6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

Глава IX. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ И СВИЩАХ КИШЕЧНИКА И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

9.1. ЗАШИВАНИЕ РАНЫ КИШЕЧНИКА

«Кишечный» этап – наиболее ответственный в хирургическом лечении больных с генитальными свищами, поскольку при выполнении операции в «гнойных» условиях высок риск развития несостоятельности швов на кишке или кишечного анастомоза, а, следовательно, перитонита и кишечной непроходимости, поэтому выполнять его необходимо особо тщательно. Первым важным условием является радикальное иссечение некротизированных тканей вокруг свища. Однако удалить все воспалительно-измененные ткани невозможно, так как зона инфильтрата распространена на большом протяжении.

В тех случаях, когда свищ на кишке единичный, а зона инфильтрата с абсцедированием не превышает 5 см и занимает ту же стенку, что и свищ, не распространяясь кольцевидно на другие стенки, следует произвести резекцию этой части стенки кишки вместе со свищом. Если же протяженность зоны инфильтрации вокруг свища больше 5 см или кольцеобразно охватывает все стенки кишки, то целесообразно выполнить резекцию кишки с наложением анастомоза или временной колостомы. В противном случае нити, наложенные на инфильтрированные ткани, прорезаются, в результате чего возникает опасность развития несостоятельности швов.

Второй важный момент – адекватный выбор шовного материала. Кишку следует зашивать нерассасывающимися или длительно рассасывающимися нитями в два этажа. С этой целью нельзя использовать кетгут, который быстро рассасывается, особенно при наличии воспаления в тканях, вследствие чего невозможно обеспечить герметичность раны, а также шелк, поддерживающий воспаление в ране и вызывающий образование лигатурных свищей. Оптимальным шовным материалом для зашивания стенки кишки после иссечения свища является викрил, супрамид, хуже – капрон. Нити должны быть тонкими (02, 03), накладывать швы следует с помощью атравматичной круглой иглы. Первый ряд – слизисто-мышечные швы с погружением узлов в просвет кишки, второй ряд – серозно-мышечные швы.

Третий важный момент – санация малого таза и адекватное дренирование малого таза и зоны анастомоза, что позволяет создать условия «сухой раны», благоприятствующие ее заживлению и регенерации ткани.

241

9.2. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Чаще всего нарушение функции мочевого пузыря выражается в атонии детрузоров: родильница не ощущает позыва на мочеиспускание, или последнее затруднено. В других случаях дисфункция мочевого пузыря выражается в частых и болезненных позывах на мочеиспускание, причиной чего обычно является раздражение в области внутреннего сфинктера уретры. Причины перечисленных функциональных расстройств мочевого пузыря обычно связаны с особенностями течения родов, с функциональным состоянием матки. Так, при слабости сокращений матки как в родах, так и в послеродовом периоде нередко наблюдается атония мочевого пузыря. Иногда указанные симптомы могут быть следствием длительного прижатия шейки мочевого пузыря головкой плода и связанного с этим нарушения кровообращения в прижатом органе (отек), расстройств иннервации, а также ряда других причин, среди которых видное место занимает и нервно-психическое состояние родильницы.

Нередко после родов, особенно, если в качестве анестезиологического пособия была выбрана проводниковая (эпидуральная или спинальная) анестезия, отмечается затрудненное мочеиспускание и перерастяжение мочевого пузыря. В настоящее время известно, что для восстановления чувствительности после эпидуральной анестезии мочевому пузырю требуется до 8 часов. За это время образуется около 1 л мочи, при ее задержке возможно тяжелое повреждение детрузора. Перерастяжение детрузора подавляет афферентную импульсацию со стенок мочевого пузыря и нарушает сократительную способность органа, что сопровождается замещением гладкой мускулатуры на соединительную ткань. При этом недержание мочи, вызванное переполнением мочевого пузыря, может ошибочно приниматься за нормальное мочеиспускание.

