6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

которые могут выполнять менструальную функцию, а нередко и обеспечить сохранение детородной функции.

Миоматозные узлы могут быть расположены под брюшиной, иногда на вытянутой «ножке», внутримышечно и непосредственно под эндометрием. Эти последние, так называемые подслизистые, узлы могут иметь «ножку». Они обладают также способностью по мере развития сократительной деятельности матки продвигаться по направлению к внутреннему зеву, а после его раскрытия и сглаживания шейки матки – внедряться в канал шейки матки и «рождаться», то есть матка может выталкивать их во влагалище. Это сопровождается схваткообразной болью и кровотечением. Ущемление «рождающегося» миоматозного узла может осложниться его некрозом и нагноением, поэтому удаление его путем лапаротомии категорически противопоказано. Такой узел необходимо удалять только через влагалище.

Количество миоматозных узлов у одной больной может быть различным: от 1-2 до 40 и более. Они могут располагаться группами по несколько узлов в виде конгломератов, преимущественно в теле матки, или у ее краев, у того или другого угла. Тело матки при этом может достигать огромной величины и деформироваться. Деформируется и внутренняя поверхность матки. Полость матки может оказаться причудливой формы и значительно вытянутой на большом подслизистом узле. В просвет матки могут выступать сразу несколько миоматозных узлов различной величины. Эндометрий нередко бывает гиперплазированным. В отдельных случаях форма и величина полости матки могут существенно не изменяться, несмотря на значительные внешние размеры матки.

Лапаротомию можно сделать по одному из известных способов, но рациональнее срединным нижним разрезом или по Черни, так как эти способы создают наилучший доступ к большим опухолям.

Хирург должен изучить расположение миоматозных узлов и их конгломератов, их топографию, чтобы правильно выбрать места разрезов и экономно произвести иссечение узлов и избытка миометрия. При иссечении подлежащих удалению лоскутов следует сделать все возможное для сохранения целости рогов матки, для предупреждения повреждения интрамуральной части маточных труб. Это имеет особо важное значение при бесплодии у женщин детородного возраста. Очерчивающий разрез производят в обход конгломерата миоматозных узлов через всю толщу стенки матки, осматривают эндометрий, вылущивают подслизистые узлы, удаляют гиперплазированный эндометрий, после чего восстанавливают его целость непрерывными или узловатыми кетгутовыми швами. Прошивать базальный слой следует тонким рассасывающимся шовным материалом. После этого продолжают иссечение миоматозных узлов вместе с миометрием и вылущивание одиночно расположенных узлов.

101

Если почти все узлы располагаются в одной из стенок матки, то эту стенку следует иссечь вместе со всеми узлами, а из оставшейся передней или задней стенки матки смоделировать новое ее тело, что позволяет сохранить менструальную функцию. К сожалению, выполнять детородную функцию женщина после такой операции не сможет.

Следовательно, основными моментами операции миоммиометрэктомии и реконструктивного восстановления матки после вскрытия брюшной полости являются:

изучение топографии миоматозных узлов;

проведение очерчивающих разрезов;

вылущивание отдельных, наиболее крупных узлов;

иссечение конгломератов узлов;

тщательный гемостаз;

осмотр полости матки, удаление подслизистых узлов и соскабливание гиперплазированного эндометрия;

послойное восстановление целости матки из сохраненных слизисто-мышечно-серозных лоскутов;

осмотр яичников и маточных труб;

туалет брюшной полости;

послойное зашивание операционной раны.

Операция удаления узлов фибромиомы матки

При выполнении этого вида вмешательства после вскрытия брюшной полости осматривается матка и уточняется локализация узлов. При наличии субсерозных узлов отсечение их от матки производится таким образом, чтобы линия разреза проходила не у самого основания опухоли (ножки), а более или менее выше н имела круговое направление, но с изгибом наподобие фигурной скобки в месте соединения передней и задней полуокружности разреза. Делается это для того, чтобы при ретракции оставляемой части мускулатуры матки при последующей перитонизации и ушивании ложа опухоли не создавалось чрезмерного натяжения.

