалиша.

132

Благодаря такому приему рана суживается, а культи придатков оказываются лежащими экстраперитонеально и надежно соединенными со стенкой влагалища. Затем производится закрытие брюшной полости за счет соединения краев брюшины.

Для профилактики возможного образования грыжевого выпячивания в области прямокишечно-маточного пространства, поверх зашитой брюшины сшивают между собой культи крестцово-маточных связок и, по возможности, кардинальных, которые затем будут служить опорой для органов малого таза. Последний этап: непрерывным кетгутовым швом закрывают влагалищную рану.

Влагалищная экстирпация матки с придатками

Операция влагалищной экстирпации матки с придатками производится по такому же плану, как и экстирпация матки без придатков до момента выведения матки во влагалище. С этого этапа производят резкое низведение матки и одновременно отводят ее несколько в сторону. Мягкими зажимами захватывают яичник и трубу, и после их выведения в рану становится видной подвешивающая связка яичника, на которую накладываются два зажима; между ними связка пересекается и лигируется рассасывающимся шовным материалом. После этого пережимают, рассекают и перевязывают круглую маточную связку. В остальном операция продолжается, как это было описано выше.

ТОТАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ Экстирпация матки (I способ)

Эту операцию вначале производят точно так же, как надвлагалищную ампутацию матки без маточных труб и яичников (по I способу), но мочевой пузырь отслаивают от матки полностью – до передней части свода влагалища. Как только рассечена брюшина пузырноматочного углубления, мочевой пузырь отодвигают тупфером книзу, натянутую при этом околопузырную клетчатку пересекают ножницами поближе к шейке мочевого пузыря, дальнейшую ее отслойку производят тупфером. Убедиться в том, что мочевой пузырь уже отсепарован, можно с помощью пальпации. Хирург пальпирует большим пальцем пузырную, а указательным и средним пальцами – кишечную поверхность шейки матки, постепенно опускаясь книзу, где пальцы соскальзывают с плотной шейки матки на прилегающие друг к другу стенки влагалища.

Маточная артерия при проведении экстирпации матки должна быть хорошо видна; ниже внутреннего зева ее пережимают двумя зажимами Кохера, между которыми разрезают сначала с одной, затем с другой стороны и перевязывают.

Если в зажимы не попала влагалищная артерия, ее пережимают отдельно, перерезают и перевязывают. После этого матку оттягивают по направлению к лобковому симфизу. Крестцово-маточную складку брюшины рассекают между крестцово-маточными связками и

133

отсепаровывают книзу. Под контролем глаза каждую прямокишечноматочную связку строго перпендикулярно у места отхождения от матки пережимают зажимами, между которыми связки перерезают и перевязывают. Во избежание ранения мочеточников этими зажимами не следует захватывать околоматочную клетчатку вблизи боковых частей свода влагалища. После этого матка становится подвижной. Теперь ее отводят по направлению к головному концу операционного стола, мочевой пузырь отодвигают тупфером, а переднюю стенку влагалища захватывают пулевыми щипцами или зажимом Кохера, под матку и верхнюю часть влагалища подкладывают стерильную салфетку, чтобы содержимое влагалища при его вскрытии не попало в брюшную полость. Удаляют из влагалища тампон. Переднюю часть свода влагалища вскрывают через отверстие влагалища. Обрабатывают его слизистую оболочку 2% раствором йода спиртовым и тампонируют длинным бинтом. Далее отверстие во влагалище увеличивают в обе стороны, и захватывают шейку матки у наружного зева надежными щипцами (например, щипцами Дуайена). Энергично оттянув шейку матки, ножницами рассекают свод влагалища вблизи ее стенок по всей окружности, фиксируя края раны зажимами Кохера. Производят ревизию полости удаленной матки.

