6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка – образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит растянутая в длину маточная труба.

При полном перекруте ножки опухоли резко нарушаются кровоснабжение и питание в опухоли, возникают кровоизлияния и некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота. Внезапные резкие боли, дефанс передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, нередко тошнота или рвота, парез кишечника, задержка стула, реже понос. Температура тела повышена, пульс частый, отмечаются бледность, холодный пот, тяжелое общее состояние, снижение артериального давления.

Может произойти перекрут ножки любой кистомы. Подвижные опухоли, не спаянные с окружающими органами, наиболее опасны в этом отношении. При перекруте опухоль увеличивается за счет кровоизлияния и отека. Попытки смещения ее вызывают резкую болезненность. В этих случаях больные нуждаются в срочной операции – удалении опухоли. Промедление с операцией приводит к омертвению опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению с соседними органами, отграниченному перитониту, что в дальнейшем значительно осложняет неизбежную операцию. У некоторых больных промедление с операцией может привести к развитию разлитого перитонита.

При частичном перекруте ножки опухоли все явления носят значительно менее выраженный характер и могут исчезнуть даже без лечения. В дальнейшем во время операции выявляются ряд вторичных изменений в опухоли, некроз, кровоизлияния.

Нагноение стенки или содержимого опухоли. Возникает довольно редко. Инфекция может проникнуть в опухоль из кишечника лимфогенным путем. Не исключается возможность гематогенной инфекции. При образовании гнойника образуются перифокальные спайки. Гнойник может прорваться в прямую кишку или мочевой пузырь, вследствие чего появляются свищи. Нагноение опухоли сопровождается симптомами гнойной инфекции (озноб, высокая температура тела, лейкоцитоз, признаки раздражения брюшины).

Кровоизлияния. Нередко отмечаются кровоизлияния в стенку или в полость опухоли, которые, как правило, сопровождаются усилением болей. До операции и гистологического исследования они распознаются редко.

Разрыв капсулы кистомы. Это осложнение наблюдается нечасто. Иногда оно является результатом травмы. Грубое исследование при наличии хрупкой капсулы может привести к ее разрыву. Разрыв оболочки вызывает острые боли, шок, кровотечение. При разрыве опухоль во время исследования перестает определяться. Разрыв капсулы кистомы может

151

привести к имплантации элементов опухоли по брюшине. Особенно опасен разрыв муцинозной кистомы яичника.

Псевдомиксома брюшины – редкое заболевание. В большинстве случаев псевдомиксома брюшины наблюдается у пожилых женщин. Это заболевание является осложнением муцинозных кистом яичника. Источником заболевания может быть также аппендикс.

Характерных признаков, на основании которых можно было бы достоверно поставить диагноз псевдомиксомы брюшины, нет. Заболевание может протекать под видом хронического аппендицита или опухоли брюшной полости без четкой локализации. В ряде случаев больные обращаются к врачу по поводу быстрого увеличения живота. Он принимает шарообразную форму, сохраняющуюся при изменении положения тела; пальпация живота безболезненна. Увеличение живота сопровождается появлением тестоватости при ощупывании, притуплением перкуторного звука, которое не исчезает при перемене положения больной. Иногда при пальпации имеют место характерные «коллоидный треск» и «хруст».

Разлитой реактивный перитонит с обширными сращениями нарушает функцию органов брюшной полости. Больные жалуются на потерю аппетита, изжогу, метеоризм, диспепсические расстройства. Может образоваться гнойник с перфорацией кишки и возникновением кишечного свища. Затем появляются отек, кахексия, рвота, повышается температура тела, СОЭ возрастает до 40-60 мм/ч, возникает моноцитоз, увеличивается число палочкоядерных нейтрофилов, развивается лимфопения. Больные умирают при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности вследствие нарастающей интоксикации.

