6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch
.pdfОперация по устранению пролапса гениталий лапаросокпическим доступом постоянно совершенствуется: увеличивается скорость, снижаются интраоперационный травматизм и кровопотеря.
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОПУЩЕНИИ МАТКИ
Вентрофиксация матки – это операция, в ходе которой матка тем или иным способом прикрепляется к передней брюшной стенке. Вентрофикация матки производится преимущественно у пожилых женщин при опущении, выпадении данного органа, его отклонении или загибе назад. Пациенткам детородного возраста, как правило, эту процедуру проводят крайне редко, так как она сопряжена с целым рядом трудностей. Во-первых, имеется высокий риск кровотечений. Во-вторых, возможно невынашивание беременности и разрыв матки, что объясняется утратой нормальной физиологической подвижности органа и неполноценностью развития плацентарной ткани на месте фиксации матки. При благоприятном исходе таких женщин родоразрешают исключительно путем кесарева сечения.
Вентрофикацию матки в репродуктивном периоде жизни либо сочетают с перевязкой маточных труб, либо обращаются к другому методу
– вентросуспензии. Последняя представляет собой подвешивание матки за укороченные круглые связки к передней брюшной стенке таким образом, чтобы сохранялась ее подвижность. В подавляющем большинстве случаев вентрофиксация матки проводится одномоментно с передней и (или) задней пластикой влагалища и обязательно комбинируется с реконструктивными операциями на промежности (перинеопластика). В противном же случае такое лечение может не дать желаемого результата.
Технологии проведения вентрофикации матки в настоящее время дают возможность выполнять менее инвазивным лапароскопическим путем, что уменьшает интраоперационную травматизацию.
Вентрофиксация матки по Кохеру практически ни кем не применяется. Чаще выполняется модификация операции Кохера- Леопольда-Черни. Эта операция выполняется как дополнение к пластике стенок влагалища и мышц тазового дна из нижнесрединного разреза. Хирург правой рукой входит в брюшную полость, захватывает матку и выводит ее в рану. На дно матки накладывается капроновая лигатура – держалка, после чего проводится осмотр придатков матки и верхнего отдела брюшной полости.
При отсутствии патологии начинается ушивание брюшины с верхнего угла разреза. Ассистент удерживает матку в приподнятом состоянии, а хирург продолжает шить брюшину непрерывным швом. К матке брюшина подшивается на уровне собственных связок яичников и завершается этот шов в нижнем углу раны. С другой стороны, брюшина фиксируется к матке узловыми кетгутовыми швами. На апоневроз накладываются прочные узловые капроновые швы. Сначала прошивается апоневроз с
191
одной стороны, затем – тело матки без захвата эндометрия и апоневроз противоположной стороны. Всего накладывается 4-5 таких швов. Оставшиеся участки апоневроза ушивают узловыми швами. Непременным условием второго этапа операции является тщательный гемостаз.
Возможные последствия и постоперационный период
Операция вентрофиксации матки зачастую женщинами переносится тяжелее, чем вентросуспензия. Однако врачи-гинекологи предпочитают именно вентрофиксацию, поскольку после нее очень в редких случаях наблюдается рецидив заболевания. В ранний постоперационный период пациентка может чувствовать достаточно болезненные ощущения, а также отмечать учащенное мочеиспускание. Также вполне вероятно снижение работоспособности и нарушение питания маточного органа. Если следовать всем рекомендациям гинекологов, то этих осложнений можно просто избежать.
6.2.ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ
ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ОДНОВРЕМЕННОЙ ПЕРЕДНЕЙ КОЛЬПОРРАФИЕЙ И КОЛЬПОПЕРИНЕОРРАФИЕЙ
Эту операцию производят женщинам пожилого возраста при выпадении матки, удлиненной гипертрофированной шейке и вывернутом влагалище, а также при неполном выпадении матки, если по каким-либо причинам другие способы оперативного лечения нежелательны или ненадежны (ожирение, железисто-мышечная гиперплазия, эрозия и другие предраковые состояния шейки матки). При полном выпадении матки экстирпация органа показана женщинам в возрасте 45-50 лет, если сохранение матки нерационально (эрозия, железисто-мышечная гиперплазия шейки матки, эктропион, полипоз эндометрия и другие предраковые заболевания тела и шейки матки).
