6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

По шкале маточного зонда определяют длину полости матки. Увеличение или уменьшение длины полости матки указывает на наличие патологических изменений (аденомиоз, миома матки, гипоплазия матки и т. д.). Различная длина в области углов матки указывает на ее асимметрию. Направление движения зонда определяется положением матки: в положении anteversio зонд направляется кпереди, в положении retroversio зонд направляется кзади. Рельеф стенок полости матки в норме гладкий, ровный. Плотная неровная поверхность, говорит о наличии субмукозной миомы. Участки мягкой консистенции подозрительны на злокачественный процесс. При аномалиях развития матки определяется перегородка в матке или двойная матка. Кровяные выделения во время зондирования или после него могут появиться ввиду легкого ранения тканей при полипозе, эндометрите или раке матки.

При зондировании могут быть осложнения:

перфорирация стенки матки;

образование ложного хода.

Это может произойти, если перед зондированием не произведено влагалищное исследование и не определено положение матки, а также если введение зонда осуществлялось с усилием.

4.2. БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. АСПИРАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ (ПАЙПЕЛЬ-БИОПСИЯ)

БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Биопсия – прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологической практике это иссечение кусочка патологического образования в области наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки с целью определения гистологической формы патологического процесса. Используют эксцизионную (иссечение кусочка ткани), прицельную (под визуальным контролем с помощью кольпоскопа или гистероскопа) и пункционную биопсию.

Биопсия может быть произведена с помощью скальпеля, конхотома или петлей электрода от аппарата для электрокоагуляции.

Техника ножевой биопсии шейки матки несложна. После дезинфекции вульвы, кожи промежности и влагалища раствором йода обнажают шейку матки при помощи зеркал, обрабатывают ее спиртом, захватывают пулевыми щипцами и низводят. Скальпелем производят клиновидное иссечение ткани с основанием наружу (размером не менее 1 см) и вершиной в толще ткани таким образом, чтобы в него входила патологически измененная (эрозия, лейкоплакия и др.) и здоровая ткань. Нельзя захватывать пинцетом эпителиальный покров вырезаемого кусочка,

71

чтобы его не повредить. Кровотечение из раны останавливают тампонадой влагалища или наложением на рану 1-2 кетгутовых швов.

АСПИРАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ (ПАЙПЕЛЬ-БИОПСИЯ)

Пайпель-биопсия эндометрия является диагностическим методом, позволяющим произвести исследование эндометрия без расширения цервикального канала, в связи с чем не требует введения обезболивающих и наркотических средств. Иногда эта процедура может выполняться для проведения некоторых лечебных манипуляций.

Преимущества пайпель-биопсии:

-безболезненность метода, отсутствие необходимости во введении обезболивающих препаратов;

-редкие случаи возникновения осложнений;

-нет надобности в расширении шейки матки;

-простота процедуры;

-возможность повторного проведения процедуры в связи с отсутствием негативного воздействия на организм;

-нет надобности в госпитализации пациентки;

-возможность проведения больным с серьезными сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.

Основные показания для ее проведения:

-гиперплазия эндометрия;

-бесплодие невыясненного генеза;

-кровотечение на фоне приема гормональных средств;

-нерегулярный менструальный цикл;

-эндометрит;

-полипы эндометрия;

-миома матки.

Подготовка и техника выполнения пайпель-биопсии

Техника выполняется тонкой трубочкой, диаметр которой составляет 2,3 мм, 4 мм. Инструмент внутри полый, это необходимо для забора материала на исследование.

Обычно манипуляция проводится с 20-го по 25-й день от начала менструального цикла, а при меноррагии – переносится на 7-й-10-й день после начала менструации. В климатическом периоде данное обследование можно проводить в любое удобное время.

За 3-4 дня до диагностики необходимо отказаться от половых контактов, не пользоваться вагинальными свечами, кремами. Следует сдать мазок на микрофлору влагалища. Перед проведением ЭКО пайпельбиопсию эндометрия назначают за цикл до начала приема лекарственных средств, имеющих гормональную основу.

При подозрении на онкологию, обследование эндометрия пайпельбиопсией проводится в любой день, как можно раньше.

72

Противопоказания: воспалительный процесс, инфекционные заболевания, беременность, нарушение свертываемости крови.

4.3. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ

Диагностическое выскабливание полости матки представляет собой инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с патологическими образованиями, которые могут из нее исходить.

