6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

Влагалище проходит через мочеполовую диафрагму у ее заднего края таким образом, что большая часть этой сухожильной мышечной пластины оказывается лежащей между симфизом и передней влагалищной стенкой. Задний отдел мочеполовой диафрагмы находится в тесной связи с луковично-губчатой мышцей, поверхностной поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером прямой кишки. Место соединения перечисленных мышц с пучками соединительнотканных и эластических волокон носит название сухожильного центра промежности.

Кровоснабжение дна полости таза осуществляется преимущественно ветвями внутренней половой артерии. В кровоснабжении собственно промежности участвует также наружная половая артерия.

Мышцы тазового дна иннервируются крестцовым сплетением, половым нервом и тазовыми промежностными нервами, а также поясничным сплетением.

2.6. АНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Мочеточник представляет собой уплощенно-цилиндрическую трубку диаметром около 5 мм, длиной около 30 см. Толщина его стенки около 1 мм. Левый мочеточник длиннее правого на 1-2 см. Стенка мочеточника состоит из трех слоев: наружного – рыхлой соединительной ткани, среднего – мышечного, имеющего три слоя (наружный, средний циркулярный, внутренний продольный), и внутреннего – слизистой оболочки, представленной переходным эпителием. Просвет мочеточника имеет фестончатую конфигурацию.

В мочеточнике различают брюшной (до терминальной линии) и тазовый (до впадения в мочевой пузырь) отделы.

Тазовый отдел мочеточника делится на две части: пристеночную, прилегающую к стенке малого таза, и висцеральную, которая располагается в околоматочной клетчатке и в основании широкой связки и удалена от шейки матки на 1-3 см. Эта часть тазового отдела мочеточника (длиной не более 3 см) в свою очередь делится на юкставезикальную и интрамуральную (проходящую внутри стенки мочевого пузыря) части. Интрамуральный отрезок частично располагается внутри мышечного слоя мочевого пузыря, а частично в слизистой оболочке.

Мочеточник, проходя в малый таз, имеет три физиологических сужения, где просвет его уменьшается до 2-3 мм; первое – место перехода через терминальную линию и вступления в малый таз, второе – место перекреста с маточной артерией, где мочеточник расположен ниже и несколько латеральнее, третье – место впадения мочеточника в мочевой пузырь.

На всем протяжении тазовый отдел мочеточника окружен фасциальным футляром и жировой клетчаткой, что обеспечивает хорошую его подвижность и различное положение при смещении матки. Во время

41

операции хирург должен внимательно следить за тем, чтобы не перевязать и не ранить мочеточник.

Кровоснабжение мочеточника осуществляется следующим образом: верхняя треть – почечной артерией, средняя – общей подвздошной и яичниковой артериями, нижняя – маточной, верхней и нижней пузырными артериями. Широко анастомозируя, эти сосуды образуют во всех слоях мочеточника выраженные сплетения.

Из верхней трети мочеточника венозная кровь оттекает в почечное сплетение, из средней – в грушевидное сплетение и яичниковую вену, из нижней – во внутреннюю подвздошную вену. Забрюшинная венозная сеть, расположенная кпереди от мочеточника, анастомозирует с венами всех лежащих около него органов (почки, ободочная, сигмовидная, прямая кишка).

Лимфатический отток из мочеточников идет в трех направлениях: из верхней трети – в верхние пояснично-аортальные лимфатические узлы, из средней – в подвздошные, из нижней – во внутренние подвздошные. Иннервируются мочеточники аортальным, поджелудочным и тазовым сплетениями.

Емкость мочевого пузыря составляет 500 мл и может быть различной в зависимости от степени наполнения. В мочевом пузыре различают тело, верхушку, дно и шейку. Наименьшую подвижность имеет задненижняя часть пузыря, его дно, обращенное к влагалищу. Кпереди и книзу дно переходит в шейку мочевого пузыря, которая продолжается в мочеиспускательный канал.