Отсутствие характерных симптомов заболевания приводит к тому, что псевдомиксома брюшины до операции почти никогда не диагностируется. Истинная природа заболевания не всегда распознается даже во время операции. В ряде случаев устанавливают диагноз рака яичников с «обсеменением брюшины и метастазами».

При псевдомиксоме брюшины необходима немедленная и по возможности радикальная операция: удаление опухоли и внутренних половых органов, резекция сальника и пристеночной брюшины с имплантатами, а также освобождение брюшной полости от свободно лежащих студенистых масс. Оставление сальника ухудшает прогноз заболевания. Несмотря на то что почти ни в одном случае псевдомиксомы брюшины не удается полностью освободить брюшную полость от излившихся студнеобразных масс и вторичных опухолевых кист, иногда после операции может наступить выздоровление. Если оперативное вмешательство не проводится, то больные умирают. После операции показано длительное наблюдение, а в случае возникновения рецидива – повторное оперативное вмешательство.

152

Прогноз при псевдомиксоме брюшины обычно неблагоприятный. Несмотря на морфологически доброкачественный характер опухоли, больные умирают от прогрессирующего истощения вследствие длительного течения заболевания. В редких случаях происходит обратное развитие патологического процесса и наступает выздоровление. Результаты наших наблюдений также свидетельствуют о неблагоприятном течении псевдомиксомы брюшины.

Известны казуистические случаи, связанные с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Так, описан случай ущемления кисты яичника в паховой грыже.

Наличие опухолей яичников может нарушать функцию соседних органов. Непроходимость кишечника возникает в тех случаях, когда опухоль нарушает нормальную подвижность кишечных петель и ведет к сдавлению их просвета.

Установление диагноза опухоли яичника диктует необходимость оперативного вмешательства. Объем операции зависит от возраста больной, характера опухоли, наличия сопутствующих заболеваний.

Определение объема оперативного вмешательства

При решении вопроса об объеме оперативного вмешательства при доброкачественной опухоли яичника возникает противоречие между необходимостью онкологической настороженности и проведением принципа разумного консерватизма.

Консервативной операцией на яичнике следует считать удаление опухоли с оставлением здоровой ткани яичника, а в дальнейшем формирование его.

По вопросу об оперативном вмешательстве при доброкачественных опухолях яичников имеются различные мнения. Ряд авторов ставят объем операции в зависимость от возраста, рекомендуя молодым женщинам производить одностороннюю овариотомию, а в периоде, близком к менопаузе, с целью профилактики рака – пангистерэктомию. Некоторые авторы считают, что удаление пораженного яичника является правомочной операцией и что в дальнейшем функция удаленного яичника полностью компенсируется деятельностью оставшегося.

Яичник является одним из звеньев цепи гормональной регуляции гипоталамус-гипофиз-яичники. Наличие обратной связи в этой цепи при удалении даже одного яичника приводит к снижению эстрогенной функции, что сейчас же опосредованно, через гипоталамические центры, отражается на гонадотропной функции гипофиза. В дальнейшем это может привести к нарушениям функций других желез внутренней секреции.

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что нередко производят неоправданно радикальные операции, т. е. удаляют яичник в том случае, когда вполне возможно его сохранение. Хирург, осматривая второй яичник и убеждаясь в его интактности, с легкостью удаляет

153

придатки пораженной стороны, что часто приводит к неблагоприятным последствиям.

Ряд исследователей подчеркивают необходимость необычайно бережного отношения к яичнику как половой железе, играющей большую роль в жизнедеятельности женского организма. После одностороннего удаления яичника отмечаются не только нарушения менструальной и генеративной функций, но и нейро-вегетативные расстройства. После консервативных операций на яичниках менструальная и генеративная функции страдают значительно меньше, чем после односторонней овариотомии.