Операцию экстирпации матки по поводу ее выпадения легче выполнить под общим эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией. Любой вид обезболивания желательно дополнить инфильтрационной новокаиновой анестезией. Существует несколько способов выполнения этой операции. Мы опишем два из них, которые применяем в своей практике.
Операцию начинают с выкраивания треугольного лоскута из передней стенки влагалища. Хорошо натянув шейку матки щипцами на себя и книзу, делают два расходящихся под острым углом разреза, которые начинают на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала. Сначала разрезы проходят по передней стенке влагалища, затем по боковым и заканчиваются на боковых поверхностях шейки матки. Разрез сделан правильно, если края раны расходятся на 0,5 см. Далее, захватив верхний угол выкроенного лоскута зажимом Кохера, оттягивают его, а
192
ножницами подсекают пучки соединительной ткани между мочеиспускательным каналом и передней стенкой влагалища, стараясь проникнуть в слой рыхлой соединительной ткани; концами ножниц или тупфером лоскут отслаивают, периодически подсекая соединительнотканные перемычки. Края влагалища отсепаровывают в стороны примерно на 2 см, чтобы сделать более широким доступ к мочевому пузырю. В ходе операции не следует во что бы то ни стало расслаивать ткани только тупым или только острым путем, следует использовать оба способа.
У самого основания отсепарованного лоскута в области передней поверхности шейки матки пучки соединительной ткани, натянутые приподнятым мочевым пузырем, лучше всего рассечь ножницами, после чего мочевой пузырь отделяют с помощью тупфера до складки брюшины пузырно-маточного углубления. Брюшину следует вскрывать только под контролем зрения, захватив ее зажимом Кохера или пинцетом.
Если сразу не удалось отыскать складку брюшины пузырноматочного углубления, можно захватить щипцами надвлагалищную часть шейки матки и сильно низвести. При этом вместе с шейкой подтягивается и брюшина, которую теперь легче обнаружить и вскрыть. Если это не помогло, можно рассечь переднюю стенку шейки матки до брюшины, после чего захватить ее зажимом или пинцетом и вскрыть. Следует заметить, что трудности при нахождении и вскрытии брюшины встречаются лишь в отдельных случаях, когда оператор, отслаивая мочевой пузырь, не проник в слой рыхлой соединительной ткани. В подобных случаях необходимо остановиться и спокойно разобраться в топографических соотношениях шейки матки и мочевого пузыря и лишь после этого продолжать операцию. Из брюшной полости матку можно извлечь указательным пальцем, подведенным под ее прямокишечную поверхность, или с помощью пулевых щипцов. Захватив тело матки, подтягивают его, а другими щипцами захватывают матку ближе к ее дну. Так, постепенно подтягивая, выводят матку из брюшной полости.
Фиксировав дно матки щипцами, следует хорошо оттянуть его на себя книзу в сторону, противоположную той, с которой предполагается начать операцию удаления матки. Если маточные трубы и придатки матки не изменены и нет необходимости их удалять, зажимом Кохера или Микулича пережимают параллельно краю матки маточную трубу, собственную связку яичника и круглую связку матки и рассекают. Оттягивая матку еще больше в сторону, пережимают и перерезают маточные сосуды. Если маточные трубы и яичники изменены и сохранение их нерационально, то перерезают на зажиме Кохера связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки (соответственно с обеих сторон вместе или отдельно каждую).
193
В таком порядке освобождают матку и с другой стороны. Затем ее оттягивают максимально книзу, чтобы стали доступными прямокишечноматочные связки. Брюшину прямокишечно-маточного углубления рассекают, немного отступя от места отхождения прямокишечноматочных связок после чего на каждую связку накладывают зажим Кохера и связки рассекают. Стенку влагалища, на которой теперь висит матка, перерезают ножницами. После удаления матки, когда операционное поле полностью открыто, зажимы заменяют лигатурами.