При проведении разреза через серозный покров и истонченный в этом месте мышечный слой узел приподнимается и выделяется тупым путем. Затем накладываются на натянутые мышечные волокна зажимы, и узел окончательно удаляется. Основные питающие опухоль сосуды проходят в основании ножки, поэтому должен быть произведен тщательный гемостаз этой области при помощи наложения погружных мышечно-мышечных швов. Обычно достаточно бывает одного слоя подобных швов, однако при необходимости следует наложить и больше.

Затем производится окончательное закрытие раны матки с одновременной перитонизацией за счет серозного покрова, высепарованного из ножки при выполнении первоначального разреза.

102

Удаление интрамурального узла производится следующим образом. Разрез серозы матки производится по выпуклости узла в направлении, соответствующем ходу сосудов матки. Иссекать кажущуюся избыточную ткань на этом этапе не следует, так как после удаления узла наступает значительная ретракция мускулатуры ложа опухоли.

Разрез ведется до капсулы узла, которая легко распознается по светлой окраске и более плотной, по сравнению с нормальной консистенцией, мышечной ткани. Затем рассекается капсула и интракапсулярно, острым и тупым путем, выделяется узел, чему можно способствовать энергичным подтягиванием его из капсулы. При выделении узла края раны растягиваются и пережимаются кровоточащие сосуды, если в этом возникает необходимость, так как обычно значительного кровотечения при этом не бывает.

После удаления узла остается ложе, которое, начиная из глубины, тщательно ушивается в несколько этажей рассасывающимся шовным материалом (лучше всего восьмиобразными швами). Лишь по окончании почти полного ушивания можно определить и, если нужно, отсечь избыточную ткань, образовавшуюся из-за перерастяжения матки фиброматозным узлом. Однако к широкому иссечению избытка лоскутов прибегать не следует, так как обратная инволюция может продолжаться еще несколько недель (до трех месяцев) после операции. Если при удалении интрамурального узла происходит вскрытие полости матки, то зашивание раны производят таким образом, чтобы лигатуры не проходили через эндометрий.

Для удаления субмукозного или интрамурально-субмукозного узла приходится вскрывать полость матки. Если узел оказывается полностью субмукозным, то после вскрытия полости матки его отсекают в области ножки, помня, однако, о том, что капсулы, характерной для интрамуральных, субмукозные узлы не имеют. Ножка их покрыта лишь гипертрофированной слизистой, которую после удаления узла несколько сближают краями, не зашивая наглухо для обеспечения оттока и предотвращения образования гематом. Остальную часть раны матки зашивают послойно мышечно-мышечными и серозно-мышечными кетгутовыми швами.

Если же узел фибромиомы оказывается частично субмукозным и частично интрамуральным, то его удаляют со стороны полости матки. Оставшееся ложе в миометрии ушивают так же, как это было описано для интрамуральных узлов, а поверх швов, наложенных на миометрий, укладывается слизистая матки, края раны которой сближаются между собой несколькими редкими швами.

Удаление части матки, содержащей множественные узлы фибромиомы, с оставлением большей или меньшей части здоровой ткани, производится с целью сохранения менструальной функции и может быть

103

выполнено несколькими способами. Выбор каждого из них зависит от конкретного состояния матки, имеющегося к моменту операции. Одним из подобного рода вмешательств является так называемая межтрубная резекция матки, которая производится у больных при поражении узлами области дна, передней или задней стенок, но свободных от узлов опухоли боковых отделах матки. В этой операции не предусматривается отсечение придатков матки, что выгодно отличает ее от других способов.

Рассечение матки начинается от дна по направлению к перешейку сначала по передней, а затем задней стенкам матки и ведется в виде клина, острие которого обращено к области внутреннего зева.

После удаления резецированной части оставшиеся боковые отделы матки сближаются между собой и сшиваются сначала раневые поверхности задней стенки, а затем передней. При этом слизистая оболочка не должна прошиваться.