При наличии доброкачественной опухоли яичника у женщины в репродуктивном возрасте можно удалить опухоль и сохранить здоровую ткань яичника. Несмотря на большие размеры опухоли, если во время операции выявляются неизмененные участки ткани яичника, показана консервативная операция. Естественно, речь идет о женщинах детородного возраста. Отдаленные результаты – единственно достоверный критерий правильности действий – совершенно четко указывают на необходимость бережного отношения к ткани яичника в репродуктивном возрасте женщины, так как после консервативных операций у значительно большого числа женщин сохраняются менструальная и генеративная функции. Даже при наличии сочетанной патологии операции у молодых женщин должны быть максимально консервативны (консервативная миомэктомия, частичная резекция яичника).

Противопоказаниями к проведению консервативных операций на яичниках являются перекрут ножки опухоли, нагноение и инфицирование, обширные спайки в малом тазе и межсвязочное расположение опухоли. Кроме того, иногда обнаруживается неизмененная овариальная ткань, но в процессе операции не удается сохранить питание этого участка и приходится полностью удалять яичник.

Яичники функционируют практически во все периоды жизни женщины, но с возрастом их деятельность видоизменяется. В климактерическом периоде яичники активно действуют как железы внутренней секреции. Деятельность их продолжается и в постменопаузе, видоизменяясь в направлении перехода от синтеза классических фенолстероидов к неклассическим. Это подтверждается, в частности, тем, что после удаления яичников в постменопаузе у больных раком молочной железы повышается выделение гонадотропинов. Причинами наступления постменопаузы являются не недостаточность яичников, а в первую очередь возрастные изменения гипоталамических центров, регулирующих циклическую и количественную продукцию гонадотропинов.

Сходство клинических симптомов, которые развиваются в климактерическом периоде и после кастрации, привело к тому, что многие стали отождествлять эти состояния. Однако, как известно, генез этих

154

состояний различен. Посткастрационный синдром обусловлен одномоментным полным выключением функции яичников, а климакс развивается на фоне возрастной перестройки гипоталамических центров и постепенного угасания функции яичников с частичным ее сохранением даже в периоде постменопаузы. Удаление яичников в возрасте 45 лет и старше не безразлично для женщины и может вызвать развитие посткастрационного синдрома. У больных, оперированных в этом возрасте, чаще встречаются нервно-психические расстройства, гипертония развивается в три раза чаще, чем у женщин, оперированных в возрасте до 45 лет. Хирургическая кастрация в ряде случаев сопровождается развитием гиперостоза и нарушением функции щитовидной железы.

По многочисленным наблюдениям, оставление яичников не увеличивает опасности развития рака, в то время как раннее удаление их способствует появлению сердечно-сосудистых и других заболеваний. Из всего изложенного выше становится понятной необходимость бережного отношения к яичникам в любом возрасте.

В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни приобретает особое значение определение хирургической тактики при лечении больных пожилого и старческого возраста. Одной из причин, которая заставляет хирурга ограничивать объем операции, является то, что

впожилом возрасте у женщин нередко наблюдаются экстрагенитальные заболевания.

Показания к операции при наличии доброкачественных опухолей яичников можно сформулировать следующим образом:

1.Установление диагноза опухоли яичника является показанием к безотлагательному оперативному лечению.

2.Подозрение на опухоль яичника и невозможность уточнить диагноз при применении дополнительных методов исследования. В этих случаях операцию следует расценивать как диагностическую лапаротомию.

3.Наличие опухолевидного образования воспалительной этиологии, которое не поддается длительной консервативной терапии, должно наводить на мысль о возможности опухоли яичника. В таких случаях также показано оперативное лечение.

У молодых женщин придатки матки удаляют при наличии противопоказаний к консервативной операции на яичниках или у женщин

вклиматерическом периоде и постменопаузе. Показанием к двустороннему удалению придатков матки (включая пангистерэктомию и ампутацию матки с придатками) является подозрение на злокачественный процесс в яичниках и двусторонние опухоли у женщин в климактерии и постменопаузе.