От шейки матки мочевой пузырь отделен выраженным слоем рыхлой соединительной клетчатки. С влагалищем он прочно связан посредством пузырно-влагалищной перегородки; слой клетчатки здесь незначителен. Боковые стенки пузыря примыкают к мышцам (мышца, поднимающая задний проход) и отделены от них пристеночным клетчаточным пространством.

Мышечная стенка состоит из гладких волокон и имеет три слоя: наружный (продольный), средний (наиболее мощный, циркулярный) и внутренний (наименее развитый, состоящий из продольных и косых волокон). Все три слоя образуют общую мышцу, изгоняющую мочу, – детрузор. Слизистая оболочка мочевого пузыря отделена от мышечного слоя хорошо выраженным подслизистым слоем. Наиболее фиксированным отделом пузыря является треугольник, вершину которого образует шейка мочевого пузыря, а верхнебоковые углы – правое и левое устья мочеточников. Основание треугольника условное – межмочеточниковая складка. Особенностями треугольника являются отсутствие подслизистого слоя и, следовательно, плотная фиксация слизистой оболочки пузыря к мышечному слою.

42

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за счет верхних и нижних пузырных артерий. Верхние отходят от пупочной артерии и кровоснабжают верхушку и боковые стенки его, нижние ответвляются непосредственно от внутренних подвздошных артерий и питают основание пузыря и мочепузырный треугольник. Кровоснабжение мочевого пузыря и сеть анастомозов хорошо выражены и осуществляются за счет средней прямокишечной артерии.

Венозный отток осуществляется за счет мощного пузырного сплетения, парного, ветви которого широко анастомозируют между собой

ис венозными сплетениями малого таза. Иннервация мочевого пузыря осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга.

Мочевой пузырь и проксимальный отдел мочеиспускательного канала составляют единую систему, основой которой служат мышечные волокна, способные длительное время находиться в состоянии достаточно выраженного тонуса. Внутреннее отверстие уретры располагается на 2,5 см кзади от середины лонного сочленения. Далее канал направляется книзу

икпереди и заканчивается наружным отверстием, открывающимся в среднем отделе преддверия влагалища на 2 см кзади от основания клитора. Общая длина мочеиспускательного канала около 4 см. Мышечная оболочка состоит из трех слоев: наружного и внутреннего продольных и среднего циркулярного. Последний принимает активное участие в формировании сфинктеров. Отличительной особенностью слизистой оболочки является ее богатство эластическими волокнами, обеспечивающими большую пластичность. Большая часть слизистой выстлана переходным эпителием – уротелием. Вблизи от наружного отверстия в канал открываются парауретральные протоки мочеиспускательного канала, имеющие большое значение в возникновении, течении и поддержании воспалительных процессов.

Уретра за счет фасциально-мышечной пластины, так называемой мочеполовой диафрагмы, а также передних и задних лобково-пузырных связок фиксируется к нижней ветви лобковой кости. Связки ограничивают ее подвижность, что особенно важно при повышении внутрибрюшного давления.

Вокруг уретры располагаются множественные мышечные волокна, принимающие участие в удержании мочи. В области шейки пузыря располагается мышечный циркулярный пучок гладких волокон, а дистальнее его пучок поперечнополосатых мышечных волокон, переходящих на мочеполовую диафрагму и расположенных вокруг влагалища. Количество и выраженность поперечнополосатых мышечных пучков уменьшаются по направлению от мочеполовой диафрагмы к шейке пузыря. При надрыве или разрыве связок, мышечных волокон может возникнуть недержание мочи.

43

Кровоснабжение мочеиспускательного канала осуществляется наружной и внутренней половыми артериями, а также нижней пузырной артерией. Венозный отток идет в пузырное венозное сплетение.

Иннервация мочеиспускательного канала происходит за счет обоих нижних подчревных сплетений, а также тазовых и половых нервов.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

44

A.В седалищно прямокишечной

B.В предпузырной

C.В околопузырной

D.В околоматочной

E.В предпузырной и околоматочной

45

Глава III. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Современные и классические хирургические методы лечения в акушерско-гинекологической практике с каждым годом приобретают все большее значение.

