6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

биоорганические соединения (антибиотики, экстракты растений, фитонцидные препараты природного происхождения);

синтетические органические соединения (спирты – этиловый, винный 70-96%; альдегиды – формальдегид, гексаметилентетрамин, уротропин; фенолы – карболовая кислота; красители – метиленовый синий, бриллиантовый зеленый; кислоты и щелочи – кислота салициловая, кислота борная, первомур; синтетические соединения галогенов; детергенты – мыла; продукты переработки нефти – ихтаммол, поливинокс).

Выбор мыла и спиртового антисептика для рук

При выборе средств для гигиены рук должно учитываться соотношение цена-качество в пользу последнего. Причинами этого являются, что одной из основных причин несоблюдения гигиены рук медицинским персоналом является неприятие средств для гигиены рук, с другой стороны – на рынок все чаще выпускаются средства, не соответствующие нижеперечисленным требованиям, но более дешевые.

Критерии выбора жидкого мыла:

pH мыла 5,5-6,0 (соответствие pH кожи);

отсутствие красителей, ароматизаторов, консервантов;

наличие предохраняющих и увлажняющих компонентов;

отсутствие в составе раздражающих веществ (например, антимикробных средств);

хорошее пенообразование и легкая смываемость водой комнатной температуры;

предпочтение жидкому мылу в дозаторах однократного применения;

сбалансированная консистенция, предотвращающая избыточную текучесть мыла.

Критерии выбора антисептического средства для обработки рук медицинского персонала:

зарегистрировано в качестве лекарственного антисептического средства или кожного антисептика, или изделия медицинского назначения для обработки рук медицинского персонала и внесено в Реестр лекарственных средств или Реестр дезинфицирующих средств или Реестр изделий медицинского назначения;

оптимальная композиция этилового и/или изопропилового спиртов общей концентрацией не менее 70%;

высокий уровень противомикробной активности;

наличие добавок, смягчающий высушивающее действие спиртов (например: глицерин, глицерилкокоат и др.) является не обязательным, но желательным требованием;

безопасность, нетоксичность;

21

хорошая переносимость, отсутствие неприятного, резкого постороннего запаха, цвет, текстура (вязкость);

высокая скорость высыхания;

умеренная стоимость;

доступность.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

22

23

Глава II. ОПЕРАТИВНАЯ АНАТОМИЯ

2.1. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Брюшная стенка, а точнее переднебоковая брюшная стенка, представляет собой мягкие ткани, прикрывающие брюшную полость в границах живота. В качестве ее ориентиров используются подвздошные гребни, передневерхние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз и паховая складка, пупок и края прямых мышц живота и, наконец, реберные дуги. Для удобства исследования брюшную стенку принято делить на несколько отделов. Наиболее целесообразно деление живота на области, предложенное В.Н.Тонковым (1946).

Кожа передней брюшной стенки сравнительно тонка и растяжима, что обусловливается направлением соединительнотканных пучков в сетчатом слое кожи, которое практически во всех отделах горизонтальное или слегка косое. У женщин над лоном кожа живота образует обычно две хорошо выраженные складки – надлобковую и подчревную. Первая является местом разреза кожи по Пфанненштилю.

Подкожная жировая клетчатка может быть различной толщины. Исключение всегда составляет область пупка и белой линии.

Поверхностная фасция живота состоит из двух листков, которые отчетливо заметны в нижних отделах. Поверхностный листок, содержащий значительное количество жировой клетчатки, переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок, более тонкий, но в то же время более прочный, прикрепляется к паховой связке. Между этими листками поверхностной фасции проходят артерии, вены и нервы.

От границы между средней и медиальной третью паховой связки по направлению от бедренной артерии к пупку проходит в сопровождении одноименной вены поверхностная надчревная артерия. К наружи от нее, также отходя непосредственно от бедренной артерии, располагаются ветви поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, которые направляются к гребню подвздошной кости.