Операции на яичниках, как правило, производят абдоминальным путем. Это обусловлено прежде всего необходимостью ревизии органов брюшной полости, так как никогда нельзя с точностью определить

155

характер опухоли. Кроме того, абдоминальным путем операции выполнять проще.

Внастоящее время опухоли яичников нередко диагностируют у женщин в возрасте моложе 30 лет, которые забеременели после длительного лечения бесплодия. В этих случаях вопрос об операции должен решаться с большой осторожностью. Особое значение при определении характера опухоли в этих случаях имеет ультразвуковое исследование, которое позволяет определить структуру опухоли и дополнить результаты бимануального исследования.

Отдаленные результаты лечения больных после удаления доброкачественных опухолей яичника благоприятны с точки зрения сохранения трудоспособности. Нарушения менструальной и генеративной функций коррелируют с количеством удаленной ткани яичника.

Опухолевидные образования яичников

Вэтом разделе описаны образования, которые включены в классификацию ВОЗ.

Фолликулярная киста – это опухолевидное образование, возникающее вследствие накопления жидкости в кистозноатрезирующемся фолликуле. В таком образовании отсутствует истинный бластоматозный рост. Макроскопически фолликулярные кисты представляют собой тонкостенные образования, однокамерные, тугоэластической консистенции.

Фолликулярные кисты могут возникать в любом возрасте, даже в детстве, но все же чаще образуются после периода полового созревания. Это положение подтверждается рядом экспериментальных исследований.

Впатогенезе фолликулярных кист может иметь значение, перенесенный воспалительный процесс.

Основным симптомом заболевания являются боли внизу живота. В редких случаях киста обладает гормональной активностью или ее развитие сопровождается нарушением менструального цикла.

При влагалищном исследовании киста определяется сбоку или кпереди от матки, малоболезненна при пальпации, нередко сопровождается воспалительным процессом в области придатков матки. Диаметр фолликулярной кисты не превышает 10 см.

Установив диагноз кисты яичника, можно провести наблюдение за больной в течение 2-3 менструальных циклов. Если опухолевидное образование не рассасывается, то показано оперативное лечение. Это необходимо, так как до операции и даже до гистологического исследования удаленного препарата фолликулярную кисту трудно дифференцировать от серозной гладкостенной кистомы яичника. Операция заключается в удалении кисты и формировании яичника из оставшейся здоровой ткани, а в климактерическом периоде и постменопаузе – в

156

удалении придатков матки пораженной стороны. Операцию производят так же, как и при доброкачественной опухоли яичника.

Киста желтого тела

Кисты желтого тела встречаются относительно редко (2-5 % по отношению ко всем кистомам и кистам яичников).

Киста по своему строению сходна с желтым телом и отличается от него лишь размерами (обычно не более 8 см в диаметре). Стенки ее толстые. Внутренняя поверхность характеризуется складчатостью желтого цвета. Содержимое представляет собой светлую прозрачную жидкость, иногда с примесью крови.

При микроскопическом исследовании обнаруживается, что клетки желтого тела располагаются в стенке кисты в виде пласта или отдельных групп. В каждой кисте желтого тела имеются лютеиновые и текалютеиновые клетки. Во всех случаях гистологически можно определить стадию развития желтого тела. Таким образом, кисты желтого тела – это ретенционные образования, кистозные желтые тела.

Кисты желтого тела встречаются у больных в возрасте от 16 до 55 лет. Основная жалоба – боли внизу живота в связи с сопутствующим воспалением придатков матки. Специфические клинические признаки отсутствуют. Наиболее частое осложнение – кровоизлияние в полость кисты.

Киста желтого тела пальпируется чаще сбоку от матки, имеет неравномерную консистенцию. Кисты желтого тела нередко возникают во время беременности. После ее прерывания они быстро рассасываются. Может возникнуть ситуация, когда прерывают беременность, а через 12-14 дней производят операцию и при этом не обнаруживают кисты. Накануне операции необходимо повторное влагалищное исследование.

