6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

лучшего доступа к мышцам, поднимающим задний проход, края влагалища отсепаровывают в стороны примерно на 1-3 см; избыток иссекают ножницами. Обнажать мышцы не следует, так как покрытые апоневрозом, они срастаются прочнее.

Можно отсепаровать лоскут из задней стенки влагалища, начиная сверху. Наметив зажимами на задней стенке влагалища треугольный лоскут, как указано выше, все три зажима соединяют разрезами. Выкроенный треугольный лоскут отсепаровывают, начиная с его вершины. Оттянув вершину лоскута, ножницами подсекают рыхлую соединительную ткань, и отодвигают лоскут книзу. Следует помнить, что, пользуясь этим способом, легче ранить прямую кишку, поэтому околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку разъединяют с особой осторожностью, тупым способом, не применяя силы. Лучше рассекать натянутые ткани, чем их разрывать. Далее, захватывая края лоскута зажимами и все время натягивая его, ножницами подсекают ткань, отслаивая намеченную к удалению рубцово измененную часть влагалища.

Удалив одним из описанных способов лоскут, прямую кишку, если она выступает в полость влагалища или опускается, ушивают кисетным кетгутовым или узловатыми швами, наложенными поперек. При этом используется медленно рассасывающийся шовный материалю После этого обязательно накладывают 2-3 лигатуры (синтетическим медленно рассасывающимся или нерассасывающимся шовным материалом) на внутренние пучки мышц, поднимающих задний проход, но не завязывают их, так как это затруднило бы дальнейший ход операции. Кровоточащие сосуды следует тщательно перевязать. Края раны лучше соединить узловатыми швами с прошиванием подлежащей соединительной ткани. Наложив швы в глубине влагалища, завязывают лигатуры, которые стягивают внутренние пучки мышц, поднимающих задний проход. Край кожи промежности можно соединить узловатыми шелковыми швами с обязательным прошиванием подлежащих тканей, чтобы не оставалось пространства, в котором могла бы образоваться гематома. Швы не следует сильно затягивать, так как при этом ткани промежности отсекаются и прорезываются, вследствие чего не происходит заживления первичным натяжением. Для соединения краев кожи промежности можно пользоваться и металлическими скобками, но в этом случае на подкожную основу следует наложить погружные кетгутовые швы.

Иногда у женщин, не имевших разрыва промежности во время родов, а также у нерожавших, задняя стенка влагалища может опуститься с образованием ректоцеле. В подобных случаях основание иссекаемого лоскута должно быть небольшим, во избежание чрезмерного сужения отверстия влагалища; края же влагалищной раны следует пошире отсепаровать в стороны, чтобы хорошо выделить опущенную переднюю стенку прямой кишки, а затем и тщательно ушить ее. При соединении

181

краев влагалищной раны избытки отсепарованной стенки влагалища следует иссечь, что удобнее сделать ножницами. В остальном операция выполняется, как и при опущении задней стенки влагалища, развившемся на почве разрыва промежности.

Основные моменты операции кольпоперинеоррафии при неполном разрыве промежности и опущении прямой кишки следующие:

выкраивание и отсепаровка из задней стенки влагалища треугольного лоскута (лучше и безопаснее снизу);

ушивание прямой кишки;

наложение швов на мышцы, поднимающие задний проход;

соединение краев влагалищной раны;

соединение краев раны промежности.

ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИЙ редкость у нерожавших женщин и чаще встречается у многорожавших. Родовая травма поддерживающих структур (мышечное тазовое дно), окружающих тканей (парацервикальные и паравагинальные связки) и внутритазовойфасции наиболее важный этиологический фактор в пазвитии несостоятельности мышц тазового дна (НМТД). Конституционные факторы состояния, зависящие от продолжительного повышения внутрибрюшного давления (ожирение, тяжелый физический труд, хронический бронхит), костно-паузальная атрофия также является предрасполагающими факторами к развитию пролапса гениталий.