Женщины, перенесшие влагалищные родоразрешающие операции, а также получившие травму родовых путей во время родов (множественные разрывы или разрывы тяжелой степени либо гематомы наружных половых органов или влагалища) нередко жалуются на нарушение мочеиспускания из-за боли или отека периуретральной ткани. Боль вследствие других причин, таких, как выпадение геморроидальных узлов, трещины заднего прохода, послеоперационная гематома или даже переполнение прямой кишки каловыми массами, также может препятствовать мочеиспусканию. Акушерка должна особенно внимательно наблюдать за состоянием женщин, перенесших эпидуральную или спинномозговую анестезию, чтобы вовремя выявить переполнение мочевого пузыря. Переполненный пузырь либо пальпируется как кистозное образование в надлобковой области, либо смещает матку в сторону или вверх, увеличивая тем самым высоту стояния дна матки. Чтобы свести к минимуму риск перерастяжения мочевого пузыря после выполненного под проводниковой анестезией кесарева сечения, в мочевом пузыре на первые 12-24 часа оставляют

242

катетер. Преимущества от катетеризации мочевого пузыря после эпидуральной анестезии с оставлением катетера на 12 часов должны всегда сопоставляться с возможностями модифицированного протокола по мочеиспусканию в послеродовом периоде, а также с риском (пусть и небольшим) инфекции мочевых путей.

Роды через естественные родовые пути считаются важной причиной стрессового недержания мочи, однако эта патология редко появляется в раннем послеродовом периоде. Поэтому недержание мочи в послеродовом периоде требует тщательного обследования для исключения пузырновлагалищного, уретро-влагалищного, а также достаточно редкого мочеточниково-влагалищного свища. Длительное давление головки плода на стенку мочевого пузыря или мочеиспускательного канала при затяжных родах вызывает ее некроз, а на 2-й неделе послеродового периода, после отторжения некротических масс, развивается недержание мочи. Свищи небольших размеров закрываются самостоятельно после установления постоянного мочевого катетера на несколько недель; крупные свищи требуют хирургического лечения.

Нередко во время родов травмируются мочевой пузырь и уретра, вследствие чего наступает отек, и в послеродовом периоде возможна задержка мочи, что повышает риск возникновения инфекции половых путей. Послеродовая атония мочевого пузыря нередко наблюдается после перидуральной аналгезии в родах.

Ранение мочевого пузыря. Ранение мочевого пузыря может быть не проникающим в его полость (неполным), когда повреждена только мышечная оболочка, и проникающим (полным), когда, кроме мышечной, повреждена и слизистая оболочка. Ранение мышечной оболочки мочевого пузыря не опасно и не влечет за собой образование мочевого свища. Если же повреждена и слизистая оболочка мочевого пузыря, то неизбежно в рану будет затекать моча, препятствующая сращению ее краев, в результате чего образуется пузырно-влагалищный или шеечновлагалищный свищ.

Свищ может также образоваться в результате прошивания всей стенки мочевого пузыря (обязательно и слизистой оболочки) и некротизирования захваченных в лигатуру тканей. Незначительный по размерам свищ обычно самопроизвольно закрывается, при необходимости прибегают к оперативному лечению.

При влагалищных операциях повредить мочевой пузырь можно во время проведения очерчивающего разреза передней стенки влагалища и отсепаровки лоскута. Чтобы избежать этого, проводя разрез, нужно рассекать ткани только до слоя рыхлой соединительной ткани, как это делают при выполнении влагалищных операций.

Безопаснее производить очерчивающий разрез после гидропрепаровки с помощью инфильтрационной анестезии 0,25%

243

раствором новокаина. Отсепаровывать выкроенный лоскут лучше всего преимущественно острым путем с помощью тупоконечных ножниц. Если, несмотря на все меры предосторожности, при выкраивании лоскута из передней стенки влагалища повреждена мышечная оболочка мочевого пузыря, что чаще всего происходит во время оперирования больных старческого возраста, у которых выражены атрофические изменения, следует удалить очерченный лоскут, а затем узловатыми кетгутовыми швами (кетгут № 1-0) закрыть дефект. При проникающем ранении следует края раны соединить послойно также узловатыми швами из тонкого кетгута. Желательно, чтобы лигатуры не проникали в полость мочевого пузыря. Недопустимо соединять края слизистой оболочки мочевого пузыря шелковыми нитками, на которых легко откладываются мочевые камни.

