6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch
.pdfнедостатков: при отсечении матки легко ранить маточную артерию противоположной стороны, а при захватывании ее зажимом можно по ошибке захватить и мочеточник.
Способ Терье с первичным удалением придатков нерационален потому, что далеко не всегда в ходе операции возникает необходимость в предварительном удалении придатков: обычно достаточно отвести их в сторону, если они мешают выполнению операции.
Надвлагалищная ампутация матки путем рассечения ее пополам (по способу Ж. Л. Фора) может быть применена лишь в редких случаях – при неподвижности матки и трудностях выделения яичников и труб. При этом способе рассечения матки по средней линии до внутреннего зева отсекается сначала одна ее половина с соответствующими придатками, затем вторая. Этот метод содержит в себе элементы метода Келли и не лишен свойственных ему недостатков, не говоря уже о значительном удлинении времени операции.
Все эти способы в гинекологической практике не имеют широкого распространения.
Наиболее распространены в настоящее время следующие методики надвлагалищной ампутации матки.
Надвлагалищная ампутация матки (I способ)
Брюшную полость вскрывают срединным послойным разрезом между лобком и пупком или разрезом по Пфанненштилю, через который можно создать оптимальный доступ к матке; при необходимости больную переводят в положение Тренделенбурга. Матку фиксируют надежными щипцами или штопором и выводят ее из брюшной полости, рану раздвигают ранорасширителем, кишечник тщательно ограждают салфетками. Такая подготовка значительно облегчает выполнение операции. Если матку вывести из брюшной полости не удается из-за укорочения связок или из-за сращений со стенками таза, ее подводят к операционной ране и приступают к выполнению собственно операции. Обычно, отведя матку кверху и влево или вправо, рассекают между двумя зажимами отдельно круглую связку матки и собственную связку яичника с маточной трубой. В том же порядке освобождают матку и с другой стороны. Рассекают передний листок широкой связки матки и брюшину пузырноматочного углубления, отодвигают ее книзу вместе с мочевым пузырем, чтобы при манипулировании не ранить или не прошить его. Тупым путем расслаивают передний и задний листки широкой связки матки до внутреннего зева матки, отыскивая в глубине операционной раны маточную артерию; захватив ее двумя зажимами, рассекают между ними и перевязывают. Таким же способом пережимают, пересекают и перевязывают маточную артерию с другой стороны. После этого несколько ниже внутреннего зева шейку матки фиксируют щипцами и матку отсекают клиновидным разрезом острием книзу. На культю шейки
121
матки накладывают 3-4 узловатых, обычно кетгутовых, шва. Перитонизацию культей производят следующим образом: наложив кисетный шов на листки широкой связки матки, его постепенно затягивают, погружая культи отсеченных, например, правых придатков и круглой связки матки, непрерывным швом соединяют передний и задний листки широкой связки матки, одновременно закрывая культю шейки матки; культи левых придатков и круглой связки матки также погружают в кисетный шов. Выполнение операции по этой методике связано с большими техническими трудностями, так как основные ее этапы выполняются в условиях закрытого маткой операционного поля. Кроме того, операция может сопровождаться осложнениями вследствие соскальзывания зажимов или лигатур с сосудов. В этих условиях очень трудно устранить возникшие в ходе операции осложнения, особенно остановить кровотечение. Но, несмотря на сказанное, многие гинекологи пользуются именно этой методикой.
По окончании перитонизации из брюшной полости удаляют салфетки и делают тщательный туалет. Зашивают операционную рану обычно.
Описанная методика надвлагалищной ампутации матки не предусматривает никаких мер для укрепления культи шейки матки на нормальном уровне и профилактики ее опущения. Поэтому культя шейки матки, лишенная подвешивающего связочного аппарата, особенно при наличии и других способствующих моментов, может опускаться и даже выпадать.
Итак, основными этапами операции надвлагалищной ампутации матки без придатков после вскрытия брюшной полости являются следующие:
выведение матки из брюшной полости и ограждение кишечника салфетками;
пережатие двумя зажимами отдельно маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки матки;
перерезание указанных образований между двумя зажимами;
расслоение листков широкой связки матки до уровня внутреннего зева матки;
выполнение того же на другой стороне;
рассечение брюшины пузырно-маточного углубления и, если нужно, отделение мочевого пузыря книзу;
захватывание зажимом, перерезание и перевязка маточной артерии сначала на одной, а затем и на другой стороне на уровне внутреннего зева;
клиновидное отсечение тела матки;
ушивание культи матки узловатыми рассасывающимися швами;
ревизия полости удаленной матки;
122
перитонизация;
перевод операционного стола в горизонтальное положение, туалет брюшной полости после извлечения из нее салфеток и инструментов;
послойное зашивание операционной раны.