Подкожные вены передней брюшной стенки развиты значительно лучше артерий и образуют венозные сети, особенно хорошо выраженные в области пупка. Они анастомозируют с поверхностной надчревной веной и большой подкожной веной ноги, т.е. с системой нижней полой вены. Через грудонадчревную вену (часто парную) и затем через подмышечную они связаны с системой верхней полой вены.

Кроме того, благодаря анастомозам с глубокими венами (верхняя и нижняя надчревные) осуществляется дополнительная связь подкожных вен передней брюшной стенки с системой воротной вены.

Кожу передней брюшной стенки иннервируют боковые и передние ветви межреберных нервов от VIII до XII, а также ветви подвздошноподчревного и подвздошно-пахового нервов.

24

К мышцам передней брюшной стенки относятся наружная, внутренняя косая, поперечная и прямая мышцы живота, а также не всегда выраженная пирамидальная.

За счет апоневроза наружной косой мышцы внизу живота образуется паховая связка, натянутая между передневерхней подвздошной остью и лонным бугорком. Внутренняя косая мышца живота имеет ход волокон, противоположный направлению волокон наружной косой мышцы (снизувверх и снаружи внутрь). На передней поверхности внутренней косой мышцы расположены подвздошно-подчревные и подвздошно-паховые нервы. Волокна поперечной мышцы живота имеют поперечное направление. Ее мышечные пучки, переходят в сухожилие, образуют полулунную линию. Это сухожильное растяжение может служить местом образования грыжи.

Между внутренней косой и поперечной мышцами проходят сосуды, наибольший из которых – глубокая артерия, огибающая подвздошную кость.

Прямая мышца тянется от лонной кости до хрящей V-VII ребра. Питание мышцы осуществляется за счет ветвей верхней и нижней надчревных артерий, подходящих к задней ее поверхности, пронизывающих ее и кровоснабжающих, помимо этого, апоневроз и подкожную жировую клетчатку. Последние имеют существенное значение при выполнении поперечного разреза по Пфанненштилю и отсепаровке апоневротического лоскута. Следует помнить о необходимости тщательной перевязки этих ветвей во избежание кровотечений и образования подапоневротических послеоперационных гематом.

Влагалище прямой мышцы живота образуется спереди апоневрозом наружной косой мышцы и одним из листков апоневроза внутренней косой мышцы, сзади – апоневрозом поперечной мышцы и другим листком апоневроза внутренней косой мышцы. Такое строение влагалища прямой мышцы живота имеется только на протяжении ее верхних двух третей. Приблизительно на 5 см ниже пупка задняя стенка влагалища обрывается, так как, начиная с этого уровня, все сухожилия широких мышц формируют только переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Сухожильные волокна задней стенки влагалища образуют дугообразную линию, ниже которой находится поперечная фасция. Глубокие слои переднебоковой брюшной стенки состоят из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины.

Поперечная фасция является частью общей круговой, или внутри брюшной, которая в нижних отделах переходит во внутритазовую. Значение этой фасции огромно ввиду того, что она образует многочисленные межфасциальные щели, в которых могут локализоваться и распространяться гнойники, особенно забрюшинные. Поперечная фасция отделена от брюшины слоем предбрюшинного жира, благодаря чему

25

брюшина может быть легко отсепарована. Здесь же проходят два крупных сосуда – нижняя надчревная и огибающая подвздошную кость глубокая артерия.

Пристеночная брюшина вверху прилежит к диафрагме, а внизу, не доходя до паховой складки примерно на 1 см, переходит на мочевой пузырь, затем на матку и прямую кишку. Особенность хода пристеночной брюшины дает начало формированию клетчаточного пространства, расположенного между ней и паховой связкой, где находятся наружные подвздошные сосуды и бедренно-половой нерв, половая ветвь которого направляется в паховый канал. Кроме того, здесь расположены наружные подвздошные лимфатические узлы.