Рану влагалища зашивают узловатыми рассасывающимися швами или оставляют открытой, если имеется необходимость в дренировании брюшной полости или околоматочной клетчатки. После этого удаляют салфетку, которая была подведена под шейку матки перед рассечением свода влагалища, и все участвующие в операции сменяют перчатки или моют руки. Операционная сестра убирает весь бывший в работе инструментарий и материал и заменяет его другим стерильным комплектом. Рану дополнительно обкладывают стерильными салфетками. Перитонизацию производят непрерывным рассасывающимся швом, соединяющим задние листки широкой связки матки с передним краем брюшины пузырно-маточного углубления, в результате в забрюшинное пространство должны быть погружены все культи; несколькими швами соединяют листки широких связок матки с краями влагалищной раны. После туалета брюшной полости и удаления из нее инструментов и салфеток операционную рану зашивают послойно.

Как следует из сказанного, операция пангистерэктомии обычно не представляет непреодолимых трудностей и при наличии соответствующей подготовки почти каждый гинеколог может овладеть необходимыми приемами, чтобы успешно ее выполнять.

Основными этапами этой операции после вскрытия брюшной полости являются следующие:

раскрытие операционной раны ранорасширителем и ограждение кишечника салфетками;

изучение патологических соотношений органов малого таза;

134

выделение матки и ее придатков из сращений (если они имеются);

перерезание с обеих сторон между двумя зажимами Кохера в отдельности круглой связки матки и собственной связки яичника с маточной трубой и немедленная перевязка их;

рассечение широкой связки матки вдоль края матки до уровня внутреннего зева;

рассечение поперек между зажимами брюшины пузырно-маточного углубления и отсепаровка мочевого пузыря книзу до передней части свода влагалища;

обнажение маточной артерии, перерезание ее между двумя зажимами Кохера и перевязка, перерезание и перевязка влагалищной артерии, если она случайно не попала в зажим Кохера;

захватывание зажимами Кохера, перерезание и перевязка крестцово-маточных связок;

вскрытие влагалища после удаления из него тампона;

дополнительная дезинфекция и тампонада влагалища;

отсечение матки от свода влагалища;

ревизия полости удаленной матки;

зашивание влагалищной раны (или оставление ее открытой);

смена перчаток, белья, инструментов и салфеток;

перитонизация;

туалет брюшной полости и извлечение из нее инструментов и салфеток;

зашивание операционной раны;

извлечение тампона из влагалища.

Пангистерэктомия (I способ)

Эта операция отличается от экстирпации матки тем, что ее следует начинать с рассечения связки, подвешивающей яичник, и круглой связки матки сначала с одной, затем с другой стороны. В неосложненных случаях это может быть выполнено без затруднений. Но при наличии обширных спаек и развитии рубцовых изменений связки бывают укорочены, несмещаемы, нерастяжимы и труднодоступны, особенно связка, подвешивающая яичник. При подобных обстоятельствах попытки наложить на нее зажим могут привести к повреждению мочеточника со всеми вытекающими отсюда последствиями. Чтобы по возможности этого избежать, следует разрушить все сращения, рассечь их ножницами, постепенно тупфером отодвигая, натягивая и вновь рассекая, затем максимально натянуть крестцово-маточную связку, удобнее сначала правую, и строго перпендикулярно наложить на нее зажим Кохера. Никакие другие ткани, кроме связки, в зажим попасть не должны. Пережатую связку перерезают ножницами, не погружая их бранши в глубжележащие ткани, и сразу перевязывают. Наложение зажима Кохера