Для уменьшения кровотечения в момент производства резекции ассистент сжимает пальцами боковые отделы перешейка. В дальнейшем гемостаз обеспечивается наложением швов, которые могут быть непрерывными или узловатыми. Во избежание образования синехий, в полость матки вводится протектор (катетер Фолея или др.)

Дефундация матки

Дефундация матки производится при поражении узлами фибромиомы области дна матки. Предварительным этапом при дефундации является отсечение придатков от тела матки. Отсекать круглые маточные связки приходится не во всех случаях, и нередко они могут быть сохранены. По отделении придатков производится перевязка и пересечение восходящей ветви маточной артерии несколько ниже места предполагаемого отсечения дна матки. Удаление дна матки производят при помощи разреза, направление которого должно быть параллельно дну (дугообразная линия разреза, выпуклостью обращенная к дну). Сшивание образовавшихся краев раны производится таким образом, чтобы 2-3 этажа мышечно-мышечных швов не проходили через слизистую оболочку. Перитонизация производится за счет прикрытия раны ранее отсеченными придатками и круглыми маточными связками.

Высокая надвлагалищная ампутация матки

Вмешательство показано при расположении узлов фибромиомы в области дна или верхней части тела матки. При высокой надвлагалищной ампутации предварительным этапом является отсечение придатков от матки и некоторое их низведение вместе с брюшиной для освобождения ветвей восходящей маточной артерии до уровня предполагаемого отсечения. На этом уровне производится пересечение и перевязка маточных сосудов. Отсечение дна и части тела проводится таким образом, чтобы линия отсечения была направлена параллельно основному ходу сосудов в этой области.

104

По удалении части матки приступают к формированию оставшейся: последовательно и послойно сшиваются мышечный и серозный слои без прошивания эндометрия. Затем к боковым поверхностям сформированной небольшой матки подшивают ранее отсеченные придатки, одновременно используя и круглые маточные связки для перитонизации. В некоторых случаях при высокой надвлагалищной ампутации матки можно перитонизацию произвести подтянутой к ране матки предварительно пересеченной и отсепарированной пузырно-маточной складкой брюшины.

Удаление матки с оставлением серозно-мышечных н слизистомышечных лоскутов

Операция удаления матки с оставлением серозно-мышечных и слизисто-мышечных лоскутов была разработана С. Б. Голубчиным. Сущность способа состоит в том, что из двух лоскутов – серозномышечного и слизисто-мышечного, выкраиваемых из матки при ее поражении множественными узлами фибромиомы, удается сформировать матку небольших размеров с достаточным для поддержания менструальной функции количеством эндометрия. Способ позволяет произвести вмешательство практически при любой локализации узлов, за исключением шеечной.

Операция начинается с отсечения от матки круглых маточных связок и придатков. Собственные связки яичников иногда удается не рассекать, что может быть уточнено заранее после осмотра матки. Затем поперечным разрезом намечается верхняя граница серозно-мышечного лоскута; разрез углубляется и, проходя в толще миометрия, доводится до передней поверхности миоматозного узла; далее он поворачивает вниз по периферии узла и, огибая его снизу, вновь поднимается кверху, но уже с той стороны узла, которая обращена к полости матки, что позволяет приступить к формированию слизистомышечного лоскута. Около обоих лоскутов оставляется столько здоровой мышечной ткани, сколько в каждом случае возможно. Слизисто-мышечный лоскут начинается в области внутреннего зева, а свободные его вершины обращены кверху (к дну матки).

При выкраивании серозно-мышечных лоскутов следует иметь в виду резко выраженную их способность к ретракции, наступающую после освобождения миометрия от узлов. Поэтому не следует до окончания выкраивания отсекать кажущиеся избыточными части лоскутов, а делать это при надобности лишь в конце операции.

Для обеспечения достаточного питания оставляемых лоскутов не рекомендуется предварительно перевязывать боковые сосудистые пучки, целесообразнее гемостаз осуществлять по мере выкраивания лоскутов.

