6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

Отбор пациенток для кольпоэлонгации по Шерстневу необходимо проводить в зависимости от типа строения преддверия влагалища и состояния тканей вульвы.

8.2. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОЛЬПОПОЭЗ

Кишечный

В1892 г. В.Ф. Снегирев впервые применил довольно сложную методику образования искусственного влагалища из прямой кишки. Эта методика совершенствовалась многими хирургами, но не нашла широкого применения из-за значительных технических сложностей при ее выполнении, серьезных интра- и постоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальности.

В1904 г. D. Baldwin впервые применил для создания искусственного влагалища петли тонкой кишки. Опыт тонкокишечного кольпопоэза показал, что для достижения хороших результатов в послеоперационном периоде необходимо резецировать такой участок кишки, который можно легко сместить, не нарушив его кровоснабжения и который не обладает способностью к обильной секреции. Этим требованиям в большей степени удовлетворяла сигмовидная кишка.

В1955 г. М.С. Александровым предложен двухрукавный (аналогично способу, предложенному Baldwin) сигмоидальный кольпопоэз. На 175

операций отмечено 2,3% летальных исходов, в 16,5% случаев возникли каловые свищи. В связи с тем, что один из рукавов трансплантата не функционирует, он служит источником повышенной секреции, а двойное влагалище создает благоприятные условия для его выпадения (7,7%).

Е.Е. Гиговский (1963, 1969, 1971) предложил однорукавный способ сигмоидального кольпопоэза. Небольшая величина отрезка сигмовидной кишки гарантировала от возможных опущений, выпадений, излишней секреции неовлагалища.

Брюшинный

К аутопластическим способам кольпопоэза относится создание искусственного влагалища с применением серозных листков малого таза.

В1933 г. М.И. Ксидо выполнил кольпопоэз с помощью тазовой брюшины. Операция включала три этапа:

поперечный разрез слизистой оболочки преддверия влагалища и создание ректоуретрального канала с введением в него расширителя Гегара;

передне-брюшностеночное чревосечение, поперечный разрез брюшины над введенным расширителем Гегара с низведением ее краев в созданный канал и формирование купола неовлагалища со стороны брюшной полости;

подшивание краев низведенной брюшины к преддверию влагалища.

232

Простота и безопасность брюшинного кольпопоэза, быстрая эпителизация, достаточная емкость и глубина искусственного влагалища привлекли внимание многих хирургов к данному способу коррекции порока.

Предложенные модификации метода сводились лишь к различному формированию купола влагалища путем передне-брюшностеночного чревосечений.

Способ одноэтапного брюшинного кольпопоэза сводился к созданию ректоуретрального канала, вскрытию и низведению тазовой брюшины, и формированию купола неовлагалища через созданный канал без чревосечения.

Дерматопластический

Дерматопластический метод заключается в том, что формируется тоннель между мочевым пузырем и прямой кишкой, в который пересаживали кожные лоскуты на ножке. Этот способ кольпопоэза сохранил свое название и до настоящего времени в различных модификациях.

Однако аутопластические кожные методы коррекции не всегда сопровождаются выраженным и продолжительным эффектом. Зачастую отмечается рубцовое сморщивание неовлагалища. Имплантированные кожные лоскуты в послеоперационном периоде иногда некротизируются и отпадают, не имея верхней точки фиксации. Для профилактики сужения или рубцевания стенок неовлагалища в послеоперационном периоде требуется длительное ношение протеза. После перенесенной операции у пациенток остаются рубцовые изменения бедер, наружных половых органов. Однако O Brien и соавт. (1990), Б.И. Кора и соавт. (1997) считают, что в отличие от других способов кольпопоэза операции с применением кожных лоскутов технически несложны, безопасны для больных, после их выполнения отмечается низкий процент стенозирования влагалища, имеется возможность коррекции в более раннем возрасте, кроме того пациентка уверена, что ее внешность остается нормальной.