135

на круглую связку матки должно быть тоже перпендикулярным, хотя при этом не возникает никакой опасности. Правую связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки легче пережать двумя зажимами Кохера и перерезать, если матка максимально отведена влево, после чего следует перевязать отдельно каждую связку. А это, в свою очередь, удобнее сделать, если на верхние отделы широких связок матки параллельно краям матки наложить по одному зажиму Кохера; эти зажимы одновременно служат контрклеммами, предупреждают возникновение кровотечения. Далее проникают в глубь таза, как при экстирпации матки, вдоль правого края матки и маточной артерии, пережимают ее, перерезают; с соблюдением этих же предосторожностей пережимают, а затем и перерезают левую связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки и продвигаются книзу к боковой части свода влагалища, пережимают, перерезают и перевязывают левую маточную артерию, после чего, как при предыдущей операции, отсекают матку от влагалища. Перитонизацию производят непрерывным рассасывающимся швом, начиная с заднего листка брюшины; пунктирным швом подходят к связке, подвешивающей яичник, обходят ее, затем круглую связку матки, и завязывают, погружая в забрюшинное пространство, обе культи справа. После чего непрерывным швом сшивают края брюшины пузырноматочного углубления и крестцово-маточной складки, прошивая одновременно и края влагалищной раны, и завершают перитонизацию наложением пунктирного шва, обводящего связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки, после чего завязывают, погружая в забрюшинное пространство культи обеих связок слева. Желательно культи всех, четырех связок во время перитонизации соединить с культей влагалища с целью профилактики его опущения.

Пангистерэктомия (II способ)

Пользуясь только что описанной самой распространенной методикой, хирург искусственно создает на своем пути множество препятствий и тем самым усложняет операцию и удлиняет время ее выполнения. Считается что нет необходимости перевязывать культи и сосуды до удаления матки при закрытом операционном поле, когда доступ, особенно к маточным сосудам и к крестцово-маточным связкам, затруднен; нет необходимости пользоваться таким большим количеством инструментов, в частности зажимов. Этой усложненной методике предлагается более простая, легковыполнимая операция. Она заключается в следующем.

Брюшную полость вскрывают срединным или надлобковым разрезом по Черни. Операцию легче выполнять, как и другие полостные гинекологические операции, при опущенном головном конце операционного стола (в положении Тренделенбурга). На широкие связки матки с обеих сторон от матки параллельно ее краям накладывают два зажима Кохера и матку выводят из брюшной полости или в рану, если она

136

подвижна. При больших размерах матки ее захватывают тугими щипцами или штопором и выводят из брюшной полости. Рану раздвигают ранорасширителем, кишечник ограждают салфетками. Если матка неподвижна, прежде чем приступить к ее удалению, следует внимательно изучить топографию органов малого таза и разъединить сращения. Это лучше всего делать ножницами.

Натянутые тупфером спайки рассекают; концами ножниц отодвигают выделяемый орган, например придатки матки. Особенно осторожно следует разъединять сращения матки и придатков с кишками. Наименее опасно разъединение сращений путем сочетания острого способа с тупым. Разъединять сращения следует, по возможности, под контролем зрения, всегда начиная с наиболее, доступного места. Сальник при наличии сращений, как правило, припаян к половым органам. Если отделить его не удается, следует, не теряя времени, резецировать его на зажимах, затем осторожно и не торопясь отделить кишки. Натягивая матку зажимами Кохера, ножницами рассекают ее сращения со стенками таза. После этого пальцами, введенными в прямокишечно-маточное углубление, осторожно отслаивают придатки матки от заднего листка широкой связки матки и выводят их в рану. Спайки с мочевым пузырем нужно рассечь ножницами, а слипшуюся брюшину пузырно-маточного углубления лучше разъединить тупфером. Таким образом выделенную из сращений матку выводят в рану. Если же из-за укорочения связок матка не выводится, следует приступить к операции и вывести ее из брюшной полости только после рассечения связок.