Условия для проведения диагностического выскабливания полости матки:

проводится в условиях стационара,

при строгом соблюдении асептики и антисептики.

Обезболивание: местная парацервикальная анестезия 0,25% раствором новокаина или масочный наркоз эфиром или закисью азота.

Показания для диагностического выскабливания полости матки:

маточные кровотечения,

дисфункциональные нарушения менструального цикла,

подозрение на злокачественные опухоли матки,

подозрение на плацентарный и децидуальный полипы,

подозрение на гиперплазию и полипоз слизистой полости матки,

неполный выкидыш и др.При полипах, гиперплазии, неполных выкидышах выскабливание производят не только с диагностической, но и

стерапевтической целью.

Противопоказанем для планового выскабливания полости матки является острый воспалительный процесс половых органах.

Техника диагностического выскабливания полости матки.

После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают спиртом и на переднюю губу накладыают пулевые щипцы. Производят зондирование полости матки и расширение канала шейки расширителями Гегара до № 9- 10. Расширители вводят, начиная с малых номеров, только силой пальцев руки, а не всей рукой. Расширитель не доводят до дна матки, достаточно провести его за внутренний зев. Каждый расширитель задерживают в канале на несколько секунд; если последующий расширитель входит с большим трудом, то следует еще раз ввести предыдущий расширитель. После расширения канала шейки приступают к выскабливанию полости матки, используя для этого острые кюретки разных размеров. Кюретку следует держать свободно, без упора на рукоятку. В полость матки ее осторожно вводят до дна матки, затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля ее скользила по стенке матки, и выводят ее сверху вниз к внутреннему зеву. Для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки

73

из полости матки, осторожно поворачивают ее на 180°. Выскабливание производят в определенном порядке: сначала выскабливают переднюю стенку, затем левую боковую, заднюю, правую боковую и углы матки. Соскоб тщательно собирают в емкость с 10% раствором формалина и отправляют на гистологическое исследование.

Особенности, которые могут встретиться при выскабливании полости матки, зависят от характеpa патологического процесса. Неровная, бугристая поверхность стенок матки может быть при интерстициальной или субмукозной миоме, поэтому выскабливание производят осторожно, чтобы не повредить капсулу миоматозного узла. Повреждение капсулы миоматозного узла может вызвать кровотечение, некроз узла и его инфицирование. Соскоб может иметь вид крошковатых масс, характерных для распадающихся злокачественных опухолей. В таких случаях не следует производить полного выскабливания, чтобы не перфорировать стенку матки, измененную опухолью. Во всех случаях подозрения на злокачественную опухоль следует производить раздельное диагностическое выскабливание матки.

Раздельное диагностическое выскабливание заключается в том, что сначала производят выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку. Затем выскабливают слизистую полости матки и этот соскоб помещают в другую пробирку. В направлениях на гистологическое исследование отмечают, из какой части матки получен соскоб.

Ведение послеоперационного периода после выскабливания полости матки.

После выскабливания полости матки больную на каталке доставляют в палату. Назначают холод на низ живота. Через 2 часа разрешают вставать. Выписывают под наблюдение женской консультации на 3-й день, если нет осложнений.

4.4. ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА

Показанием для пункции через задний свод влагалища является подозрение на наличие свободной жидкости в полости малого таза. Пункция производится с целью уточнения диагноза внематочной беременности при нечетко выраженной клинической картине. В случаях трудной дифференциальной диагностики между пельвиоперитонитом и нарушенной внематочной беременностью пункция помогает распознать воспалительный процесс. Иногда пункцию применяют с целью выяснения направления разреза при кольпотомии.

Условия проведения пункции заднего свода.

Пункцию заднего свода производят в условиях стационара при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Перед операцией

74

необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Пункцию заднего свода производят толстой иглой длиной 10-12 см, надетой на 10граммовый шприц.

Методы анестезии

При пункции заднего свода применяют масочный (закиснокислородный, фторотановый и др.), внутривенный наркоз или местную анестезию раствором новокаина 0,25% 5-10 мл.

Техника пункции заднего свода

Больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицируют спиртом и 5% йодной настойкой. При помощи заднего зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки и на заднюю губу накладывают пулевые щипцы. Подъемник удаляют, заднее зеркало передают ассистенту. Шейку матки за пулевые щипцы потягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод. Под шейкой матки строго по средней линии, отступя на 1 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод на глубину 2-3 см., до ощущения проваливания иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя, жидкость набирается в шприц. Если жидкость не поступает в шприц, можно осторожно продвинуть иглу вглубь или, наоборот, медленно ее извлекать и одновременно потягивать поршень шприца на себя. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям производят бактериологическое, цитологическое или биохимическое его исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат будет представлять собой жидкую кровь темного цвета. На белой салфетке обнаруживаются мелкие темные сгустки крови.