8.3.ОПЕРАЦИЯ МЕТРОПЛАСТИКИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ МАТКИ

ОПЕРАЦИЯ МЕТРОПЛАСТИКИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ МАТКИ ПРИ ОДНОРОГОЙ МАТКЕ

До настоящего времени отсутствует единая тактика ведения пациенток с однорогой маткой и рудиментарным рогом. Считают, что однорогая матка не требует проведения корригирующей операции (при отсутствии клинических проявлений), а лечение бесплодия при этой патологии проводят так же, как и у женщин, не имеющих пороков развития матки. Однако при такой тактике ведения возникают вопросы о

233

возникновении эктопической беременности или возможном развитии аденомиоза в рудиментарном роге.

До настоящего времени показанием к удалению рудиментарного рога являлись наличие эндометриальной полости в замкнутом роге, болевой синдром, эктопическая беременность. Независимо от клинической картины заболевания у пациенток с данным пороком, необходимо удалять рудиментарный рог с последующим его морфологическим изучением.

ОПЕРАЦИЯ МЕТРОПЛАСТИКИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ МАТКИ ПРИ ДВУРОГОЙ МАТКЕ

Метропластику выполняют под общим (эндотрахеальным) наркозом, производя, как правило, поперечное надлобковое чревосечение, обеспечивающее достаточный доступ для выполнения метропластики по Штрассманну.

После вскрытия брюшной полости матку выводят в рану, уточняют состояние матки и устанавливают степень разделения рогов. Для удобства дальнейших действий на дно каждого рога накладывают 2-3 лигатуры, с помощью которых рога растягивают в стороны. Этим приемом достигается хороший обзор медиальных поверхностей и места слияния рогов. По медиальной боковой поверхности каждого рога, начиная от дна, проводят разрез его стенки до полости матки. Обычно значительного кровотечения не бывает, так как основные маточные сосуды проходят по латеральным краям маточных рогов. Разрез не должен доходить до маточных труб.

Затем на переднюю и заднюю стенки раны накладывают двузубцы и сильно растягивают их в переднезаднем направлении. Стенки матки сближают таким образом, чтобы произошло смыкание углов раны в области дна. В результате этого приема рана матки, располагающаяся во фронтальной плоскости, перемещается в сагиттальную. В этом же направлении ушивают матку. Накладывают мышечно-мышечные и серозно-мышечные швы.

Для улучшения результатов метропластики (сохранение эндометриальной полости и профилактика развития внутриматочных сращений) в полость матки вводят внутриматочный контрацептив (ВМК) на 3-4 месяца.

Одним из недостатков традиционной метропластики по Штрассманну является большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациенток с двурогой маткой необходимо использование современных шовных материалов, медицинских клеев, барьерных средств (Interceed) и в особенности СО2- лазера.

С целью усовершествования методики реконструктивно-пластических операций при двурогой матке, уменьшения операционной кровопотери,

234

снижения частоты послеоперационных осложнений при метропластике используются СО2-лазер и фибриновый клей

Параметром, определяющим эффект воздействия лазерного излучения на ткани, является плотность мощности лазерного излучения (ПМ). Эта величина определяется как соотношение мощности лазерного луча на выходе световода к площади луча в точке приложения на тканях.

ОПЕРАЦИЯ МЕТРОПЛАСТИКИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ МАТКИ ПРИ МАТОЧНЫХ ПЕРЕГОРОДКАХ

Вопрос о хирургической коррекции порока развития матки должен решаться после комплексного обследования и исключения других возможных причин нарушения репродуктивной функции.

Хирургическая коррекция внутриматочной перегородки должна проводиться лишь в случаях выраженного нарушения репродуктивной функции.

Показаниями к метропластике являются главным образом самопроизвольные аборты, повторяющиеся не менее 2-3 раз, и бесплодие при исключении эндокринных, инфекционных и других возможных причин в их генезе.

При выполнении метопластики по Щтрассманну или по Томпкинсу производят, как правило, поперечное надлобковое чревосечение, обеспечивающее достаточный доступ для проведения метопластики.

Метод метопластики по Томпкинсу с использованием СО2-лазера.