Симптомы, связанные с НМТД крайне разнообразны. Жалобы включают в себя давления, опущение инородного тела, тянущие боли внизу живота и в поясничной области. Обычно эти жалобы усиливаются к концу дня и во время физической нагрузки и чувство облегчения наступает в горизонтальном положении или, когда пролапс вправлен с помощью пессария. НМТД часто сопровождается недержанием или задержкой мочи, намного реже недержанием или задержкой кала.

НМТД включает в себя опущение как внутренних половых, так и соседних органов. Возможно преобладание опущения одного из органов (матки, цистоцеле или ректоцеле).

Опущение матки связано с ее ретроверсией ретофиксией, с удлинением и гипертрофией шейки.

Опущение матки условно делят на три степени:

1 степень шейка матки опущена до входа во влагалище 2 степень шейка опущена ниже вульвы

3 степень полное выпадение, матка расположена у половой щели с выворотом влагалища.

Степень пролапса можно оценить только в положении стоя или после физического усилия.

182

Изолированный пролапс матки встречается чаще у нерожавших или у девственниц. Как правило пролапс матки сочетается с опущением других органов.

Опущение передней стенки влагалища в сочетании с опущением мочевого пузыря и/или уретры-цисто-урето-целе в 1/3 случаев сопровождается недержанием мочи.

Опущение передней стенки влагалища сопровождается выпячиванием прямой кишки: ректоцеле.

Основной способ лечения данной патологии хирургический.

Цель хирургического вмешательства восстановление нормальной топографической анатомии и нормализация функции органов вовлеченных в патологический процесс.

Оперативное лечение при опущении половых органов должно слагаться, как правило, из трех этапов: передней кольпорафии, кольпоперинеорафии и одной из операций, исправляющих положение матки, – вентросуспензии, вентрофиксации или укорочения маточных связок.

При пролапсе матку обычно удаляют, за исключением случаев, когда пациентка желает сохранить детородную или менструальную функцию.

Операции, применяемые при опущении и выпадении матки

I группа – операции, направленные на укрепление тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика.

Группа II – операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки с использованием круглых связок. Наиболее типичными и часто используемыми вмешательствами являются укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки (по Вебстеру- Бальди-Дартигу), укорочение круглых связок через паховые каналы (по Александеру-Адамсу), вентросуспензия матки (по Долери-Джильямсу) и вентрофиксация матки (по Кохеру).

Группа III – операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и переводу положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счет сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки нерассасывающимся швом Фозерджилла. К этой группе относятся манчестерская операция и ее более сложная модификация – цервикопексия по Широдкару. Сохранение опущенной матки особенно показано молодым женщинам, которые хотят сохранить способность к деторождению.

Группа IV – операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза – лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д. (сакровагинопексия, фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке).

183

Группа V – операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

Группа VI – операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра - Лефора, влагалищно-промежностный кольпоклейзис - операция Лабгардта).

Группа VII – радикальные (органоуносящие) операции, выполненные различными хирургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влагалищным).

СРЕДИННАЯ КОЛЬПОРАФИЯ ЛЕФОРА-НЕЙГЕБАУЭРА

Проведение этой операции рационально при полном выпадении матки у женщин старческого возраста, не живущих половой жизнью, которым более сложная операция не показана по состоянию здоровья.

Сущность операции срединной кольпорафии, о чем говорит и ее название, сводится к сшиванию симметричных раневых поверхностей передней и задней стенок влагалища после иссечения из них лоскутов одинакового размера и формы.