4.5. ГИСТЕРОСКОПИЯ И ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЯ

ГИСТЕРОСКОПИЯ – метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Впервые гистероскопию выполнил в 1869 г. Pantaleoni при помощи прибора, похожего на цистоскоп. В дальнейшем, с внедрением волоконной оптики и мониторов, возможности гистероскопии значительно расширились.

Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию. Современную гистероскопию считают наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.

75

Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков и соблюдения всех необходимых правил ее проведения. При нарушении этих условий могут возникать серьезные осложнения, представляющие собой опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины.

Показания к выполнению диагностической гистероскопии.

Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).

Кровяные выделения в постменопаузе.

Подозрение на подслизистую ММ, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, наличие в полости матки остатков плодного яйца, наличие инородного тела в полости матки, перфорацию стенки матки.

Уточнение места расположения ВМК или его фрагментов.

Бесплодие.

Невынашивание беременности.

Контрольное исследование полости матки после ранее перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

Оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии.

Осложненное течение послеродового периода. Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и

для любого планового внутриматочного вмешательства:

Общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т.д.).

Острые воспалительные заболевания половых органов.

III-IV степень чистоты влагалищных мазков.

Тяжелое состояние больной при наличии заболеваний сердечнососудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек).

Беременность (желанная).

Распространенный рак шейки матки;

Профузное маточное кровотечение.

Плановая гистероскопия должна включать следующие мероприятия:

подготовку кишечника (накануне манипуляции делают очистительную клизму);

опорожнение мочевого пузыря перед исследованием. Гистероскопию следует рассматривать как оперативное

вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в

76

экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования больных, включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию. Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно проводить определение уровня глюкозы в крови. Клиническое обследование позволяет составить определенное представление о патологических изменениях в матке, выявить сопутствующие заболевания, выбрать метод обезболивания. При наличии у больной экстрагенитальной патологии (заболевания сердца, легких, гипертоническая болезнь и т.д.) необходима консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии.

Указанные исследования могут быть выполнены в амбулаторных условиях до поступления пациентки в стационар. В распоряжении врача при плановой гистероскопии достаточно времени для проведения психологической подготовки пациентки. Подготовка должна включать разъяснение целей исследования, а также коррекцию выявленных изменений в организме женщины.

Операцию проводят натощак.

В амбулаторных условиях гистероскопию можно выполнять при наличии стационара одного дня и возможности экстренного перевода больной в стационар в случае необходимости. Амбулаторная гистероскопия неприемлема для нервозных пациенток, нерожавших женщин и пациенток в постменопаузе.

Плановую гистероскопию лучше проводить в ранней пролиферативной фазе менструального цикла (оптимально на 5-7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий и слабо кровоточит. Однако бывают исключения, когда необходимо оценить состояние эндометрия в секреторную фазу менструального цикла. В этих случаях гистероскопию проводят за 3-5 дней до менструации. Состояние стенок матки можно оценить при контрольной гистероскопии, после удаления слизистой оболочки.

У пациенток перименопаузального и постменопаузального периода, а также в экстренных ситуациях, при кровотечении, время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.

Методика. В норме полость матки представляет собой сомкнутую щель небольших размеров. Для полноценной визуализации полости матки необходимо расширить ее с помощью какой-либо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.

Применение газовой среды целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. В качестве расширяющей среды используют углекислый газ.

77

Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно четкой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать процесс гистероскопических операций.

Для расширения полости матки используют высоко- и низкомолекулярные жидкости. Основные расширяющие среды в современной гистероскопии: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Лактат-Рингера по Хартману, 5% раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина.

Пациентку размещают на гинекологическом кресле. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5% раствором йода или спиртом. Гистероскопии предшествует бимануальное исследование для определения расположения матки, ее величины.

Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть ее и выровнять направление цервикального канала, определить длину полости матки. Это также необходимо для расширения цервикального канала расширителями Гегара. Однако при этом необходимо помнить, что лучше не проходить глубоко в матку, чтобы не травмировать слизистую оболочку и не вызвать кровотечение, затрудняющее обзор. Этап расширения шейки матки очень ответственный, поскольку именно на этом этапе чаще всего и возникает перфорация матки. Измерение длины полости матки зондом желательно не проводить до самой гистероскопии во избежание травмирования эндометрия.