В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Постепенно слой лютеиновых клеток замещается соединительной тканью и образование может превратиться, в кисту, лишенную эпителия.

При подозрении на кисту желтого тела следует провести наблюдение в течение 2-3 менструальных циклов, так как может произойти обратное развитие кисты. В противном случае показана операция – чревосечение, удаление кисты с оставлением неизмененной ткани яичника, так как до операции нельзя исключить наличие истинной опухоли яичника.

Паровариальная киста – ретенционное образование, расположенное между листками широкой связки матки и исходящее из надъяичникового придатка. Возникает в основном в возрасте 20-40 лет. Надъяичниковый придаток (паровариум) достигает наибольшего развития в период половой зрелости, подвергаясь атрофии к старости. По-видимому, этим объясняется редкость возникновения паровариальной кисты в детстве и старости.

157

Макроскопически паровариальная киста имеет вид образования округлой или овальной формы, тугоэластической консистенции. В большинстве случаев она однокамерная, с прозрачным жидким содержимым. По размерам кисты могут варьировать от маленьких до гигантских, занимающих всю брюшную полость, чаще диаметр паровариальной кисты составляет 8-10 см. Стенка паровариальной кисты тонкая, прозрачная, с сосудистой сетью, состоящей из сосудов брыжейки маточной трубы и стенки кисты. На верхнем полюсе кисты видна распластанная удлиненная деформированная маточная труба. Яичник располагается у задненижнего полюса кисты, а в редких случаях может быть также распластан на ее нижней поверхности. Располагаясь межсвязочно, паровариальная киста маленьких размеров вначале не имеет ножки, однако при росте в сторону брюшной полости происходит выпячивание одного из листков широкой связки матки и образуется ножка, состоящая из листков брыжейки маточной трубы. Чаще всего в нее входит маточная труба, а иногда и собственная связка яичника.

Гистологически выявляется, что стенка кисты образована волокнистой фиброзной тканью. Внутренняя поверхность ее покрыта цилиндрическим, кубическим и плоским однорядным или многорядным эпителием. В некоторых случаях на внутренней поверхности паровариальной кисты обнаруживаются папиллярные разрастания.

Клиническая картина характеризуется болями внизу живота и пояснице. По мере роста кисты могут иметь место симптомы сдавления соседних органов и увеличение размеров живота: Иногда отмечаются нарушения менструального цикла и бесплодие. Указанные расстройства наблюдаются в основном при сочетанной патологии: паровариальной кисте, миоме матки, кистах или кистомах яичников.

Из осложнений, наблюдающихся при паровариальной кисте, практическое значение имеет лишь перекрут ее ножки. Выраженность клинической симптоматики зависит от того, какие образования входят в ножку кисты. В тех случаях, когда в процесс вовлечены маточная труба и связки яичника (при больших размерах кисты), перекрут ножки кисты имеет тяжелое течение, так как сдавливаются основные сосудистые и нервные стволы яичниковых связок. Внезапно развивается клиническая картина острого живота.

Диагностика паровариальной кисты представляет значительные затруднения. Обычно дифференцировать ее от кисты яичника удается лишь в тех случаях, когда на нижнем полюсе или рядом с опухолевидным кистозным образованием пальпируется неизмененный яичник. Установление диагноза несколько облегчает эхографическое исследование, при котором наряду с кистозной структурой в области придатков определяется плотное образование – яичник.

158

Лечение оперативное. После вскрытия брюшной полости, если обнаруживается паровариальная киста на ножке, на нее накладывают зажим, ножку пересекают и лигируют.

Чаще паровариальная киста не имеет ножки. В этих случаях скальпелем на протяжении 2-3 см рассекают передний листок широкой связки. Этот листок тонкий, поэтому разрез надо делать поверхностным, чтобы не вскрыть и стенку кисты. Листки широкой связки по краям разреза приподнимают зажимами и затем препаровочными ножницами изгибом кверху производят дальнейшее рассечение листка. Пальцами вылущивают кисту. У ее основания надо наложить зажим (там имеются сосуды, питающие кисту). Ткани пересекают и лигируют. Перитонизацию производят путем наложения кисетного шва на широкую связку. Широкую связку надо рассекать на расстоянии 2-3 см от маточной трубы, чтобы не поранить ее и не деформировать при наложении кисетного шва.