Брюшную полость закрывают так, чтобы все культи были расположены внебрюшинно. Для этого культи связок, маточных труб и яичников одной стороны оттягивают в сторону и прошивают нитью средней толщины край брюшины пузырно-маточного углубления, брюшину связок выше места их перевязки и листок брюшины прямокишечно-маточного углубления. Лигатуру накладывают так, чтобы хорошо свести листки брюшины, затем подводят под культи и с другой стороны завязывают. Так же обшивают культи связок и с противоположной стороны. В результате все культи оказываются помещенными вне брюшины. Оставшееся отверстие в брюшине закрывают непрерывным кетгутовым швом. В отдельных случаях культи связок одной стороны можно связать с культями другой стороны. В результате сращения культей всех связок матки образуется мощный рубец, препятствующий опущению влагалища.
Заднюю стенку мочевого пузыря, вернее, рыхлую соединительную ткань у его задней стенки следует ушить кисетным швом или перекрещивающимися узловатыми швами. Края влагалищной раны лучше соединять узловатыми швами с прошиванием подлежащих тканей, чтобы не оставалось пустых пространств, где могла бы образоваться гематома или могло бы произойти скопление раневого отделяемого, которое может нагноиться.
После этого приступают к кольпоперинеорафии, которую выполняют, как описано выше.
Основными моментами операции влагалищной экстирпации матки при ее выпадении после подготовки операционного поля являются следующие:
максимальное низведение шейки матки щипцами и инфильтрация околовлагалищной и околопузырной клетчатки 0,25% раствором новокаина с целью гидропрепаровки;
проведение очерчивающих разрезов и отсепаровка треугольного лоскута из передней стенки влагалища;
отсепаровка краев влагалища в стороны и мочевого пузыря от шейки матки;
вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;
выведение матки из брюшной полости;
194
одномоментное пережатие и перерезание маточных труб, собственных связок яичника и круглых связок матки сначала с одной, затем с другой стороны;
пережатие и перерезание маточных сосудов с обеих сторон;
пережатие и перерезание прямокишечно-маточных связок и прямокишечно-маточной складки брюшины;
рассечение стенки задней части свода влагалища;
замена зажимов лигатурами;
закрытие брюшной полости с внебрюшинным расположением культей;
ушивание задней стенки мочевого пузыря;
соединение краев раны передней стенки влагалища;
выкраивание и отсепаровка треугольного лоскута из задней стенки влагалища;
ушивание передней стенки прямой кишки и наложение погружных швов на околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку;
соединение мышц, поднимающих задний проход, двумя лигатурами;
соединение краев раны влагалища и промежности узловатыми швами.
ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ
Опущение и выпадение матки с частичным или полным выворотом влагалища представляет собой довольно частое страдание женщин пожилого и старческого возраста. Вывернутое влагалище, длительно пребывающее в неблагоприятных условиях, подвергается грубым изменениям. Слизистая оболочка высыхает, поверхностные слои ороговевают, появляется обильное шелушение, растрескивание и выделение тканевой жидкости; мокнущие поверхности влагалища приклеиваются к внутренним поверхностям бедер, к белью, при отклеивании поверхностные слои эпителия повреждаются, что вызывает боль. Попадание мочи вызывает сильное жжение, а у некоторых больных – зуд. Расчесы могут нагнаиваться. При этом повреждаются и мелкие сосуды, что сопровождается кровоточивостью. Довольно часто на опущенных за пределы половой щели частях органов образуются длительно не заживающие пролежни, а если наступает заживление, то с обширным рубцеванием.