Операция технически несложна, ее в значительной мере облегчает правильно проведенная инфильтрационная анестезия. Анестезию стенок влагалища проводят, как и при других пластических операциях, еще и с целью гидропрепаровки и безопасности манипулирования при отсепаровке обширных лоскутов стенок влагалища. Захваченную щипцами шейку матки низводят, при этом влагалище полностью выворачивается, опускаясь ниже половой щели. Из передней стенки влагалища острым скальпелем выкраивают прямоугольный или в виде равнобедренной трапеции лоскут. Широкие стороны лоскута соответствуют продольному разрезу влагалища; одна узкая сторона располагается примерно на 1,5-2 см кнаружи от наружного отверстия мочеиспускательного канала, а вторая – у переходной складки слизистой оболочки передней части свода влагалища. Если предполагается начинать отсепаровку лоскута по направлению к шейке матки, то зажимами Кохера (или Микулича) захватывают его края у наружного отверстия мочеиспускательного канала и осторожно натягивают. В этом месте отсутствует рыхлая соединительная ткань, поэтому, рассекая плотные ткани скальпелем или ножницами, постепенно и весьма осторожно проникают в этот слой. Соединительнотканные пучки между стенкой влагалища и мочеиспускательным каналом, а затем и мочевым пузырем лучше всего, натягивая, рассекать ножницами, тупыми концами которых следует осторожно отодвигать лоскут и вновь рассекать удерживающие его перемычки. Так постепенно отделяют всю переднюю стенку влагалища. Необходимо помнить, что атрофированные ткани влагалища у женщин старческого возраста очень непрочны, истончены и при натягивании легко разрываются. Удалив лоскут, обнаженную раневую поверхность накрывают марлевой салфеткой, а матку отводят к лобковому

184

симфизу так, чтобы вывернутая задняя стенка влагалища была хорошо расправлена. После этого из нее выкраивают такой же по величине и форме лоскут, как и из передней стенки влагалища. Безопаснее и удобнее задний лоскут отсепаровать, начиная от промежности. Наложив зажимы Кохера на края лоскута у промежности, следует, осторожно натягивая, ножницами рассечь плотные, а нередко и рубцово измененные ткани, удерживающие стенку влагалища у сухожильного центра промежности на протяжении 2-3 см. Рассекая перемычки ножницами и отодвигая их тупыми концами постепенно проникают в слой рыхлой соединительной ткани, где лоскут отслаивается легко. После этого тщательно сопоставляют края раны передней и задней стенок влагалища и соединяют обнаженные раневые поверхности узловатыми швами. Начинают зашивание со стороны шейки матки. Шейку матки смещают внутрь с помощью тупфера и соединяют края раны, прилегающие к шейке рассасывающим шовным материалом №0. Для этого вкол иглой делают со сторны слизистой оболочки влагалиша задней стенки, а выкол со стороны раневой поверхности той же стороны, затем иглу вкалывают со стороны раневой поверхности передней стенки влагалища выкалывают со стороны слизистой оболочки влагалища той же стороны, т.е. передней стенки влагалища. Таким образом, узел завязанного шва обращен в канал, который образуется по мере соединения краев раны. В результате слизистая оболочка влагалища укрывает шейку. Последующие швы накладывают поочередно то с одной, то с другой стороны для соединения боковых краев раны. Вкол с нижнего края раны делают со стороны слизистой влагалища, а выкол на передний край со стороны раневой поверхности на слизистую оболочку влагалища. При этом дополнительно накладывают узловые швы в центре раневой поверхности сближая везиковагинальную и ректогинальные фасции. После соединения боковых стенок образуются два узких боковых канала, которые сообщаются между собой через сформированный верхний канал около шейки матки.

Следовательно, основными моментами операции срединной кольпорафии после подготовки операционного поля и анестезии являются следующие:

выкраивание и отсепаровка равных по форме и величине лоскутов из передней и задней стенок влагалища;

соединение краев влагалищных ран, околопузырной и околопрямокишечной клетчатки узловатыми швами.

ОПЕРАЦИЯ РEКОНСТРУКТИВНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА, ТАЗОВОГО ДНА И ПРОМЕЖНОСТИ

Разработка этой методики реконструкции нормальных анатомотопографических соотношений половых органов женщины связана с необходимостью восстановления их функции.

185

Во время беременности в силу происходящих в организме женщины сложных гормональных и нейрогуморальных биохимических процессов наряду с другими многообразными изменениями наблюдаются релаксация тканей, наиболее выраженная в тканях половых органов, повышенные растяжимость и гидрофильность их, что обусловлено подготовкой организма к предстоящим родам.