Мочевой пузырь можно повредить во время отслаивания его от шейки матки. Чаще всего это бывает при тупом отделении тупфером или пальцами, когда оператор незаметно для себя вместо околопузырной клетчатки расслаивает мышечную ткань мочевого пузыря, а его слизистую оболочку принимает за брюшину пузырно-маточного углубления. В подобных случаях следует прекратить манипулирование, разобраться в характере и размерах повреждения, осторожно пинцетами или зажимами раздвинув края раны. Для ориентации можно воспользоваться металлическим катетером, введенным в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Не следует забывать и о красителях (например, метиленовом синем), которые можно ввести в мочевой пузырь, и по вытеканию красителя определить повреждение стенки мочевого пузыря. Края раны мочевого пузыря следует тщательно соединить послойно узловатыми швами из тонкого кетгута.

При ушивании мочевого пузыря можно случайно прошить и его слизистую оболочку. Это может случиться при соединении краев влагалищной раны. Чтобы избежать этого осложнения, на стенку мочевого пузыря накладывают швы с помощью кишечных или обкалывающих игл поверхностно, стараясь не прокалывать слизистой оболочки. Если же возникло сомнение в правильности наложения швов, следует их немедленно снять и вновь наложить с еще большей осторожностью. Прокалывание слизистой оболочки мочевого пузыря, особенно круглой иглой (кишечной, обкалывающей) совершенно безопасно; захватывание же ее лигатурой обусловливает некротизирование и образование свищевого отверстия, а в случаях прошивания шелком - и образование мочевых камней вокруг лигатур.

Ранение мочевого пузыря при брюшностеночных операциях может произойти при вскрытии брюшины и при отсепаровке его от шейки матки. Велика опасность повреждения мочевого пузыря при продлении разреза брюшины книзу, по направлению к лобковому симфизу, у женщин с

244

высоким его расположением, что обычно наблюдается при беременности и интралигаментарном расположении опухоли. Поэтому в подобных случаях вскрывать брюшину следует в верхней части операционной раны, ближе к пупку, и обязательно под контролем зрения, осторожно предварительно отодвинув предбрюшинную жировую ткань. Если, несмотря на все предосторожности, мочевой пузырь оказывается раненым, следует края раны тщательно соединить, начиная со слизистой оболочки, и послойно зашить узловатыми швами из тонкого кетгута.

Повреждение мочевого пузыря может быть нанесено при отделении его от шейки матки во время брюшностеночной операции. Возможность ранения значительно возрастает при изменении анатомических соотношений органов малого таза, воспалительных изменениях, расположении вблизи мочевого пузыря инфильтрата раковой опухоли либо при резком смещении его. Пытаясь отслоить тупым путем, а значит, и грубо, легко разволокнить мышцы мочевого пузыря, отличающиеся от окружающих тканей более темной окраской, а затем незаметно разорвать и слизистую оболочку. При остром отделении также можно рассечь стенку мочевого пузыря. Если в ходе операции возникло сомнение в сохранении целости его, следует ввести катетер и тщательно обследовать стенки мочевого пузыря; можно также наполнить его раствором красителя, по вытеканию которого легко определить раневое отверстие. В отдельных случаях можно произвести цистоскопию.

Обнаружив раневое отверстие в стенке мочевого пузыря, с помощью зажимов следует его хорошо раскрыть, осмотреть, тщательно сопоставить края раны и послойно зашить узловатыми швами из тонкого кетгута № 1,0,00. При соединении слизистой оболочки лигатуры следует проводить с помощью кишечной иглы в непосредственной близости от ее краев, не прокалывая насквозь, чтобы в полость мочевого пузыря лигатуры не попадали.

Вторым рядом узловатых швов следует тщательно погрузить первый ряд. Можно наложить и третий ряд швов. После восстановления целости мочевого пузыря следует ввести в него постоянный катетер на 7-10 дней.

Для профилактики цистита мочевой пузырь желательно 1-2 раза в сутки промыть раствором фурацилина 1:4000, 2% раствором борной кислоты или раствором антибиотиков.