Надвлагалищная ампутация матки (II способ)
Недостатки I способа этой операции изложены при ее описании. Чтобы убедиться в их существовании, вероятно, начинающему врачу следует начать с выполнения операции именно I способом. Вскоре он, несомненно, поймет, как много искусственных трудностей возникает в ходе этой операции и насколько легче и безопаснее II способ ее выполнения. Сущность его заключается в следующем.
После вскрытия брюшной полости срединным или надлобковым поперечным разрезом больную при необходимости переводят в положение Тренделенбурга. Широкую связку у углов матки фиксируют двумя зажимами Кохера, которые одновременно служат и гемостатическими контрклеммами, матку выводят из брюшной полости и оттягивают влево, рану расширяют ранорасширителем, кишечник ограждают стерильными салфетками.
Справа маточную трубу, круглую связку матки и собственную связку яичника пережимают одним зажимом Кохера, если расстояние между связками небольшое, и рассекают ножницами. Не прерывая разреза, передний листок широкой связки матки (и брюшину пузырно-маточного углубления) рассекают до противоположной круглой связки матки, надсекают задний листок широкой связки матки; при этом обнажается правая маточная артерия. В случаях, когда между круглой связкой матки и собственной связкой яичника располагается большой миоматозный узел, эти связки следует пережимать отдельными зажимами. Если предполагают произвести низкое иссечение матки, сразу же после подсечения рыхлой соединительной ткани между ним и шейкой матки отодвигают концами ножниц или маленьким шариком мочевой пузырь книзу, подобно тому как это делается при экстирпации матки, только не так низко. Маточную артерию, теперь освобожденную на значительном протяжении, перерезают на зажиме Кохера.
Слева маточную трубу, круглую связку матки и собственную связку яичника пережимают зажимом Кохера и рассекают, на том же уровне подсекают задний листок широкой связки матки и рыхлую соединительную ткань вместе с ранее рассеченным передним листком связки отодвигают книзу. Обнаженную при этом левую маточную артерию перерезают на зажиме Кохера. Матку отсекают ножницами или скальпелем.
Зажимы заменяют лигатурами, после чего на культю шейки матки накладывают три рассасывающихся шва, причем крайними из них фиксируют к культе шейки культи придатков и связок.
123
Перитонизацию производят путем накрывания культей передним листком широкой связки матки, прикрепляемым к задней поверхности шейки матки непрерывным швом или узловатыми кетгутовыми швами.
Подшивание культей придатков к культе шейки матки закрепляет последнюю в нормальном положении и предупреждает ее опущение. Зашивание брюшной раны производят послойно путем соединения одноименных тканей.
Отметим основные моменты надвлагалищной ампутации матки без придатков после вскрытия брюшной полости по вышеописанной методике:
выведение матки из брюшной полости или в рану и ограждение салфетками кишечника;
захватывание зажимом Кохера одновременно маточной трубы, круглой связки матки и собственной связки яичника;
рассечение их ножницами или скальпелем, а также продление разреза на складку брюшины пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки матки;
рассечение маточной артерии на зажиме Кохера;
выполнение того же с другой стороны;
отсечение тела матки скальпелем или ножницами;
ревизия полости удаленной матки;
замена зажимов лигатурами;
швы на культю шейки матки;
перитонизация с одновременной фиксацией культей придатков и связок к культе шейки;
удаление из брюшной полости инструментов и салфеток, туалет;
зашивание операционной раны.
Как видно из сказанного, собственно операция надвлагалищной ампутации матки выполняется с помощью четырех зажимов Кохера (или Микулича) – два на связках и два на маточных артериях. Зажимы заменяют лигатурами после удаления тела матки. Использование во время операции минимального количества инструментов и лигирование при освобожденном, хорошо видимом операционном поле значительно ускоряют и облегчают выполнение операции, особенно при малоподвижной или неподвижной матке.
Оперируя больную молодого возраста, у которой отсутствуют признаки злокачественного перерождения опухоли, следует ограничиться высокой ампутацией тела матки, если невозможно энуклеировать узлы, стараясь при этом оставить как можно больше эндометрия. Даже небольшие участки эндометрия могут обеспечить сохранение менструальной функции, что будет способствовать предупреждению преждевременного наступления климакса.
124
Надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами и яичниками
Условия выполнения этой операции такие же, как и операции надвлагалищной ампутации матки без придатков.