Впоследние два десятилетия все чаще встречается беременность крупным и гигантским плодом. Поэтому во время родов продвижение по родовому каналу головки такого плода, а затем плечевого пояса или наоборот – гигантских плечиков, а затем головки нередко сопровождается предельным или запредельным растяжением тканей, их разрывом или применением перинеотомии либо эпизиотомии с целью профилактики разрывов тканей промежности. Перинеотомия и эпизиотомия довольно часто под напором продвигающегося плода превращаются в обширные разрывы промежности и влагалища.

Вдальнейшем, в послеродовой период, в случаях значительных перерастяжений родового канала, явных и скрытых повреждений промежности и влагалища полной инволюции половых органов не происходит, влагалище остается постоянно зияющим, чрезмерно растянутым, а рубцевание зашитых и незашитых повреждений приводит к деформации как наружных, так и внутренних половых органов. В подобных случаях влагалище легко инфицируется. Половая функция нарушается, отмечается снижение либидо, аноргазмия. Взаимная неудовлетворенность супругов нередко служит почвой для возникновения конфликтных ситуаций в семье.

Проведение общеизвестных операций передней кольпоррафии и кольпоперинеоррафии без учета индивидуальных особенностей организма

иособенностей изменений влагалища вследствие незавершенной инволюции его после рождения крупного или гигантского ребенка, малоэффективно или чаще совсем неэффективно. Это объясняется тем, что, во-первых, при проведении передней кольпоррафии укорачивается передняя стенка влагалища, шейка матки фиксируется послеоперационным рубцом вблизи нижнего края лобкового симфиза и, во-вторых, в результате выкраивания треугольного лоскута из задней стенки влагалища и сшивания краев разреза не восстанавливается ни тазовое дно, ни промежность, образуется лишь «занавеска» из кожи промежности и слизистой оболочки влагалища, прикрывающая вход во влагалище и создающая видимость благополучия.

Кроме того, при иссечении передней стенки влагалища утрачивается значительная часть рефлексогенной эротической зоны, что нередко вызывает явления парестезии и расстройства, даже извращения полового чувства.

186

В связи с вышеизложенным применяется принципиально иная методика реконструктивного восстановления влагалища, тазового дна и промежности. Эта операция позволяет восстановить и половую функцию женщины.

Показания к операции: 1) рубцовые изменения после разрывов промежности и влагалища всех степеней, в результате которых имеются опущение или выворот влагалища с одновременным опущением матки, прямой кишки и мочевого пузыря, а также без опущения их с нарушением

ибез нарушения функции этих органов; 2) то же после случайных ранений наружных половых органов с повреждением или без повреждения соседних органов; 3) внутренние разрывы промежности, ее сухожильного центра, в результате чего наблюдается так называемая низкая промежность, широкое зияние входа во влагалище, опущение и выпадение матки; 4) обширное влагалище в результате чрезмерного растяжения его при рождении крупных и гигантских детей без опущения его стенок и матки.

Операция реконструктивного восстановления влагалища, тазового дна

ипромежности по рекомендуемой методике показана женщинам молодого

изрелого возраста.

Подготовка к операции. При наличии гнойного процесса во влагалище необходимо провести санацию его. Накануне операции больная не должна обедать и ужинать, дважды или трижды проводят очищение кишечника с помощью клизмы. Тучным больным рекомендуется принять внутрь касторовое масло (до 50-60 г на один прием). Беспокойным больным на ночь назначают снотворные и успокаивающие средства. Утром, в день операции, назначают очистительную клизму. Больная принимает гигиенический душ. Волосы на половых органах сбривают. В день операции больная не должна завтракать.

Обезболивание. Используемый при операции метод обезболивания должен обеспечить, кроме обезболивающего эффекта, по возможности, полную релаксацию тканей тазового дна, влагалища и связок матки.

С этой целью можно применять эпидуральную или спинномозговую анестезию или эндотрахеальный наркоз с использованием закиси азота, кислорода и нейролептаналгезии. Операцию можно также успешно выполнить и под местной инфильтрационной анестезией 0,25 или 0,5% раствором новокаина.