Матку натягивают и, насколько это возможно, отводят влево. При этом должна быть натянута правая связка, подвешивающая яичник, которая захватывается зажимом строго перпендикулярно. Если матку удаляют без придатков, то одним зажимом захватывают трубу, круглую связку матки и собственную связку яичника и перерезают, как при надвлагалищной ампутации матки, производимой этим же способом. Необходимо помнить, что при наложении зажима на связку, подвешивающую яичник, можно захватить и мочеточник, который проходит под листком брюшины вблизи этой связки. При натягивании связки мочеточник остается на задней стенке таза. Захваченные в один зажим хорошо натянутые связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки рассекают ножницами; не прерывая разреза, рассекают передний листок широкой связки матки и брюшину пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки матки. Сразу же отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки и верхней трети влагалища. При этом широко обнажается маточная артерия, которую нужно захватить (одновременно с влагалищной ветвью) у боковой части свода влагалища зажимом Кохера и перерезать ножницами. Во время наложения зажима на маточную артерию следует очень сильно натянуть

137

матку. Маточная артерия может быть захвачена и латеральнее ее разветвления на ветви и влагалищную артерию. Артерия, проходящая у боковой части свода влагалища, должна быть хорошо видимой. Таким же способом и с теми же предосторожностями пережимают и перерезают связки и сосуды слева. После этого матку подтягивают к лобковому симфизу, рассекают поперек прямокишечно-маточную складку брюшины и строго перпендикулярно пережимают прямокишечно-маточные связки (удобнее зажимом Микулича или другим надежным изогнутым зажимом). Тампон из влагалища извлекают. Влагалище пережимают двумя зажимами, между которыми его рассекают ножницами или скальпелем. При отсутствии специальных зажимов переднюю его стенку вскрывают ножницами, влагалище обрабатывают 2% раствором йода спиртовым и тампонируют, после чего свод влагалища циркулярно рассекают ножницами без предварительного захватывания его стенок щипцами или зажимами. Фиксирование краев влагалищной раны необходимо лишь в отдельных случаях у очень тучных женщин, когда операционное поле закрыто отвисающей жировой тканью. Захватывание влагалищной части шейки матки щипцами и ее выведение в брюшную полость может быть излишней манипуляцией, замедляющей ход выполнения операции.

После отсечения матки края влагалищной раны прошивают узловатыми рассасывающимися швами, а если влагалище остается открытым для дренирования околоматочной клетчатки или брюшной полости, накладывают один узловатый наводящий шов посередине. Зажимы на связках и сосудах заменяют лигатурами. Тщательную перитонизацию производят непрерывным рассасывающимся швом, соединяющим листки широкой связки матки и край брюшины пузырноматочного углубления, с одновременной фиксацией к краям боковых частей свода влагалища культей связок. Удобнее начинать перитонизацию справа: прошив задний листок брюшины и задний край раны у боковой части свода влагалища, подхватывают той же ниткой брюшину, покрывающую связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки, а также передний листок брюшины и передний край раны у боковой части свода влагалища, после чего короткий конец лигатуры завязывают. При этом культи связок не только перитонизируют, то есть погружают в забрюшинное пространство, но и подшивают к влагалищной ране. В дальнейшем листки широкой связки матки соединяют непрерывным рассасывающимся швом, несколько раз проведенным через края влагалища, и заканчивают перитонизацию фиксацией культей левых связок к своду влагалища, погрузив их под брюшину.

После тщательного туалета и удаления из брюшной полости инструментов и салфеток операционную рану зашивают послойно наглухо.

Лапараскопическая сакровагинопексия

Генитальный пролапс – серьезная прогрессирующая патология,

138

которая доставляет женщине множество проблем и практически может приковать ее к постели. Основной причиной развития пролапса является ослабление мышечно-связочного аппарата, вызываемое различными травмами или, реже, врожденными патологиями. На последних стадиях развития болезни единственным результативным способом избавления от нее является оперативная хирургия. В качестве одного из эффективных методов устранения выпадения органов малого таза часто применяется такой вид хирургии, как лапараскопическая сакровагинопексия.