Ранение мочеточников. Повреждение мочеточников возможно во время влагалищных операций. Так, производя операцию передней кольпоррафии, высокой ампутации шейки матки, полной влагалищной экстирпации матки, можно захватить вместе с рыхлой соединительной тканью (при пережатии связок или сосудов) мочеточник или оба мочеточника и перерезать. При прошивании можно захватить в лигатуру и мочеточник. Наконец, можно прошить мочеточник при попытке остановить кровотечение наложением швов на кровоточащие ткани, когда

245

оператор не видит подлежащего перевязке сосуда. Во всех этих случаях, как правило, ошибка во время операции остается незамеченной. Она обнаруживается лишь после того, как через влагалище начинает вытекать моча. Правда, иногда уже в 1-е сутки можно диагностировать повреждение или прошивание мочеточников (отсутствие или подтекание мочи и другие симптомы). Диагноз подтверждается при цистоскопии.

Как только обнаружено повреждение мочеточников, следует произвести лапаротомию, выделить и осмотреть их. Если они оказались перевязанными, и времени после операции прошло немного (не более 1-2-х часов), лигатуры следует рассечь и понаблюдать за восстановлением перистальтики. При этом обычно перистальтика и проходимость мочеточников восстанавливаются. Если же мочеточник в течение более длительного времени оказывается перевязанным или перерезанным, конец его следует пересадить в мочевой пузырь, о чем сказано ниже. Необходимо произвести лапаротомию также в тех случаях, когда без опасности перевязки мочеточника не удается остановить кровотечение из невидимого сосуда при влагалищной операции. Иногда образовавшийся в результате незначительного повреждения мочеточниковый свищ самопроизвольно закрывается. В большинстве же случаев по поводу мочеточникововлагалищного свища приходится производить специальную операцию.

Чаще повреждаются мочеточники при брюшностеночных операциях. При интралигаментарном расположении опухоли топография мочеточника может быть резко нарушенной, и поэтому его легко принять за связку или сосуд и перерезать на зажиме или после ошибочной перевязки. Оперируя больную с интралигаментарно расположенной опухолью, оператор должен помнить о возможности нарушения топографии мочеточников, а, следовательно, и возможности повреждения их.

При надвлагалищной ампутации матки ранение мочеточника возможно, если маточная артерия пережимается зажимом значительно ниже уровня внутреннего зева вместе с большим количеством тканей, в этом месте мочеточник также легко прошить без предварительной его перевязки, если иглу вкалывают глубоко в ткани.

Большая опасность захватывания в зажим, перерезки или прошивания мочеточника существует при пангистерэктомии. Мочеточники в норме прилегают к боковым частям свода влагалища на уровне влагалищной части шейки матки, как раз в том месте, где в ходе операции лигируют маточные сосуды. Чтобы избежать при этом перерезания или прошивания мочеточников, маточные артерии следует захватывать в зажим в непосредственной близости от стенок боковых частей свода влагалища, а при лигировании не захватывать никаких тканей, кроме сосудов, вкалывая иглу под самым концом зажима. При прошивании кровоточащих тканей без выделения сосудов всегда существует опасность захватывания в шов мочеточника и его рассечения или перевязывания.

246

Наибольшая опасность ранения мочеточников наблюдается при обширных спаечных процессах, когда вследствие перенесенного воспалительного септического заболевания произошли грубые деформирующие изменения во внутренних половых органах и их связках. В сращения могут быть вовлечены и мочеточники. Опасно накладывать зажимы на связки, подвешивающие яичник, когда они склерозированы и укорочены и при натяжении не отходят от задней париетальной брюшины. Накладывая зажим на связку, подвешивающую яичник, можно пережать, а затем частично или полностью перерезать и лигировать мочеточник или даже оба мочеточника.

Легко прошить или ранить мочеточник во время перитонизации, когда прошивают задний листок широкой связки матки.

Чтобы уменьшить опасность ранения мочеточников, связки, подвешивающие яичник, перед тем, как наложить на них зажимы, сильно натягивают, а зажимы накладывают строго перпендикулярно и строго в пределах связок. Перерезают их также только до концов зажима, не захватывая при прошивании в шов подлежащие ткани.

Во время перитонизации необходимо пинцетом осторожно захватить край заднего листка брюшины (только одной брюшины!), приподнять и натянуть, лишь после этого можно без риска начать соединять его с передним листком непрерывным кетгутовым швом.

Во время выполнения расширенной пангистерэктомии возможность перевязывания или рассечения мочеточников значительно уменьшается, так как в ходе всей операции они хорошо видны. Но при этой операции часто отмечаются множественные повреждения мочеточников, сосудистого сплетения, а также перевязывание и перерезание одного и даже обоих мочеточников.