Методика операции. Больную укладывают на операционном столе с приподнятыми и широко разведенными ногами. Ноги закрепляют на специальных ногодержателях. После обработки бетадином и изоляции операционного поля стерильным бельем для облегчения отсепаровки и иссечения оптимальных по величине и форме лоскутов влагалища применяется инфильтрационная анестезия. Выпавшие части половых органов перед операцией следует заправить. Наличие плотного

187

инфильтрата околовлагалищной и околопрямокишечной клетчатки позволяет свободно манипулировать вблизи передней стенки прямой кишки, не опасаясь ее случайного ранения. Инфильтрацию клетчатки следует производить независимо от вида обезболивания. Начинать инфильтрационную анестезию удобнее всего, сделав прокол иглой кожи промежности по средней линии у места перехода ее в слизистую оболочку влагалища. Введя несколько миллилитров 0,25% (или 0,5%) раствора новокаина, иглу поворачивают в сторону и продвигают вслед за вводимым анестетиком по внутренней поверхности одной из малых половых губ до тех пор, пока раствор не достигнет наружного отверстия мочеиспускательного канала. После этого иглу следует оттянуть на себя и таким же образом инфильтровать раствором новокаина вторую малую половую губу. Затем, снова оттянув иглу назад, анестезируют всю заднюю и боковые стенки влагалища вплоть до задней части свода влагалища, вводя новокаин длинной иглой веерообразно. Если не удается провести анестезию с одного прокола, тогда можно ввести иглу дополнительно. Лишь после анестезии следует сделать очерчивающий полуциркулярный разрез по окружности отверстия влагалища, начав его на расстоянии 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала с одной стороны и завершив на таком же расстоянии от него с противоположной стороны.

От концов полуциркулярного разреза следует сделать очерчивающий разрез кверху. Для этого шейку матки фиксируют щипцами Мюзо или пулевыми, матку заправляют во влагалище, если в этом имеется необходимость, и отводят кверху так, чтобы влагалище было растянуто в длину. В случаях, когда диаметр влагалищной трубки соответствует диаметру отверстия влагалища, делают два параллельных разреза до задней части свода влагалища, где оба разреза под тупым углом поворачивают к середине, и заканчивают его по средней линии на переходной складке слизистой оболочки задней части свода влагалища. Если же диаметр влагалищной трубки больше, чем диаметр отверстия влагалища, то, соответственно, очерчивающие разрезы производят не параллельно, а в виде расходящихся дугообразных линий. При этом подлежит иссечению после отсепаровки половина или две трети стенки влагалища, то есть вся задняя стенка и часть боковых его стенок.

Очерчивающий разрез сделан правильно, если он проникает в подслизистый слой рыхлой соединительной ткани. При этом края раны на стенке влагалища вследствие ретракции тканей расходятся в стороны приблизительно на 0,5 см. После этого приступают к отсепаровке очерченного лоскута. Однако можно ограничиться только очерчивающим полуциркулярным разрезом по линии перехода кожи в слизистую оболочку входа во влагалище. Отсепаровать лоскут легче и безопаснее снизу, со стороны промежности. Захватив зажимами Кохера края раны, ножницами рассекают соединительнотканные пучки, соединяющие

188

заднюю стенку влагалища с сухожильным центром промежности, если он сохранен, концами ножниц отодвигают лоскут; если имеются рубцовые изменения, рубцы разъединяют острым путем. Чередуя рассечение и расслоение тканей тупым путем, постепенно отсепаровывают весь выкроенный участок влагалища. Самой трудной является отсепаровка задней стенки влагалища по средней линии, начиная от кожи промежности и кверху на 3-5 см. Разъединение тканей тупым способом весьма опасно, так как при этом легко перфорировать стенку прямой кишки. Поэтому следует пользоваться ножницами или скальпелем, контролируя все манипуляции пальцами левой руки, введенными во влагалище. Если рубцово измененная задняя стенка влагалища интимно прилегает к передней стенке прямой кишки, безопаснее отсепаровывать ее с боков в направлении средней линии. По окончании разъединения рубцовых тканей дальнейшая отсепаровка очерченного лоскута влагалища обычно больших трудностей не представляет, особенно если заднюю стенку влагалища рассечь посередине, переложить зажимы на верхний край раны и вновь отсепаровать с помощью ножниц и тупфера кверху на 2-3 см. Если дальнейшее продвижение становится затруднительным, необходимо продлить разрез задней стенки влагалища кверху. Продвигаясь таким образом в направлении задней части свода влагалища, чередуя острый и тупой способы отсепаровки, полностью отделяют всю заднюю стенку и значительные части боковых стенок влагалища от отверстия влагалища до переходной складки на задней части его свода, после чего иссекают отсепарованный лоскут ножницами.