В процессе применения такого способа оперативного лечения пролапса, хирурги проводят фиксацию культи вагинального канала и его стенок, а также матки и ее шейки к костному выступу в тазовую область крестцового отдела позвоночника. Задняя и передняя стенки влагалища максимально аккуратно отделяются от прямой кишки и мочевого пузыря для высвобождения пространства для установки специального эндопротеза, представляющего собой полихлорвиниловую сетку. Имплантат закрепляется на тазовых мышцах и наружных стенках вагинального канала в нескольких точках посредством узловых швов. Таким методом при сакровагинопексии получают равномерное рассредоточение нагрузки, чтобы натянуть эндопротез и имплантировать его в ткани органов. Основным держателем протеза является крестцовый мыс позвоночника.

Полости сетки быстро зарастают соединительной тканью, что образует достаточно прочный связочный аппарат, по сути, формируются новые фасции мышечной ткани. Протез прочно фиксирует органы в анатомическом положении и существенно снижает возможность повторного выпадения.

Проводиться операция при опущении мочевого пузыря, матки или влагалища.

Назначается она обычно на 5-12 день менструального цикла. Подобный метод хирургического лечения пролапса практически бескровный и длится не более 2 часов.

Подготовка к операции

Перед проведением лапараскопической сакровагинопексии пациентке назначается ряд анализов расширенные исследования крови и мочи, цитологические мазки и УЗИ органов малого таза. При выявлении какихлибо патологических изменений в мазках, предварительно проводиться курс лечения до полного устранения проблемы.

Последствия операции

Вцелом сакровагинопексия переносится пациентками очень хорошо,

анегативные последствия проявляются лишь в 5-7% случаев. Среди возможных осложнений выделяют образование пролежней в связи с особенностями строения имплантата, а также разрыв эндопротеза при нагрузках. При широком вскрытии межтканевых пространств малого таза

139

существует высокая вероятность повреждения мочеточников, кровеносных сосудов и нервных окончаний.

5.2. ОПЕРАЦИИ НА ПРИДАТКАХ МАТКИ

Операция удаления маточной трубы

Чаще всего операция удаления маточной трубы производится по поводу трубной беременности или поражения трубы воспалительным процессом.

После вскрытия брюшной полости и разведения раны зеркалами в малый таз вводят руку и отыскивают измененную трубу, которую необходимо по возможности вывести в рану. Несколько приподняв кверху трубу, натягивают ее брыжейку и, последовательно захватывая участки брыжейки, пересекают их и лигируют рассасывающимся шовным материалом.

При этом зажимы должны ложиться параллельно ходу трубы и на саму трубу. Не следует стремиться захватывать в зажимы большие участки брыжейки, так как в этих случаях при снятии их и лигировании часть брыжейки может выскользнуть из шва. Это потребует дополнительного прошивания и лигирования.

Можно ограничиться наложением одного ряда зажимов на брижейку и маточную трубу, выше которых производится отсечение трубы. Применявшееся ранее при трубной беременности иссечение интрамурального отдела трубы из стенки матки в настоящее время, как правило, не производится. Это обусловлено тем, что при иссечении таким образом трубы на матке остается рубец, который при последующей маточной беременности может обусловить разрыв матки.

Убедившись в надежности гемостаза, приступают к перитонизации культи брыжейки. Перитонизация может быть произведена путем прикрытия культей круглой маточной связкой.

При достаточной подвижности и величине оставшейся части мезосальпинкса можно произвести перитонизацию путем перекрытия им культи. Этот способ перитонизации более анатомичен, так как при его использовании не наблюдается смещений матки, почти неизбежных при перитонизации круглой маточной связкой.

Выполнение операций по поводу внематочной беременности вследствие образовавшихся сращений может встретить трудности на этапе выведения трубы. В этих случаях поступают так, как при воспалительном поражении придатков (предварительное разделение сращений и восстановление, по возможности, нормальных анатомических отношений).

Консервативные операции при трубной беременности

При трубной беременности консервативные операции производят в тех случаях, когда больная настаивает на сохранении возможности в будущем иметь ребенка и труба находится в состоянии, позволяющем ее

140