После вскрытия брюшной полости осматривают органы малого таза, выделяют матку и ее придатки из сращений, если они имеются. После этого матку захватывают щипцами и выводят из брюшной полости или в операционную рану. Края раны раздвигают ранорасширителем, а матку фиксируют щипцами и оттягивают влево. На правую связку, подвешивающую яичник, накладывают два зажима Кохера, между которыми ее перерезают, на круглую связку матки также накладывают два зажима Кохера, между которыми ее рассекают, мостик из брюшины между ними тоже рассекают. Дальнейший ход операции ничем не отличается от хода ее при I способе надвлагалищной ампутации матки без маточных труб и яичников, то есть на зажиме Кохера перерезают правую маточную артерию и перевязывают ее. То же делают и слева, после чего клиновидно иссекают Тело матки на уровне внутреннего зева.
Иногда применяют несколько иную методику надвлагалищной ампутации матки с маточными трубами и яичниками, заключающуюся в следующем. У краев матки с обеих сторон на широкую связку матки накладывают два зажима Кохера и матку выводят из брюшной полости или в операционную рану, рану раздвигают ранорасширителем. Зажимами Кохера матку оттягивают кверху и отводят влево; натянутые при этом связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки пережимают одним зажимом Кохера и обе связки рассекают. Разрез продлевают по переднему листку широкой связки матки и брюшине пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки матки. Этим разрезом обнажается маточная артерия. Если нужно, концами ножниц, которыми производят разрез, отодвигают книзу мочевой пузырь, это можно также сделать с помощью тупфера. Маточную артерию пережимают зажимом Кохера и перерезают, как и при надвлагалищной ампутации матки без придатков. Таким же способом перерезают слева связку, подвешивающую яичник, круглую связку матки и маточную артерию после их предварительного пережатия двумя зажимами Кохера. Культю шейки матки прошивают 2-3 узловатыми рассасывающимися швами. Перитонизацию следует начинать с прошивания задней стенки культи шейки матки справа. Подхватив задний листок, затем связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки, а также ткань культи, завязывают короткий конец нити так, чтобы связки были фиксированы к культе шейки. После этого последнюю накрывают брюшиной пузырноматочного углубления и подшивают непрерывным швом к задней поверхности шейки. Этой же нитью кетгута прошивают слева брюшину, покрывающую круглую связку матки и связку, подвешивающую яичник,
125
фиксируя их к культе шейки матки, и нить завязывают. Производят ревизию полости удаленной матки.
После туалета брюшной полости и извлечения из нее инструментов и салфеток операционную рану зашивают по общим правилам и изолируют асептической повязкой.
Основными моментами модифицированной операции надвлагалищной ампутации матки с придатками после вскрытия брюшной полости являются следующие:
фиксация матки двумя зажимами Кохера, наложенными параллельно ее краям, и выведение ее из брюшной полости, а если это не удается, то в операционную рану;
оттягивание матки кверху и влево;
пережатие одновременно или раздельно круглой связки матки, и связки, подвешивающей яичник;
рассечение их ножницами или скальпелем и продление разреза на брюшину пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки матки, а при необходимости – и смещение мочевого пузыря книзу;
рассечение маточной артерии на зажиме Кохера;
выполнение того же с другой стороны;
клиновидное иссечение матки;
замена зажимов лигатурами;
ревизия полости удаленной матки;
ушивание культи шейки матки;
перитонизация с одновременной фиксацией культей связок к культе шейки матки;
удаление из брюшной полости инструментов и салфеток, туалет;
послойное зашивание операционной раны.
Показания к вагинальной гистеректомии (ВГ) (влагалищной экстирпации матки, экстирпации матки через влагалище):
симптомная миома матки;
нарушения менструального цикла, вызванные гиперпластическими изменениями в эндометрии;
эндометриоз и узловая форма аденомиоза;
сочетанные доброкачественные опухоли матки и придатков;
субмукозные рождающиеся фибромиомы матки;
родившиеся во влагалище некротизированные опухоли, соединенные со стенкой матки широким основанием;
резко выраженное ожирение брюшной стенки у женщины с фибромиомой матки, подлежащей оперативному лечению.
ВГ при фибромиоме, не превышающей размеров головки новорожденного, может быть применена у женщин старческого возраста, а
126
также у истощенных и ослабленных больных, у которых брюшностеночное чревосечение протекает тяжелее как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
Относительные противопоказания:
размеры матки более 12 нед.
неопластические процессы, подтвержденные гистологически.