Края слизисто-мышечных лоскутов не сшиваются друг с другом, а оставляются открытыми, что обеспечивает необходимый отток отделяемого. Внутренние поверхности серозномышечных лоскутов

105

соединяются друг с другом двумя этажами узловатых кетгутовых швов. Второй этаж может быть наложен в виде непрерывного шва.

Перитонизация реконструированной матки производится различными способами в зависимости от индивидуальных возможностей случая. Можно погрузить «новую» матку под мочевой пузырь после его отслойки; брюшина переходной складки подшивается к задней поверхности матки позади линии швов. Для перитонизации можно употребить оставшиеся маточные трубы, круглые связки или прибегнуть к свободной пересадке сальника.

Надвлагалишная ампутация матки с сохранением части эндометрия

Операция преследует цель сохранить в той или иной мере менструальную функцию. Начальные этапы операции те же, что и при обычной надвлагалишной ампутации матки. После отсечения придатков, круглой маточной связки, маточной складки брюшины, перевязки маточной артерии продольным разрезом вскрывается сзади полость матки до области перешейка. Для улучшения доступа к передней стенке полости матки из середины сделанного на уровне внутреннего зева разреза проводят поперечные разрезы в обе стороны. Края разрезов захватываются пулевыми щипцами, и рана растягивается. Из передней стенки матки выкраивается прямоугольный лоскут эндометрия с небольшим слоем миометрия. Высота лоскута – около 3 см, ширина 1,0-1,5 см, толщина – 3-5 мм. После выделения трансплантата заканчивают надвлагалшцную ампутацию матки.

Оставляемый лоскут остается в связи с шейкой, получая за счет этого достаточное питание. Так как ширина лоскута больше диаметра шеечного канала, то перед внедрением его в шейку необходимо подготовить ложе. Для этой цели шеечный канал растягивается браншами зажима и в толще шейки производятся боковые надрезы, идущие изнутри канала кнаружи. Затем иссекается по задней полуокружности часть слизистой цервикального канала по площади, соответствующей будущему трансплантату.

При подготовке ложа для перемещаемого участка эндометрия важно помнить о том, что условия питания лоскута ухудшены по сравнению с нормальными условиями из-за ограниченного подхода сосудов только к основанию и последующего п ерегиба. Поэтому ложе должно быть несколько шире размеров лоскута, чтобы последний не сдавливался.

После этой предварительной подготовки ложа в культе шейки трансплантируемый лоскут перегибается на 180°, помешается в цервикальный канал и фиксируется двумя кетгутовыми швами к тканям шейки.

Операция заканчивается так же, как и при обычной надвлагалищной ампутации матки.

106

А. Э. Мандельштам предлагает при небольших фибромиомах аналогичную операцию производить через влагалище. Этапы операции при этом такие же, как и при надвлагалищной ампутации матки, производимой чрезвлагалишным доступом, и лишь перед отсечением матки из передней ее стенки производится выкраивание эндометриальномышечного лоскута.

«Изолированная оментоутеропексия» при консервативной миомэктомии

Особенность предложенного усовершенствования методики консервативной миомэктомии ведет к укреплению рубца на матке, а при миоме больших размеров, в том числе и многоузловой, к укреплению нескольких рубцов на матке, а также к снижению интраоперационных осложнений при выполнении консервативной миомэктомии и заключается в следующих приемах. Перед операцией в полость матки устанавливается катетер (типа Фолея) для контроля полости матки во время операции. После вхождения в брюшную полость проводится ревизия органов малого таза: оцениваются размеры матки, расположение узлов, их количество. Далее проводим временную компрессию маточных сосудов путем перевязки восходящей ветви выше внутреннего зева с обеих сторон. Ткань миометрия прокалывают у самого ребра на уровне внутреннего зева матки с таким расчетом, чтобы часть мышечной ткани матки попала в лигатуру, не проникая в полость матки. Обратным движением этой же иглой прокалывают в бессосудистой зоне широкую связку матки, отступив от матки на 2 см, чтобы восходящая ветвь маточной артерии и вены попала в петлю лигатуры. Лигатуру завязывают. Лигатуры накладывают из рассасывающихся нитей короткого срока рассасывания с захватом миометрия, не проникая в полость матки (патент №2565841 Иванян А.Н.). Если нет противопоказаний примененяем введение разведенного адреналина в миоматозные узлы и мышцу матки (1 мл 0,1% адреналина на 100 мл физиологического р-ра) для уменьшения кровопотери во время операции, облегчения работы хирурга, для достижения гемостаза.