Раневые поверхности, особенно края разрезов, тщательно соединяют узловатыми швами. Сначала накладывают несколько швов на верхний угол раны и матку заправляют во вновь образованную заднюю часть свода влагалища. Затем в несколько этажей узловатыми рассасывающимися швами сшивают околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку. Ушивают и переднюю выпячивающуюся стенку прямой кишки кисетным швом или перекрещивающимися кетгутовыми швами. Все эти швы, по сути, являются и гемостатическими. При правильном выполнении всех элементов оперативной техники эту операцию можно сделать бескровно. Кровоточивость тканей наблюдается при манипулировании не в слое рыхлой соединительной ткани и при грубом обращении с тканями. Края влагалищной раны лучше всего соединять узловатыми рассасывающимися швами сверху вниз, так как именно при таком способе соединения краев раны легче смоделировать правильную влагалищную трубку, соответствующую форме нормального влагалища нерожавшей женщины. Диаметр вновь смоделированной влагалищной трубки не должен превышать 4 см.

Для укрепления тазового дна попутно соединяют двумя или тремя лигатурами и мышцы, поднимающие задний проход, без предварительной

189

их отсепаровки. Края влагалищной раны должны быть тщательно сопоставлены, швы при этом не следует сильно затягивать. В результате этой операции создаются на протяжении всего влагалища массивная преграда и высокая промежность, которые надежно удерживают матку на нормальном уровне. Края кожной раны обычно соединяют узловатыми шелковыми швами, либо накладывают внутрикожный шов.

В случае отклонения матки от нормального положения, что способствует опущению и выпадению ее, а также может быть причиной иных патологических состояний (застойной гиперемии внутренних половых органов, боль, гиперполименореи, бесплодия и др.), можно через отверстие в брюшной стенке закрепить ее в положении anteversio – anteflexio, то есть нормализовать положение матки с помощью укорочения трех пар связок, а именно: крестцово-маточных связок, связок, подвешивающих яичник, и круглых связок матки.

Основными моментами этой операции после подготовки операционного поля и тщательной гидропрепаровки являются следующие: 1) очерчивающий полуциркулярный разрез по границе перехода кожи в слизистую оболочку отверстия влагалища; 2) выкраивание лоскута из задней и боковых стенок влагалища (можно и не выкраивать этого лоскута); 3) отсепаровка очерченного лоскута или неочерченных задней и части боковых стенок влагалища, иссечение отсепарованного лоскута; 4) послойное зашивание обширной раны (сшивание околовлагалищной и околопрямокишечной клетчатки) и соединение мышц, поднимающих задний проход; 5) соединение краев разреза и моделирование новой промежности.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПРОМОНТОФИКСАЦИЯ

Операция от начала и до конца проводится лапароскопическим доступом и не требует вообще никаких разрезов на стенках влагалища. Не рассекая слизистую стенки влагалища, мы не открываем входные ворота для инфекции.

Целью операции является протезирование поврежденного связочного аппарата тазового дна на искусственный материал из прочной тончайшей синтетической сетки, что обеспечивает эффективность операции и снижает риск рецидива.

Промонтофиксация – это оптимальная операция для наиболее молодой группы пациенток с пролапсом гениталий, ведущих активный образ жизни, занимающихся спортом. Она результативна и функциональна.

Промонтофиксация – это метод комплексного лечения пролапса. Эта методика обладает очень коротким реабилитационным периодом и хорошими отдаленными результатами.

190