Значительных успехов в области оперативного акушерства и гинекологии в последние годы удалось достичь благодаря улучшению хирургической техники врачей акушеров гинекологов, значительному прогрессу в оказании анестезиологического пособия, широкому ассортименту качественного шовного материала, большому выбору дезсредств и антибактериальных препаратов, улучшению доступности квалифицированной и высокоспециализированной акушерскогинекологической помощи благодаря внедрению организационных инноваций.

Приоритетность охраны репродуктивного здоровья, повышение уровня профессионализма, наряду с совершенствованием организации акушерско-гинекологической помощи и улучшением материальнотехнической базы родовспомогательных учреждений, повысило уровень доверия женщин к работе врачей акушеров-гинекологов, и они стали чаще обращаться за медицинской помощью как на ранних этапах заболевания, так и для профилактического обследования.

В то же время, технические возможности и умение выполнить оперативное вмешательство, а не редко стремление к нему самой женщины и оказываемое психологическое давление на врача, не должны являться ведущим аргументом при выборе хирургического метода лечения.

Выполнение оперативного вмешательства и его результаты во многом зависят от состояния органов и систем организма. Поэтому при обследовании пациентки в процессе подготовки к операции недопустимо игнорирование даже самых незначительных анатомических или физиологических изменений. И если таковые выявляются, то необходимо расширить и углубить объем обследований и консультаций, а также провести комплекс лечебных мероприятий направленных на устранение нарушений илиподдержание пострадавших функций на уровне, позволяющем безопасно провести операцию и выходить больную после нее.

Длительность предоперационной подготовки чрезвычайно вариабельна: у некоторых больных при оказании экстренной помощи она измеряется минутами, у других, при плановом оперативном лечении – днями, а иногда, неделями.

3.1. ОБЩИЙ И БАЗОВЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее обследование пациентки начинается со сбора жалоб, который должен происходить в ходе спокойной доверительной беседы с

46

сохранением конфиденциальности. В первую очередь выясняются жалобы, которые заставили пациентку обратиться за медицинской помощью, затем выясняют остальные жалобы путем постановки вопросов не подводящих больную к навязанным ответам. После выяснения жалоб и их предварительного анализа приступают к их детализации (например: при наличии жалобы на боль, уточняют характер боли, ее длительность, интенсивность, иррадиация, время появления, с чем связана, как купируется и т. д.).

После выяснения жалоб приступают к сбору анамнеза, который состоит из нескольких частей.

Анамнез заболевания при сборе которого узнают с какого времени пациентка считает себя больной, с чем связывает начало заболевания, куда обращалась за помощью, какие выполнялись методы обследования, какое лечение получала, и какой была его эффективность, приходилось ли сталкиваться с этим заболеванием или отдельными его проявлениями раньше. Если пациентка указывает на наличие выделений, то выясняют их количество, характер, время появления и длительность

Акушерско-гинекологический анамнез позволяет установить в каком возрасте у пациентки начались первые менструации, в течение какого времени они установились, с какой периодичностью и длительностью проходили, объем кровопотери и болезненность, менялся ли в течение жизни характер менструальной функции, если да, то как, и с чем это было связано. Выясняют дату и особенности, если ни были, последней менструации. Какие заболевания женской половой сферы имела в течение жизни, и какое по этому поводу проводилось лечение, были или нет оперативные вмешательства на органах малого таза, и какой их объем. Выясняют в течение какого времени живет половой жизнью, какие методы контрацепции использовала, с какой длительностью и эффективностью.

Выяснение особенностей фертильной функции позволяет установить, сколько беременностей имела женщина в течение жизни и чем они закончились. Если были роды, то в каком году, кого родила, с какой массой тела в каком сроке, как протекали беременности, роды и послеродовой период в каждом отдельном случае, живы ли дети. Если у женщины были аборты, то выясняют их количество, в какие сроки беременности, самопроизвольные, криминальные, медицинские; если медицинские, то следует поинтересоваться, каким методом прерывалась беременность: медикаментозным или хирургическим. Также узнают были ли осложнения после абортов и как проводилось их лечение. У женщины следует выяснить, когда была и чем закончилась последняя беременность.