Если до окончания операции повреждение мочеточников не было замечено, следует тщательным наблюдением диагностировать его в первые часы и сутки после операции.

При прошивании и лигировании мочеточников необходимо как можно раньше распустить швы, снять лигатуры и освободить мочеточник (или мочеточники) на всем протяжении.

При перерезке мочеточника наилучшим способом лечения является пересадка его в мочевой пузырь. Эту операцию производят либо в ходе основной операции, либо в послеоперационный период.

Мочеточник перед тем, как вшить его в мочевой пузырь, следует отсепаровать кверху, чтобы он стал подвижнее и меньше натягивался при его низведении. Если натяжение мочеточника одним только этим приемом не устраняется, следует мобилизовать мочевой пузырь и сместить его в соответствующую сторону навстречу мочеточнику, фиксируя его к стенке таза. После этого в стенке мочевого пузыря над выпячивающим катетером, введенным через мочеиспускательный канал, или между двумя зажимами,

247

которыми захвачена стенка мочевого пузыря, скальпелем делают небольшое отверстие. Края слизистой оболочки мочевого пузыря захватывают двумя зажимами и осторожно разводят в стороны. Почечный конец мочеточника рассекают продольно на протяжении 1 см. Каждую полоску мочеточника прошивают тонкой кетгутовой ниткой с помощью кишечных игл, надетых на оба конца нити. Оба конца нитей проводят через стенку мочевого пузыря, прокалывая ее изнутри кнаружи на расстоянии 1 см от отверстия в стенке мочевого пузыря; осторожно завязывая шов, конец мочеточника втягивают в мочевой пузырь. Далее края разреза стенки мочевого пузыря соединяют с мочеточником по всей его окружности узловатыми швами из тончайшего кетгута, после чего несколькими дополнительными узловатыми швами создают из мышечной оболочки мочевого пузыря подобие муфты.

Операцию заканчивают тщательной перитонизацией всех раневых поверхностей с послойным зашиванием операционной раны и введением в

мочевой пузырь постоянного катетера, который предупреждал бы задержку мочи в мочевом пузыре, повышение давления, а, следовательно,

иисключал бы просачивание мочи между краями раны.

Впослеоперационный период необходимо ежедневно контролировать проходимость катетера, промывать его раствором фурацилина 1:4000 или другими растворами и точно измерять количество выделяемой мочи, сопоставляя его с количеством потребляемой жидкости.

Пузырный конец мочеточника можно не перевязывать, так как моча через него не вытекает.

Прогноз значительно ухудшается, если мочеточник поврежден высоко, например, во время наложения зажима на связку, подвешивающую яичник, перерезания и лигирования ее. Урологи в подобных случаях пытаются восстановить целостность и проходимость мочеточника на мочеточниковом катетере конец в конец.

Профилактика и лечение недержания мочи

Существуют различные методы профилактики и лечения недержания мочи, такие как медикаментозное лечение, применение медицинских приборов и хирургическое лечение. Однако, наиболее простым методом для внедрения в условиях с ограниченными ресурсами является тренировка мышц тазового дна. С этой целью используются упражнения Кегеля.

Недержанию мочи способствуют: длительный второй период родов, крупный размер плода, оперативные влагалищные роды, травмирование тазового дна и уретры. Своевременная катетеризация мочевого пузыря у

женщин, у которых нет позыва на мочеиспускание, предотвращает многие проблемы, связанные с мочеиспусканием. Каждую женщину, которая не мочилась в течение 4-х часов после родов, следует попросить помочиться,

итолько если мочеиспускание невозможно, произвести катетеризацию

248

мочевого пузыря. Обычно среднюю порцию мочи посылают на микроскопическое и бактериологическое исследования. В том случае, когда объем остаточной мочи превышает 300 мл, катетер оставляют на 48 ч для свободного ее оттока.

Функция мочеиспускания у большинства женщин восстанавливается через 3 месяца после родов. Если стрессовое недержание мочи продолжается 12 месяцев, то показано хирургическое лечение.