В былые времена опущение и выпадение матки отмечалось почти исключительно среди сельских женщин, их возникновение считали результатом действия двух основных причин – родовых травм и тяжелой физической работы, кроме естественной, редко встречающейся, неполноценности, слабости тканей тазового дна. В настоящее время
195
тяжелый физический труд как причина этого страдания не имеет былого значения. У проживающих в сельской местности женщин опущение и выпадение матки теперь наблюдается значительно реже, а у горожанок – несколько чаще. Главной причиной возникновения опущения и выпадения матки являются родовые травмы при беременности крупным, гигантским плодом в сочетании с недостаточной инволюцией тканей тазового дна и влагалища.
Консервативные способы лечения, включая и ношение разнообразных пессариев, неэффективны. Длительное раздражение слизистой оболочки влагалища, травматизация и хроническое воспаление, изъязвления и пролежни обусловливают развитие дисплазий эпителия влагалища и шейки матки. Женщина не способна к нормальной половой жизни. Операции передней кольпорафии и кольпоперинеорафии недостаточно эффективны. Экстирпация матки, выполненная общеизвестным методом, не приводит к положительному результату, так как после нее довольно часто культя влагалища выворачивается и возобновляются прежние страдания.
Для лечения этого заболевания у больных пожилого и старческого возраста мы применяем принципиально отличную методику экстирпации матки с одновременной реконструкцией влагалища и промежности. Эту операцию относительно легко переносят даже больные старческого возраста.
Показания к операции: 1) полное и неполное выпадение матки с полным и неполным выворотом влагалища; 2) рубцовые. изменения промежности и влагалища после разрывов в родах и после случайных травм; 3) внутренний разрыв сухожильного центра промежности, следствием чего являются низкая промежность, отсутствие смыкания половой щели, обширное влагалище, опущение матки, мочевого пузыря и прямой кишки; 4) гиперплазия шейки матки, рубцовые деформации ее, дисплазии эпителиального покрова шейки матки или эпителия канала шейки матки в сочетании с вышеприведенными показаниями.
Наличие пролежней не является противопоказанием к проведению операции.
Подготовка к операции. При наличии гнойного процесса во влагалище, трещин, расчесов, пролежней необходимо провести санацию. Если пролежни длительное время не поддаются лечебному воздействию и их эпителизация не происходит, можно применить оперативное лечение с предварительным иссечением пролежней. Эффективность местного лечения повышается, если матка заправлена во влагалище и не опускается, то есть если больная соблюдает постельный режим, при этом условии эпителизация пролежней происходит успешно и без лечения.
В остальном предоперационная подготовка и обезболивание не отличаются от вышеописанных.
196
Методика операции. Положение больной на операционном столе, как для влагалищной операции, с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, закрепленными на ногодержателях. После дезинфекции операционного поля и изоляции его стерильным бельем операцию начинают с вышеописанной инфильтрации тканей 0,25 % раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида с целью гидропрепаровки.
После этого приступают к выкраиванию из задней стенки влагалища лоскута в форме равнобедренной трапеции, широкое основание которого располагается у промежности, а узкое – у задней губы шейки матки. Эта операция легче выполняется при полном выпадении матки и, естественно, при полном или почти полном вывороте влагалища.
По границе кожи промежности и слизистой оболочки отверстия влагалища двумя зажимами Кохера (или другими) намечают ширину предполагаемого к удалению лоскута из задней стенки влагалища. Заправив выпавшую матку и влагалище, необходимо оба зажима свести вместе и посмотреть, насколько сужается отверстие влагалища, оно должно быть проходимо для двух пальцев. После этого зажимы соединяют разрезом, проходящим по краю кожи промежности. Для проведения очерчивающих боковых разрезов задней стенки влагалища шейку матки захватывают щипцами Дуайена или Мюзо и максимально оттягивают на себя и кверху. Разрезы производят от углов раны промежности до заднебоковой поверхности шейки матки. Если влагалище весьма обширно, то эти разрезы делают не по прямой линии, а в виде дуг, с целью расширения намечаемого к иссечению лоскута. Далее края влагалищной раны у промежности захватывают несколькими зажимами Кохера и, оттянув их, ножницами подсекают соединительнотканные пучки между сухожильным центром промежности или наружным сфинктером заднего прохода (если сухожильный центр промежности отсутствует) и задней стенкой влагалища. Так постепенно отделяют очерченный лоскут. Обычно отсепаровка лоскута бывает затруднительной только у отверстия влагалища, где всегда имеются рубцовые изменения, и в местах бывших пролежней, где при заживлении образовались обширные рубцы. От подлежащих тканей, которыми могут быть передняя стенка прямой кишки или околопрямокишечная клетчатка, лоскут следует отделять с помощью ножниц, подсекая их концами натянутые грубоволокнистые перемычки. При этом обычно вскрываются по одной-две полости, заполненные введенным раствором. Эти полости образуются при расслоении тканей нагнетаемым раствором. При тупом методе разъединения тканей, например пальцем или тупфером, можно легко ранить прямую кишку. По окончании отсепаровки лоскута вплоть до шейки матки рану прикрывают стерильной марлевой салфеткой, матку оттягивают книзу.