При необходимости шейку матки расширяют расширителями Гегара до № 6-7. После извлечения расширителя в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал корпуса в полость матки вводят 40-50 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания полости матки от крови), который затем с помощью отсоса удаляют. К оптической трубке гистероскопа подключают световод, оптическую систему фиксируют к корпусу гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе присоединяют трубку, по которой поступает углекислый газ из гистерофлятора со скоростью 50-60 мл/мин, при этом давление в полости матки не должно превышать 40-50 мм рт.ст.

При проведении жидкостной гистероскопии лучше расширить цервикальный канал расширителями до № 11-12 для оттока избытка жидкости. При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости и корпуса гистероскопа с двумя каналами (continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала расширителя Гегара до № 9-9,5.

Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К нему подсоединяют гибкий световод от источника освещения, проводник со средой для расширения полости матки и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу среды для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.

78

В последние годы появились инструменты малого диаметра (минигистероскопы), которые позволяют проводить диагностическую гистероскопию и даже небольшие операции без расширения цервикального канала.

Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают в полость матки, необходимо выждать некоторое время, пока полость матки достаточно не расширится, чтобы произвести ее осмотр. Ориентирами в полости матки считают устья маточных труб. Если видимость плохая из-за пузырьков газа или крови, необходимо немного подождать, пока они не выйдут из полости матки наружу. Сначала гистероскоп лучше вводить с наполовину открытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно либо частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.

Поочередно тщательно осматривают все стенки матки, область устьев маточных труб и, на выходе, цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие тех или иных патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия берут прицельную биопсию эндометрия с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть и вакуумным.

Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь и неадекватное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости, во избежание подачи воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.

Для выявления патологии необходимо прежде всего знать нормальную гистероскопическую картину. Ниже приведены описания нормальных гистероскопических картин в зависимости от фазы менструального цикла и возраста.

Эндометрий в фазе пролиферации

Гистероскопическая картина эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7- го дня менструального цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледнорозового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розового цвета. Устья маточных труб легко осмотреть с помощью

79

телескопа с углом обзора 30 градусов или при его поворачивании. При приближении телескопа к устьям маточных труб изображение увеличивается. Поскольку давление на устья возрастает они то открываются, то закрываются.

У молодых пациенток дно матки как бы вдается в ее полость (выбухает), также видны углубления в области углов матки. Это часто ошибочно расценивают как седловидную или двурогую матку, хотя это вариант нормы. На самом деле при двурогой матке перегородка обычно опущена низко, а иногда она доходит до области внутреннего зева и, если телескоп сразу же проходит в ту или другую сторону от перегородки, диагноз может быть ошибочным.

Постепенно (начиная с 9-10-го дня менструального цикла) происходит утолщение эндометрия, он становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазу поздней пролиферации эндометрий на отдельных участках выявляют в виде утолщенных складок. Можно осмотреть устья маточных труб.

Важно отметить, что при нормальном менструальном цикле, в фазе пролиферации эндометрий может иметь различную толщину в зависимости от локализации: более толстый в дне матки и по задней стенке и менее толстый по передней стенке и в нижней трети полости матки.

Эндометрий в фазе секреции

Эндометрий сочный, отечный, утолщен с образованием складок, особенно в верхней трети тела матки. Нередко складки приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия бывает желтоватым. За 2-3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок. Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда возможно увидеть. В этой фазе эндометрий легко можно повредить расширителями Гегара или телескопом, это может вызвать кровотечения из эндометрия. Накануне менструации эндометрий может быть ошибочно принят за патологию (полиповидную гиперплазию). В связи с этим время проведения гистероскопии (фазу менструального цикла) считают очень существенным, и оно должно быть зафиксировано для патоморфолога.

Эндометрий во время менструации

В первые 2-3 дня менструации полость матки выполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до темно-багрового цвета, особенно их много в верхней трети. В нижней и средней трети эндометрий тонкий, бледно-розового цвета с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний. При полноценном менструальном цикле уже ко 2-му дню менструации происходит почти полное отторжение слизистой оболочки матки, лишь на отдельных участках, как правило, в дне матки выявляют мелкие обрывки слизистой оболочки.

80