Вагинальная гистерэктомия
Больная должна лежать на столе в акцентированном положении при
промежностной литотомии. С помощью двух ассистентов колени больной максимально подтянуты к грудной клетке, что облегчает доступ к матке. Передняя и задняя губы шейки матки захватываются на пулевые щипцы после дезинфекции операционного поля. Здесь, либо матку резко оттягивают кверху и делают заднюю кольпотомию, либо циркулярный разрезстенок влагалища. Циркулярнный разрез на шейке матки выполняют несколько выше зоны перехода слизистой оболочки влагалища на слизистую влагалищной части шейки матки (приблизительно 3-5 мм). Более высокий разрез сопряжен с риском ранения мочевого пузыря (спереди) и прямой кишки (сзади). После разреза влагалища его стенки нежно (пальцем) отсепаровывают кверху, обнажая кардинальные связки и фасцию мочевого пузыря.
Переднюю стенку влагалища вместе с мочевым пузырем отсепаровывают от шейки матки. Затем шейку матки оттягивают к лону и вскрывают через задний свод брюшину прямокишечно-маточного углубления. Матку оттягивают в сторону и вниз, а боковую стенку влагалища с помощью зеркала отводят в противоположную сторону; мочевой пузырь защищают зеркалом. Рассеченную стенку бокового свода влагалища смещают тупфером или пальцем вверх, захватывают зажимом кардинальную связку, рассекают ее и лигируют викрилом (дексоном). Можно эти связки рассечь и после наложения лигатур. Та же манипуляция производится с другой стороны.
После этого вскрывают брюшину пузырно-маточного углубления с помощью ножниц, приподнимая брюшинную складку пинцетом. Разрез в брюшине расширяют под контролем зрения с помощью ножниц в одну и в другую сторону. Передний край разреза брюшины подшивают несколькими швами к краю влагалищной раны или берут на зажим. В брюшную полость вводят подъемник; мочевой пузырь отодвигают вверх и кпереди. Тело матки захватывают пулевыми щипцами и пальцем проверяют, нет ли сращений, окутывающих матку. Подтягивая в кольпотомное отверстие тело матки, захватывают другими пулевыми щипцами видимую вышележащую часть ее тела и постепенно, перекладывая пулевые щипцы, выводят тело матки через кольпотомное отверстие. Если матка велика по размеру и с трудом выводится, то прибегают к рассечению ее передней стенки от наружного зева до дна.
127
Подтягивая края разреза крепкими щипцами, удается вывести тело матки через кольпотомное отверстие. После выведения матки приступают к ее удалению. Тело матки оттягивают в сторону. На маточную артерию накладывают зажимы, сосуд лигируют и концы лигатуры срезают. На круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника накладывают у ребра матки зажимы, их перерезают; лигируют культи придатков и концы лигатур берут в зажим. После этого переходят на вторую сторону, также перевязывают маточную артерию и отсекают придатки от матки.
После удаления матки производят перитонизацию за счет брюшины циркулярным викриловым швом, дренирование брюшной полости, затягивают циркулярный шов. Перед завязыванием этих швов ассистент осторожно подтягивает культи придатков и связок за длинные нити лигатур в боковую сторону и затем завязывает шов, наложенный на брюшину медиально от культи.
Опорожнение мочевого пузыря. Контроль гемостаза. Стенки влагалища сшиваются и затягиваются циркулярным викриловым швом. Катетеризация мочевого пузыря катетором Фолея №18 на 1 сут до момента подъема пациентки. По показаниям влагалище тампонируют до следующего утра марлевым тампоном.
Вагинальные операции при вывороте матки
Как при хроническом послеродовом вывороте матки, так и редких его формах у нерожавших женщин возможно оперативное лечение чрезвлагалищным доступом. Обычно отдают предпочтение вагинальной экстирпации матки, но при необходимости сохранения матки можно рассматривать методику вправления. Метод, описанный Джонсоном (Johnson, 1949), оказался эффективным в острых и подострых случаях, так как сопровождается небольшой кровопотерей. Различные вагинальные методики не имеют принципиальных отличий.
Техника
Посредством передней или задней кольпоцелиотомии вскрывают брюшную полость. После визуализации инверсионного кольца указательный палец левой руки через кольпоцелиотомический разрез вводят в инверсионную воронку. Кольцо рассекают по средней линии. Теперь возможно проведение вправления матки с обратным соскальзыванием инверсионного кольца. Захватывают заднюю губу шейки, вытягивают и зашивают, как после вагинальной гистеротомии, узловыми швами, не включающими в себя слизистую оболочку.