В случае бесплодия необходимо установить, первичное оно или вторичное, сколько лет супружеская пара страдает бесплодием, где и как обследовалась, с какими результатами, обследован ли половой партнер, какие методы лечения бесплодия применялись.

47

Анамнез жизни помогает врачу установить когда, каким путем и от какой по счету и течению беременности родилась пациентка, в каких социально-бытовых, эпидемиологических условиях росла и как развивалась, с какого возраста работает, какие условия труда, имеются ли профессиональные вредности.

Выясняют, какими заболеваниями в течение жизни болела и с каким исходом, состоит ли на диспансерном учете и по поводу какого заболевания, имела или имеет группу инвалидности и по какому заболеванию.

У пациентки отдельно спрашивают, болела ли она венерическими заболеваниями, ВИЧ, туберкулезом, глистными инвазиями.

Также необходимо знать, были или нет в течение жизни оперативные вмешательства, если да – то на каких органах, в каком объеме, по поводу какого заболевания, плановые или ургентные, какой вид обезболивания применялся, как протекал послеоперационный период, как заживала послеоперационная рана.

Обязательным является сбор аллергологического анамнеза: все ли медицинские препараты переносит, если были реакции на введение медикаментов, то каких, через какой промежуток времени возникали и чем проявлялись, какая медпомощь при этом оказывалась – с каким эффектом; отмечалась или нет реакция на отдельные виды продуктов, растения, химические вещества и т. д.?

Осмотр пациентки

Осмотр пациентки производится по принципу «сверху вниз» в хорошо освещенном и достаточно теплом помещении. Вначале измеряют температуру тела, артериальное давление, пульс, частоту дыхательных движений, насыщение крови кислородом (при наличии соответствующего оборудования). Пациентке предлагают полностью раздеться. Осмотр начинают с изучения кожных покровов, их цвета, тургора, влажности, температуры (на ощупь), наличия сыпи, рубцов, патологических втяжений или выпячиваний, шелушений, изъязвлений, пигментных пятен, отеков, костных деформаций. Оценивают рост, вес и конституциональный тип.

При осмотре лица обращают внимание на его симметричность, волосяной покров, цвет склер, наличие экзофтальма, одинаковость зрачков, наличие локальной отечности, цвет и целостность слизистой губ. Оценивают качество носового дыхания. Во время осмотра полости рта обращают внимание на состояние слизистой оболочки: цвет, нарушение целостности, отечность. При осмотре языка оценивают его симметричность, цвет, целостность слизистой, наличие налета и его цвет и интенсивность, наличие отпечатков зубов на боковой поверхности. Осматривая глоточное кольцо, оценивают состояние и цвет слизистой, размеры и состояние миндалин.

48

Исследуя область шеи обращают внимание на размеры и состояние щитовидной железы, пальпируют ее. Также производят пальпацию подчелюстных, шейных, над- и подключичных лимфатических узлов.

Следующий этап – обследование молочных желез, основными задачами которого являются: 1) своевременная диагностика рака МЖ; 2) диагностика дисгормональных процессов в МЖ.

Применяются следующие методы диагностики: опрос (жалобы, индивидуальный и семейный анамнез), клиническое обследование МЖ (осмотр и пальпация), цитологическое исследование выделений из сосков, рентгенмаммография, ультразвуковое исследование (УЗИ), по показаниям - пункционная биопсия с цитологическим исследованием пунктата, трепанбиопсия с гистологическим исследованием биоптата.

При сборе жалоб и анамнеза выясняются наличие боли в МЖ, время появления, интенсивность, связь боли (болезненного нагрубания) с менструальным циклом (МЦ), возможные (с точки зрения пациентки) причинно-следствнные связи (стресс, переохлаждение, прерывание беременности и т.д.). Кроме того, пациентки могут самостоятельно обнаруживать уплотнения в МЖ, выделения из сосков. Выясняются результаты предыдущих обследований. Как уже указано выше, обращают особое внимание на репродуктивный (количество родов, абортов, наличие в анамнезе самопроизвольных абортов, внематочной беременности), лактационный (продолжительность грудного вскармливания, мастит, лактостаз) и семейный анамнез (опухоли молочных желез и репродуктивных органов, несколько случаев рака любой локализации в семье).