197
При отслойке заднего лоскута иногда бывает кровотечение из мельчайших сосудов и капилляров. Гемостаз в подобных случаях путем лигирования кровоточащих сосудов практически неосуществим. Значительно проще и эффективнее всю кровоточащую клетчатку оросить горячим (40-45°С) изотоническим или гипертоническим (1-3 %) раствором натрия хлорида или обложить стерильными салфетками, смоченными одним из этих растворов. Кровотечение при этом моментально останавливается. Некоторые хирурги для уменьшения кровоточивости тканей к анестезирующему раствору добавляют адреналин. Мы этого не делаем, так как гемостатический эффект от действия адреналина бывает кратковременным, после чего сосуды расширяются и кровотечение может возобновиться или даже усилиться.
Закончив отсепаровку заднего лоскута и оттянув матку книзу, приступают к выкраиванию и отсепаровке треугольного лоскута из передней стенки влагалища, для чего делают очерчивающий разрез на передней стенке влагалища. Отступя 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, рассекают переднюю стенку влагалища косо по направлению к боковой поверхности шейки матки до переходной складки слизистой оболочки свода влагалища. Разрез сделан правильно, если края его расходятся на 0,3-0,5 см. Такой же разрез делают и с противоположной стороны под острым углом у мочеиспускательного канала.
Далее рассекают боковые части свода влагалища и края влагалищной раны отсепаровывают в стороны; зажимами Кохера пережимают прямокишечно-маточные связки и главные связки матки (с каждой стороны отдельно) и перерезают. Мочевой пузырь отслаивают от шейки матки, вплоть до брюшины пузырно-маточного углубления. После этого мочевой пузырь приподнимают подъемником, а шейку матки оттягивают книзу; при этом, если оператор манипулирует в слое рыхлой соединительной ткани, без затруднений обнажается брюшина пузырноматочного углубления белесоватого цвета в виде полулуния, которую захватывают зажимом или хирургическим пинцетом и тут же вскрывают. Чтобы край брюшины пузырно-маточного углубления не отошел кверху, его с обеих сторон прошивают и берут на держалки. Для извлечения матки из брюшной полости через отверстие в брюшине вводят указательный палец, подводят его под кишечную поверхность тела матки и выворачивают ее в операционную рану, после чего накладывают на ее дно щипцы, что не вызывает затруднений. Матка выводится легче, если с шейки снять щипцы или заправить ее во влагалище. Вывести матку из брюшной полости можно с помощью каких-либо щипцов, например пулевых. Для этого через отверстие в брюшине захватывают видимую часть матки и подтягивают, а другими щипцами захватывают вышележащую часть тела матки, так, постепенно перекладывая щипцы все
198
выше и выше, выводят всю матку. С шейки матки при этом щипцы следует снять, если они не были сняты раньше. Затем, если маточные трубы и яичники не изменены и не подлежат удалению, матку следует оттянуть, например вправо, а зажимом Кохера или Микулича пережать левую маточную трубу, собственную связку яичника и круглую связку матки и перерезать.