Пупок располагается почти на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком и представляет собой рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. В период внутриутробного развития через кольцо проходят две пупочные артерии, пупочная вена и мочевой проток. Впоследствии эти образования запустевают и превращаются в связки: мочевой проток – в среднюю пупочную, пупочные артерии – в латеральные пупочные, а пупочная вена – в круглую связку печени.

Пупочная фасция, являющаяся частью внутрибрюшной, не всегда полностью его закрывает, заканчиваясь выше его, что создает предпосылки для формирования пупочных грыж.

2.2. ОСОБЕННОСТИ ДОСТУПА К ОРГАНАМ МАЛОГО ТАЗА

Хирургическое вмешательство на женских половых органах осуществляют преимущественно двумя путями – трансабдоминальным (брюшно-стеночным) или трансвагинальным. К ним необходимо добавить еще экстраперитонеальный.

Производят три вида чревосечений: нижнее срединное, поперечное надлобковое (по Пфанненштилю) и поперечное интерилиакальное (по Черни).

Нижнесрединное чревосечение

Разрез проходит по средней линии от лона по направлению к пупку. В некоторых случаях для удобства манипулирования и ревизии брюшной полости разрез продлевают слева в обход пупка. Важно подчеркнуть, что сравнительно небольшое расстояние между лоном и пупком почти всегда является косвенным указанием на то, что малый таз у женщины глубокий. В таких случаях целесообразно сразу продлить разрез выше пупочного кольца.

После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки хирург накладывает зажимы на кровоточащие сосуды и перевязывает или, что более рационально, коагулирует их. Гемостаз должен быть тщательным, ибо он во многом определяет заживление послеоперационной раны и течение послеоперационного периода в целом. После обнажения

26

апоневроза его рассекают скальпелем в продольном направлении. Длина разреза не должна превышать 1 см. Края разреза рекомендуется захватить зажимами и слегка приподнять, что позволяет с меньшей травматичностью для подлежащих мышц полностью рассечь апоневроз на всю длину разреза раны. После того как апоневроз рассечен, ближе к пупку находят и острым путем вскрывают сухожильное влагалище одной из прямых мышц. Некоторые хирурги предлагают разводить прямые мышцы пальцами вдоль всего разреза. Мы считаем, что это более травмирующая ткани манипуляция, чем метод вскрытия одного из влагалищ прямой мышцы.

Затем вскрывают поперечную фасцию и отводят предбрюшинную клетчатку, обнажая париетальную брюшину, которую вскрывают между двумя зажимами. При этом важно не захватить пинцетом прилежащие петли кишечника и сальник. После рассечения брюшины на всю длину разреза края ее захватывают и скрепляют с пеленками, ограничивающими брюшную полость.

После вскрытия брюшной полости хирург должен произвести ревизию органов малого таза и отграничить их от петель кишечника и сальника введением в брюшную полость салфетки (полотенца), смоченной изотоническим раствором хлорида натрия.

На рассеченную брюшную стенку послойно накладывают швы. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, начиная от верхнего угла. В нижнем углу шов заканчивают петлей (по Ревердену). Этим же швом сопоставляют правую и левую прямые мышцы. Иглу следует вкалывать по направлению изнутри кнаружи.

Поперечное надлобковое чревосечение по Пфанненштилю

Производится рассечение брюшной стенки по надлобковой кожной складке. После обнажения апоневроз рассекают посредине в поперечном направлении скальпелем таким образом, чтобы вправо и влево от средней линии разрез не превышал 2 см. Далее тупым путем отсепаровывают сначала вправо, а затем влево апоневроз от подлежащих прямых мышц. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не травмировать многочисленные мелкие мышечные артерии, пронизывающие апоневроз. Из них может возникнуть значительное кровотечение. Продлевать разрез апоневроза вправо и влево следует полулунным разрезом, направление которого должно быть крутым, что позволяет в дальнейшем создать максимальный хирургический доступ к органам малого таза. По средней линии апоневроз следует отсекать только острым путем. Отсеченный таким образом апоневроз должен иметь форму клина с основанием, расположенным в 2-3 см от пупочного кольца.