Затем, над узлом делается разрез и частично острым, частично тупым путем вылущивается узел/узлы. Если ложе глубокое, диастаз тканей большой, то резецированная («изолированная») петля сальника заполняет дефект ткани и послойно ушивается мышечно-мышечным, слизисто – мышечным швами. Тоже проделывается с другими узлами если необходимо. Во избежание образования гематом в ране и для формирования полноценного рубца рекомендуется прокалывать всю толщу миометрия и глубоко захватывать ткани. Необходимо сопоставлять края раны так, чтобы не оставалось «мертвых» пространств, оптимальное расстояние между швами должно составлять от 1,0 до 1,5 см. Второй ряд швов – серозно-мышечный; для обеспечения лучшего кровоснабжения

107

швов целесообразно накладывать их в промежутках между первым рядом швов.

Миомэктомия

Вскрыть брюшную полость можно срединным разрезом или поперечным надлобковым по Пфанненштилю либо по Черни. Операционная рана должна быть хорошо разведена ранорасширителем, а кишечник отграничен салфетками.

Удаление миоматозного узла на «ножке» трудностей не представляет и сводится к иссечению «ножки» у ее основания. При этом не следует делать глубоких разрезов в направлении тела матки, углубляясь в миометрий. Достаточно надрезать брюшину и тонкий слой мышечных волокон, переходящих с тела матки на узел, чтобы затем концами ножниц тупо отделить опухоль. Место иссечения «ножки» прошивают узловатыми кетгутовыми швами так, чтобы края разрезов были хорошо сопоставлены и кровотечение полностью остановлено.

Интерстициально (интрамурально или внутристеночно) расположенный узел (или узлы) удаляют несколько иначе.

Над миоматозным узлом, по наиболее выпуклой поверхности, скальпелем продольно рассекают брюшину и мышечную оболочку матки до узла, ткань которого резко отличается от мышечной ткани белым цветом и иной структурой. Иногда следует делать поперечный разрез. Вследствие ретракции мышечных волокон матки края раны широко расходятся. Захватив узел щипцами Мюзо или Дуайена и энергично оттянув его, края разреза раздвигают пинцетами или зажимами. Натянутые пучки тканей между опухолью и стенкой матки рассекают ножницами, а рыхлую соединительную ткань отделяют тупым путем тупфером или концами ножниц. Так постепенно, один за другим, иногда вылущивают до 10-15 и более узлов. Кровоточащие сосуды сразу же пережимают зажимами и перевязывают рассасывающимся шовным материалом. Вылущивание миоматозных узлов обычно сопровождается значительным кровотечением, которое легко и быстро останавливается. Иногда остановить кровотечение только перевязкой кровоточащих сосудов не удается, так как кровоточит вся раневая поверхность. В таких случаях всю раневую поверхность ложа опухоли прошивают погружными узловатыми швами. Если и это не помогает и есть основания предположить, что в послеоперационный период могут образоваться межмышечные гематомы, по окончании восстановления целости матки применяют гемостатические, накладываемые на тело матки поперек рассасывающиеся швы. При этом прокалывают иглой ткань у края матки медиальнее сосудистого пучка так, чтобы игла не проникала в полость матки и, следовательно, нить не протягивалась через эндометрий. Завязывать швы обычно удобнее всего на пузырной поверхности матки. Двух-трех гемостатических швов вполне достаточно для надежной остановки кровотечения и предупреждения

108

образования межмышечных послеоперационных гематом в матке. Если при выделении узла была вскрыта полость матки, необходимо наложить мышечно-мышечные погружные узловатые швы после соединения краев базального слоя эндометрия. При вворачивании эндометрия между краями раны прочного сращения не произойдет. Кроме того, при этом создаются благоприятные условия для развития внутреннего эндометриоза. При наложении поверхностных швов следует правильно сопоставлять края разреза.