При повторных чревосечениях у этих больных даже не удается найти оперированный участок. Благодаря хорошей ретракционной способности маточная труба принимает правильную форму и соответствующую длину.

Поликистозные яичники

В настоящее время поликистозным яичникам посвящены обширная литература и большое число различных исследований. Здесь приводятся лишь краткие сведения об этой патологии, этиология и патогенез которой до конца не раскрыты.

Возникновение поликистозных яичников является результатом полигландулярных нарушений с участием центральных (гипоталамус, гипофиз) и периферических (яичники, кора надпочечников) механизмов регуляции гомеостаза. Пусковым механизмом возникновения этой патологии может быть первичное нарушение функций яичников, надпочечников или гипоталамо-гипофизарной системы.

При поликистозных яичниках имеют место утолщение белочной оболочки яичника и множественные кисты атретических фолликулов. Как правило, заболевание возникает в молодом возрасте.

Клинические проявления поликистозных яичников характеризуются двусторонним их увеличением, нарушением менструального цикла по типу первичной олигоменореи или вторичной аменореей, гирсутизмом, бесплодием, ожирением. В редких случаях наблюдаются кровотечения. При исследовании гормонального статуса выявляются нарушения секреции различных гормонов: гонадотропных, коры надпочечников, стероидных гормонов яичника. У значительного числа больных имеет место гиперпролактинемия.

Из представленных кратких сведений становится ясно, что больные с поликистозными яичниками нуждаются в детальном гормональном обследовании, проводимом гинекологом-эндокринологом.

159

У больных с поликистозными яичниками нередко возникают гиперпластические процессы и рак эндометрия. По-видимому, это обусловлено общностью этиологических факторов, которая проявляется тем, что в том и другом случае наблюдаются ановуляция и нарушения жирового и углеводного обмена и т. д. Диагностическое выскабливание эндометрия у этих больных обязательно.

В настоящее время с успехом проводят консервативное лечение склерокистозных яичников различными методами стимуляции овуляции. Показания к операции – клиновидной резекции яичников – возникают в случае отсутствия эффекта консервативной терапии.

После удаления большей части патологически измененного яичника в нем происходят процессы регенерации, нормализуются его морфологическое строение и функция. В результате удаления излишнего количества текаткани нормализуются функции гипофиза и надпочечников.

И. М. Грязнова и Г. М. Савельева добивались такого же успеха, как и после клиновидной резекции яичников, с помощью электроакупунктуры. Электрод вводили через операционный канал лапароскопа и в нескольких местах под контролем зрения «прожигали» яичник на глубину 1,5-2 см. При этом уничтожалась большая часть патологически измененных тканей яичника. Метод особенно ценен тем, что избавляет женщину от чревосечения.

Апоплексия яичника – внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения 0,5-2,5% приходится на апоплексию яичника.

Беременность, менструации, половое возбуждение вызывают гиперемию органов малого таза. Небольшое кровоизлияние в яичник в процессе разрыва фолликула и образования желтого тела — обычное явление. Как правило, эти кровоизлияния не сопровождаются какими-либо клиническими симптомами.

Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см) может привести к обильному кровотечению. Разрыв яичника происходит вследствие застойной гиперемии, варикознорасширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме.

Изменения сосудов и ткани яичника являются результатом предшествующего патологического процесса, чаще всего воспаления придатков матки, нередко возникающего вследствие аппендицита. Немаловажная роль принадлежит нарушениям функций неировегетативнои системы, а также эндокринной, из-за чего происходит повышение секреции лютеинизирующего гормона гипофиза.

160