Прямые мышцы разъединяют острым путем, затем вскрывают поперечную фасцию и обнажают париетальную брюшину. Вскрытие брюшной полости и отграничение производят так же, как и при нижнем срединном чревосечении.

27

При выполнении разреза по Пфанненштилю необходимо помнить об анатомии и расположении поверхностной надчревной артерии и поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, которые находятся в зоне вмешательства и требуют особенно тщательного гемостаза, лучше с прошиванием и лигированием.

Восстановление передней брюшной стенки производят следующим образом. Брюшину зашивают так же, как при нижнем срединном чревосечении, на прямые мышцы накладывают непрерывный обвивной шов, причем во избежание ранения нижней надчревной артерии не следует проводить иглу глубоко под мышцы. Зашивая разрез апоневроза, обязательно захватывают все три листка фасций прямой и косых мышц, располагающихся в латеральных отделах раны. Подкожную жировую клетчатку соединяют отдельными кетгутовыми швами. Кожу восстанавливают наложением внутрикожного непрерывного кетгутового шва или отдельных шелковых швов.

Правильно выполненный разрез по Пфанненштилю позволяет обеспечить достаточный доступ к органам малого таза практически для выполнения любого по объему вмешательства и имеет несомненные преимущества перед остальными: он позволяет активно вести больную в послеоперационном периоде, послеоперационные грыжи и эвентрация кишечника не наблюдаются. В настоящее время этот вид чревосечения в оперативной гинекологии является преимущественным и выполняется практически во всех лечебных учреждениях. Чревосечение этим способом не рекомендуется производить в случаях рака половых органов и гнойных воспалительных процессов с выраженными рубцово-спаечными изменениями. При повторных чревосечениях разрез обычно делают по старому рубцу.

Поперечное интерилиакальное чревосечение по Черни

Преимущество этого разреза перед разрезом по Пфанненштилю сводится к тому, что он позволяет осуществить широкий доступ к органам малого таза даже при чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки.

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки производят поперечно на 4-6 см выше лона. В таком же направлении рассекают апоневроз, причем края его закругляют кнаружи. С обеих сторон пересекают и лигируют надчревные нижние артерии, затем пересекают обе прямые мышцы. После вскрытия поперечной фасции брюшину вскрывают в поперечном направлении.

Разрез зашивают следующим образом. Брюшину восстанавливают непрерывным кетгутовым швом справа налево. На прямые мышцы накладывают отдельные кетгутовые П-образные швы. Первый вкол иглы делают на дистальном участке, затем прошивают П-образно проксимальный и выкалывают иглу снова в дистальном отделе мышцы. Следует наложить 3-5 таких швов на правую и левую прямые мышцы.

28

Зашивание апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи производят так же, как и при разрезе по Пфанненштилю.

Осложнения при чревосечениях и их профилактика

При всех видах чревосечений имеется опасность ранения верхушки мочевого пузыря, особенно при высокостоящем мочевом пузыре. Профилактикой этого осложнения могут служить обязательное выведение мочи перед операцией и тщательный визуальный контроль при рассечении париетальной брюшины.

Опасным осложнением, которое может наступить при поперечном надлобковом разрезе, является ранение крупных кровеносных сосудов, локализованных в основании бедренного треугольника. Через расположенную здесь сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена с пояснично-паховым нервом. Сосуды занимают наружные две трети лакуны, внутренняя треть носит название бедренного кольца, выполнена жировой тканью и лимфатическими сосудами.

Профилактикой этих осложнений, безусловно, является правильно выполненный разрез (всегда выше паховой связки).