Акт мочеиспускания оказывается для родильниц невыполнимым в присутствии медицинского персонала, но легко осуществляется, если на это время их оставить одних. Известную роль в отсутствии позыва на мочеиспускание может играть и расслабление брюшной стенки, не оказывающей сопротивления переполненному мочевому пузырю. Последний вследствие этого значительно растягивается и, будучи переполнен, смещает матку кверху и в сторону (чаще вправо).

К повышенному мочеобразованию в послеродовом периоде приводят обильное питье до родов, выброс во время родов большого количества окситоцина, обладающего антидиуретическими свойствами, с последующим физиологическим увеличением диуреза (особенно при наличии отеков у родильницы), а также употребление большого количества жидкости кормящими матерями. Таким образом, ориентируясь только на количество выпитой и выделенной жидкости, не удается выявить неполное опорожнение мочевого пузыря.

Задержка мочи может быть обусловлена рефлекторным воздействием вследствие болей, обусловленных эпизиотомией, разрывами промежности, разрывами в области наружных гениталий, наличием гематом и др. При задержке мочи прибегают к катетеризации мочевого пузыря каждые 4 часа. По показаниям можно использовать катетер Фолея.

Приводим рецепты, которые используются и рекомендуются родильницам:

1.Трава шалфея 3 ст.л. залить 1 л кипятка, настоять 2 часа, процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день в течение 1 недели.

2.Плоды шиповника 4 ст.л. измельчить, залить 1 л воды, кипятить 30 мин., процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день в течение 1 неделю.

3.Семена укропа 1 ст.л. залить 250 мл кипятка, настоять 3 часа, процедить. Принимать по 1 стакану 3 раза в день в течение 1 недели.

Недержание кала. О высокой распространенности недержания кала и императивных позывов к дефекации в послеродовом периоде заговорили лишь недавно. Согласно результатам одного проспективного исследования, в котором родильницам проводили эндосонографию заднего прохода, у трети первородящих женщин имелись признаки скрытого повреждения наружного сфинктера заднего прохода, хотя в течение 6

249

недель послеродового периода с жалобами на нарушение дефекации обратились лишь 13 % родильниц. По данным более крупных ретроспективных кратковременных исследований, нарушение дефекации отмечается у 6-10 % рожавших женщин. Недержание кала вслед за первичным восстановлением промежности после разрывов III-IV степени развивается у 2050 % женщин, из которых у 2-4 % выявляются прямокишечно-влагалищные свищи. Таким образом, не следует забывать о свище как о возможной причине недержания кала, особенно если женщина жалуется на выделение газов и каловых масс из влагалища. Небольшие свищи в половине случаев закрываются самостоятельно в течение 6 месяцев; более крупные свищи требуют хирургического лечения - часто с наложением временной колостомы.

Функционирование кишечника. Родильницы часто жалуются на запоры. Последние могут быть связаны с нарушением нормальной диеты, а также с обезвоживанием во время родов. Женщине рекомендуют пить достаточное количество жидкости, а также обогатить диету продуктами, содержащими клетчатку. Однако иногда причина запоров кроется в боязни боли, вызываемой актом дефекации (после восстановления целости промежности, при выпадении геморроидальных узлов или трещинах заднего прохода). Женщинам, перенесшим разрыв промежности 3- или 4-й степени, крайне важно избегать запоров и натуживания во время акта дефекации. Крупная порция плотного кала в этой ситуации приведет к разрыву восстановленного наружного сфинктера заднего прохода и вызовет недержание кала. Таким пациенткам сразу после восстановления целости промежности обязательно назначают двухнедельный курс лактулозы с шелухой исфагулы или метил целлюлозы.

Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник подвергается сдавлению беременной маткой. При этом: частично нарушается кровообращение (происходит венозный застой в сосудах малого таза), что отражается на функции кишечника, прежде всего эвакуаторно-моторной: перистальтика становится вялой, возникает запор, может обостриться геморрой.

Регуляцию деятельности кишечника обеспечивает центральная и вегетативная нервная система. Активными агентами нейрогуморальной регуляции, влияющими на секреторную и двигательную функции кишечника, являются серотонин, ацетилхолин и гистамин. Установлено ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов в ответ на биологически активные вещества. Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправдано, так как иннервация кишечника и матки общая, и повышение перистальтики

250