Маточные сосуды лучше всего пережимать зажимом Кохера и перерезать под контролем зрения после того, как они выделены из рыхлой соединительной ткани. Накладывать зажим на сосуды, если ткань разъединяется плохо, следует в непосредственной близости к краю матки, чтобы ошибочно не пережать и тем более не перерезать мочеточник. Если ранее прямокишечно-маточные связки не были перерезаны, то накладывают зажим на левую связку и перерезают. То же и в том же порядке выполняют справа, после чего рассекают поперек прямокишечноматочную складку брюшины и матку удаляют.
Отверстие в брюшине закрывают непрерывными или узловатыми швами. Крайними из них обвивают’ культи связок и тщательно завязывают с обязательным помещением всех культей внебрюшинно. Прошивают край переднего листка брюшины пузырно-маточного углубления, затем пунктирными швами брюшину связок матки, например слева, затем задний листок. Затягивая лигатуру, тщательно сближают листки брюшины, после чего эту же лигатуру подводят под культи и окончательно завязывают. Так же соединяют края брюшины и с другой стороны. Оставшееся отверстие в брюшине зашивают непрерывным швом. Заднюю стенку мочевого пузыря ушивают кисетным швом или перекрещивающимися пунктирными узловатыми швами; аналогично ушивают и опущенную переднюю стенку прямой кишки.
Влагалищную рану зашивают узловатыми швами, начиная с верхней части влагалища. Прежде всего нужно тщательно сопоставить края раны боковых частей свода влагалища (стенки задней и передней частей свода почти полностью удалены) и соединить их узловатыми швами, которыми одновременно следует прошить и культи связок матки.
После этого соединяют края влагалищной раны спереди, затем сзади, предварительно сблизив двумя надежными лигатурами мышцы, поднимающие задний проход. Края раны промежности следует сближать (именно сближать, а не стягивать!) узловатыми шелковыми швами или слабо согнутыми скобками Мишеля.
Основными моментами операции влагалищной экстирпации матки с одновременной реконструкцией влагалища и промежности при неполном и полном выпадении матки после подготовки операционного поля являются следующие:
низведение матки и тщательная анестезия;
199
выкраивание из задней стенки влагалища лоскута в форме равнобедренной трапеции и отсепаровка его до шейки матки;
выкраивание из передней стенки влагалища треугольного лоскута и также отсепаровка его до шейки матки;
рассечение боковых частей свода влагалища и отсепаровка краев раны в стороны;
отделение мочевого пузыря от шейки матки;
вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;
выведение матки из брюшной полости;
одномоментное пережатие и перерезание маточных труб, собственной связки яичника и круглой связки матки сначала с одной, затем с другой стороны;
рассечение прямокишечно-маточной складки брюшины;
пережатие и рассечение прямокишечно-маточных связок;
замена зажимов лигатурами;
закрытие брюшной полости с внебрюшинным расположением культей;
ушивание задней стенки мочевого пузыря;
соединение верхних краев раны влагалища с одновременным прошиванием культей;
соединение краев влагалищной раны спереди;
ушивание передней стенки прямой кишки;
соединение краев влагалищной раны сзади и сближение мышц, поднимающих задний проход;
соединение краев раны промежности.
ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ОДНОВРЕМЕННОЙ ЭКСТИРПАЦИЕЙ ВЛАГАЛИЩА ПО ФЕЙТУОКИНЧИЦУ
Пангистерэктомию с предварительной полной экстирпацией влагалища производят при полном выпадении матки у женщин пожилого возраста, не живущих половой жизнью. Она показана при рецидивах после пластических влагалищных операций.
Технически операция несложна. Удобнее всего ее выполнять под местной инфильтрационной анестезией. Тщательная инфильтрация тканей раствором новокаина обусловливает не только хорошую анестезию, но и гидропрепаровку тканей, благодаря чему облегчается их разъединение. Подробное описание инфильтрационной анестезии при влагалищных операциях приведено выше. Шейку матки захватывают щипцами Дуайена или Мюзо и максимально низводят. Для отсепаровки влагалища делают циркулярный разрез: спереди – отступя 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, с боков и сзади – по краю слизистой
200