По окончании операции проводят тщательный туалет брюшной полости. Операционную рану зашивают послойно наглухо. Огромная деформированная множественными миоматозными узлами матка после их удаления и восстановления целости тканей удивительно быстро приобретает нормальную форму, а нередко и величину.

Отметим основные моменты операции миомэктомии:

вскрытие брюшной полости, раздвигание краев раны ранорасширителем;

выведение опухоли или матки в операционную рану и отграничение кишечника салфетками;

вылущивание опухоли или иссечение ее «ножки»;

послойное зашивание разреза матки (ложа опухоли);

наложение гемостатических швов, удаление инструментов и салфеток, туалет брюшной полости;

зашивание операционной раны.

РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ

В настоящее время наиболее распространенной и часто применяемой во всем мире операцией для лечения опухолей матки и ее придатков является расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков). Этот метод лечения также носит название – операция Вертгейма.

Этот метод хирургического лечения подразделяется на 5 типов:

Экстрафасциальная экстирпация матки операция I типа.

Модифицированная радикальная экстирпация матки (II тип) включает удаление половины кардинальных и крестцовоматочных связок.

Радикальная экстирпация матки (III тип) предусматривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза.

При расширенной радикальной экстирпации матки IV типа удаляются периуретральные ткани, резецируется верхняя пузырная артерия и три четверти влагалища.

Частичная экзентерация (операция V типа) предусматривает удаление дистальных отделов мочеточников и мочевого пузыря.

109

Как правило, ее выполняют при прорастании опухоли в мочевой пузырь.

Именно поэтому при назначении операции того или иного типа хирург должен точно знать распространенность опухолевого процесса, наличие той или иной сочетанной патологии и объективно представлять исход операции.

Рак матки до сих пор является заболеванием, этиологию которого мы не знаем, и потому лечение здесь может быть направлено не на причину болезни, а на одно из ее проявлений; в данном случае все наше стремление сводится к тому, чтобы тем или другим способом наиболее радикально удалить образующуюся раковую опухоль.

Вероятно, по этой причине результаты лечения рака еще очень неутешительны, да и самое лечение его не окончательно выработано и в настоящее время колеблется между оперативным способом и применением лучистой энергии.

Еще 50 лет назад рак матки считался вообще болезнью неизлечимой, и только в 1878 г. Фрейнд первый произвел удаление путем брюшностеночного чревосечения пораженной раком матки и ввел этот способ в общее употребление. Однако он давал слишком большой процент смертности непосредственно после операции, и поэтому предложенный в 1879 г. Черни влагалищный метод удаления матки быстро вытеснил способ Фрейнда.

Так дело обстояло до 1900 г., когда Вертгейм выступил с тщательно разработанной им технически операцией брюшностеночного удаления пораженной раком матки вместе с тазовой клетчаткой и лимфатическими железами.

Этот способ, очень радикальный и поэтому в большой степени предохраняющий от рецидива, тем не менее давал очень высокий процент непосредственной послеоперационной смертности, доходящей до 25%; в виду этого продолжал развиваться и совершенствоваться влагалищный метод, который в то время носил название расширенного влагалищного способа Шаута. Главные отличительные особенности его состояли в рассечении промежности перед удалением матки для того, чтобы создать себе возможность одновременно убрать часть влагалища и значительное количество клетчатки.

Хотя этот последний способ и конкурировал с брюшностеночным методом Вертгейма, но он все же применялся значительно реже и только в самое последнее время снова начинает выдвигаться Штеккелем, который ввел здесь целый ряд усовершенствований.

Кроме этих двух основных способов оперативного лечения рака матки предложено еще несколько различных модификаций их. Так, например, Цвейфель сперва через разрез брюшной стенки перевязывает и перерезает все сосуды и удаляет железы и клетчатку, а затем сшивает между собой

110