При клиническом обследовании МЖ для оценки индивидуального варианта нормы необходимо учитывать возраст женщины, телосложение, репродуктивный анамнез, фазу менструального цикла. В основе качественного клинического обследования МЖ специалистом лежит понимание анатомии органа. МЖ являются парным органом, расположенным на передней поверхности грудной клетки между третьим и шестым или седьмым ребром, представляют собой видоизмененные в процессе эволюции апокринные (потовые) железы, имеющие сосок и ареолу. В области ареолы имеются волосяные фолликулы и железы Монтгомери. В области соска оканчиваются молочные протоки. Тело МЖ окружено слоем жира и состоит из 15-20 радиально расположенных долей, разделенных соединительнотканными прослойками. Эти прослойки (связки Купера), наряду с кожей, являются поддерживающим аппаратом МЖ, спереди и сзади прикрепляясь к листкам поверхностной грудной фасции, которая образует капсулу МЖ. Железа лежит на большой грудной мышце и частично – на передней зубчатой, отделена от них собственной фасцией груди. Связь железы с fasciapectoralis рыхлая за счет слоя жировой клетчатки. Каждая доля состоит из более мелких долек, которые,

49

в свою очередь, состоят из альвеол. Альвеолярные выводные протоки сливаются в более крупные дольковые, которые идут радиально к соску, открываясь на его верхушке. В области края ареолы протоки образуют расширения - синусы. Размер и форма МЖ в норме чрезвычайно вариабельны не только у разных женщин, но даже у одной и той же женщины в различные возрастные и репродуктивные периоды.

Кровоснабжение МЖ осуществляется за счет ветвей 3-7 межреберных артерий, 3-5 прободающих ветвей внутренней грудной артерии (которая исходит из подключичной артерии), а также за счет ветвей наружной грудной артерии (которая исходит из подкрыльцовой артерии). Лимфатическая система МЖ богато развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Основной путь оттока лимфы – подмышечный, второй по значимости – парастернальный, а также несколько дополнительных: интерпекторальный, транспекторальный, в подмышечные лимфоузлы противоположной стороны, в направлении подложечной области и предбрюшинной клетчатки. Основные лиматические узлы и группы лимфоузлов, о которых следует помнить при клиническом и инструментальном обследовании МЖ, следующие: парамаммарные (Бартельса и Зоргиуса), подмышечные (латеральные и центральные), подключичные, подлопаточные, надключичные, парастернальные, межгрудные (Роттера), ретростернальные.

МЖ претерпевает ежемесячные циклические изменения в соответствии с МЦ. Уточняющую диагностику и обследование предпочтительно проводить, если это возможно, сразу после менструации, когда наименее выражена отечность паренхимы, нагрубание и чувствительность железы. Клиническое обследование состоит из осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на форму, размер, развитие, симметричность желез, состояние сока и ареолы, кожные покровы, наличие деформаций, изменений контура, цвета, кожи. Осмотр выполняют сначала с опущенными, затем с поднятыми кверху руками в положении женщины вертикально, и также горизонтально. При пальпации используют одну из нескольких методик (прямых, циркулярных или радиальных проходов), при этом шаг между каждым пальпаторным движением обследующего 1 см. Пальпация также выполняется в обязательном порядке в вертикальном (сидя или стоя) и горизонтальном положении пациентки. Необходимо не забывать исследовать как основную массу железы, так и ее центральную (сосок и ареола) и периферическую части, проверять наличие выделений из соска и исследовать зоны расположения лимфатических узлов.

Дополнительные методы обследования

УЗИ МЖ и маммография выполняются как для уточнения выявленных при клиническом обследовании изменений, так и в качестве скрининга.

50