Одним из осложнений поперечных разрезов является образование гематом. Очень опасно недостаточное лигирование нижней надчревной артерии или ранение ее ветвей, особенно при разрезе по Черни. В таких случаях вытекающая кровь легко распространяется по предбрюшинной клетчатке, практически не встречая сопротивления. В связи с этим объем гематом может быть весьма значительным. Только правильная техника операции и максимально тщательный гемостаз сосудов с прошиванием и лигированием их позволяют избежать этого осложнения.

2.3. АНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Анатомически полость малого таза разделяется на три этажа:

брюшинный, подбрюшинный и подкожный. Первый этаж условно ограничен сверху пограничной линией и снизу тазовой брюшиной. Здесь располагаются верхняя часть мочевого пузыря, большая часть матки, придатки, широкие маточные связки и верхний участок влагалища (не более 1-2 см).

Второй этаж ограничен сверху тазовой брюшиной, а снизу листком тазовой фасции, покрывающим сверху мышцу, поднимающую задний проход. Здесь располагаются внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, шейка матки, большая часть влагалища.

Третий этаж ограничен сверху тазовой диафрагмой, а снизу кожными покровами. Здесь находятся конечные отделы мочеполовой системы и кишечной трубки. Сюда же относится седалищно-прямокишечная ямка, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки.

Брюшинный этаж таза является нижним отделом брюшной полости. Переходя с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, брюшина

29

образует здесь поперечную пузырную складку, далее брюшина переходит на переднюю поверхность матки, создавая пузырно-маточное углубление. В месте перехода брюшины с матки на прямую кишку брюшина формирует прямокишечно-маточное углубление и две боковые складки, идущие в переднезаднем направлении к крестцу. Они носят название прямокишечно-маточных складок и содержат пучки мышечно-фиброзных волокон, являющихся крестцово-маточными связками.

Описанные выше углубления имеют большое значение в диагностике ряда патологических процессов половых органов. Прямокишечноматочное углубление, являясь наиболее низко расположенным в брюшной полости, служит местом формирования различного рода абсцессов. В нормальных условиях, как правило, в переднем или пузырно-маточном углублении при ненаполненном мочевом пузыре располагается свободный край большого сальника, а в заднем, или прямокишечно-маточном, углублении - петли гонкой и часть сигмовидной кишки.

Прямая кишка представляет собой дистальный отдел толстой кишки, расположенный в полости малого таза и заканчивающийся в области промежности. Область перехода сигмовидной кишки в прямую расположена несколько ниже мыса крестца и носит название ректосигмоидного отдела. На этом уровне исчезает брыжейка сигмовидной кишки, а продольный мышечный слой равномерно распределяется по всей окружности прямой кишки, т.е. отсутствуют тени, типичные для вышележащих отделов толстой кишки. Изменяется направленность сосудов: они располагаются не поперечно, как в ободочной кишке, а продольно. Кишка значительно расширяется, длина ее составляет 15-20 см.

Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный. Граница между ними проходит в месте прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. Тазовый отдел делится на надампулярную (вместе с конечным отделом сигмовидной кишки она образует тазовую кишку – 4-5 см) и ампулярную (10-15 см) части. Ампулярная часть тазового отдела прямой кишки – самый широкий и большой по протяженности участок. Промежностный отдел прямой кишки называется также заднепроходным каналом (5-6 см).

Верхнеампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон. По направлению книзу она постепенно теряет брюшинный покров, а на уровне IV крестцового позвонка брюшиной покрыта только передняя поверхность кишки. Таким образом, нижняя часть ампулы прямой кишки расположена под брюшиной.

Заднепроходной канал представляет собой переходную зону между наружным отверстием заднего прохода и прямой кишкой. Циркулярные волокна здесь выражены особенно сильно, образуя внутренний сфинктер заднего прохода, длина которого 3-4 см, а толщина 1 см. Волокна внутреннего сфинктера (гладкая мускулатура) окружены кольцом

30