Тотальная гистерэктомия с придатками лапаротомическая
Тотальная гистерэктомия с придатками лапаротомическая – операция по удалению тела матки, шейки и придатков с помощью метода лапаротомия. Лапаротомия проводится через большой разрез в передней брюшной стенке. При лапаротомическом доступе у хирурга больше
128
возможностей для манипуляций во время операции. Недостаток операции
– большой шов, который может превратиться в рубец, возможность травмы внутренних органов, длительное восстановление. Операция назначается при диагнозах:
Онкозаболевание тела матки.
Онкозаболевание шейки матки.
Рак придатков.
Также процедура назначается при заболеваниях, лечение которых не дало результатов и требует удаления органа.
Тотальная лапароскопическая гистерэктомия
Тотальная лапароскопическая гистерэктомия проводится с помощью прибора лапароскопа, манипуляции во время операции производят через маленькие разрезы в передней брюшной стенке.
Показаниями являются:
Предраковые заболевания шейки матки.
Множественные миомы.
Злокачественное перерождение эндометрия.
Прогрессирующий эндометриоз, полипоз, гиперплазия.
Кровотечения, причину которых выяснить не удалось.
Рак матки, шейки матки, придатков
Противопоказаниями являются:
Большой размер матки.
Выпадение матки.
Крупные кисты придатков.
Операция должна проводиться опытным хирургом. При проведении операции возможна травма внутренних органов. Данная операция имеет положительные стороны: хирург может с помощью лапароскопа рассмотреть в увеличенном виде оперируемый орган, брюшная полость наполнена газом, который сдавливает сосуды и снижает риск кровотечения. После тотальной лапароскопической гистерэктомии быстрее происходит процесс восстановления организма женщины. Швы на животе косметические, практически не видны.
Надвлагалишная ампутация и экстирпация матки при использовании влагалищного доступа
Вспомогательные разрезы промежности
При производстве влагалищных чревосечений иногда приходится прибегать к вмешательству, которое расширяет операционный доступ и позволяет более свободно манипулировать в случаях узкого влагалища у пожилых и не ведущих половой жизни женшин. Подобным дополнительным вмешательством является разрез Шухардта или Бумма.
129
Этот разрез захватывает влагалище, мышцы тазового дна, промежность. Проводится он с левой стороны, а в отдельных случаях – с обеих сторон.
Половая щель и влагалище разводятся пальцами и при оттягивании их левой половины начинают латеральное рассечение промежности, отступя на 2 см выше задней спайки. Дальше разрез ведется по направлению к седалищному бугру, оставляя медиальнее наружный сфинктер прямой кишки. При этом разрезаются губа, луковично-пещеристая мышца, мочеполовой треугольник, клетчатка седалищно-прямокишечной ямки.
При таком разрезе обычно не возникает сколько-нибудь обильного кровотечения, за исключением тех случаев, когда у больных имеется варикозное расширение вен. Сосуды лигируются по мере их пересечения. При завершении разреза образуется довольно большая раневая поверхность, которая на все время дальнейших действий прикрывается марлевой салфеткой, удерживаемой задним влагалищным зеркалом. По окончании основной операции производят зашивание влагалищнопромежностной раны, начиная с соединения влагалищных краев раны, затем переходят на промежность и послойно сшивают кетгутом мышцы и клетчатку; на кожу промежности накладываются шелковые швы или скобки.
В ряде случаев оказывается достаточным воспользоваться вспомогательными разрезами типа перинеотомии или эпизиотомии.
Влагалищная супрацервикальная ампутация матки (операция
Rieck)
Начальные этапы этого вида вмешательства производятся так же, как и при передней кольпотомии, и состоят в следующем: на границе переднего свода влагалища и слизистой, покрывающей шейку матки, полулунным (языкообразным) разрезом рассекают стенку влагалища и, постепенно отделяя мочевой пузырь вместе с влагалишным лоскутом от подлежащей шейки (острым и тупым путем), достигают пузырно-маточной складки брюшины.
Если в плане предпринимаемой операции предстоит дополнительное вмешательство на мочевом пузыре и его шейке, то можно использовать продольный срединный разрез передней стенки влагалища, позволяющий сначала отделить стенку влагалища от мочевого пузыря, а затем пузырь от шейки матки.
Пузырно-маточная складка брюшины определяется по белесоватому, по сравнению с окружающими тканями, цвету и по пружинящему ощущению при давлении на нее пальцем. При этом пальцем также можно достигнуть и определить гладкую поверхность стенки матки, располагающейся кзади.
Оттеснив мочевой пузырь подъемником кпереди, вскрывают пузырноматочную складку брюшины: через созданное отверстие пальпируются
130