Фокусированным лазерным лучом мощностью 20 Вт выполняют разрез в области дна матки с продольным направление с переходом на переднюю и заднюю стенки матки, во фронтальной плоскости фокусированным лучом производят вскрытие обеих половин матки. Затем проводят ревизию полости матки для уточнения характера внутриматочной перегородки (полная или неполная). В обе половины полости матки вводят экранирующие инструменты для защиты эндометрия от повреждающего воздействия лазерным лучом. Внутриматочная перегородка испаряется целиком под действием фокусированного лазерного луча под контролем зрения, как правило, бескровно благодаря коагуляционным свойствам СО2- лазера. После испарения внутриматочной перегородки с целью профилактики образования внутриматочных синехий в полость матки вводят ВМК и края раны эндометрия соединяют в продольном направлении отдельными узловыми швами из рассасывающегося (викрил) материала атравматичной иглой. После восстановления целости полости матки обрабатывают рану расфокусированным лазерным лучом для повышения асептики и надежности гемостаза. Рану на матке зашивают послойно отдельными узловыми швами.

235

8.4.ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЯ

Впоследние годы появились сообщения о принципиально новом подходе хирургическому лечению больных с внутриматочной перегородкой – гистероскопической метопластики. Первое сообщение об этом методе коррекции принадлежит А. Неineberg, который в 1914 г. предложил «утероскоп», что сделало возможным выполнять топическую диагностику болезней эндо метрия. D. Seymour (1926) разработал и применил на практике свою модель гистероскопа с отводящим каналом, а известные австрийские гинекологи F. Mikulich-Radeski и A. Freund в 1927 г. осуществили впервые в клинике гинекологических заболеваний внутриматочную электрокоагуляцию. J. Norment с соавт. (1957) представили описание режущей электропетли, давшей хорошие результаты.

Вурологической хирургии резектоскоп использовался, начиная с 20-х годов, а в гинекологии он не применялся до публикации J. Norment первого отчета о гистероскопической резекции миомы матки в 1978 г.

Резектоскоп революционизировал гистероскопическую хирургию, позволив осуществить амбулаторное лечение больных с подслизистыми миоматозными узлами и другой внутриматочной патологией, которая ранее требовала проведения чревосечения со вскрытием полости матки.

В1974 г. К. Edstrem сообщил о двух положительных результатах операции удаления внутриматочной перегородки с применением гистероскопа. В 1983 г. D. Daly и соавт. опубликовали данные об успешном восстановлении репродуктивной функции у 25 пациенток, леченных методом гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки. A. DeCherney и М. Polan (1983) описали клиническое течение беременности у 11 женщин с привычным невынашиванием беременности, которым произведено рассечение внутриматочной перегородки с использованием цистоскопии – резектоскопии. Из 11 пациенток 9 забеременели и доносили беременность.

В1979 г. J. Flamou предложил микрокольпогистероскоп, позволяющий производить как панорамную визуализацию полости матки, так и микроскопическое исследование клеточной архитектоники in vivo.

Влитературе имеется ряд сообщений об использовании в качестве режущего электрода петли, шарикового электрода, гибких ножниц для рассечения внутриматочной перегородки через операционный канал гистероскопа. Использование гибких ножниц для рассечения внутриматочной перегородки через операционный канал гистероскопа с успехом может быть использовано при тонкой перегородке. Рассечение толстой перегородки ножницами представляет большие трудности, в этом случае целесообразнее использовать в качестве режущего электрода петлю резектоскопа.

236

Р. Vercellini (1994) считает, что рассечение внутриматочной перегородки в области цервикального канала ножницами способствует профилактике истмико-цервикальной недостаточности, а М. Cararach (1994) после такой операции отметил наступление беременностей у большего числа пациенток. В то же время Р. Vercellini (1993) не выявил разницы в продолжительности операции, интра- и постоперационных осложнениях в зависимости от того, применялись ножницы или петля резектоскопа; автор полагает, что применение ножниц является альтернативным методом при рассечении внутриматочной перегородки.

При рассечении полной внутриматочной перегородки Р. Vercellini (1994) рекомендует хирургам быть очень осторожными при работе в области цервикального канала, чтобы в последующем у пациентки не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Ее профилактика заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не петлей резектоскопа.

Таким образом, гистерорезектоскопия является операцией выбора у больных с внутриматочной перегородкой. Эта методика менее травматична, дает меньше, осложнений, исключает в дальнейшем необходимость кесарева сечения и приводит к анатомическому результату, сходному с таковым при абдоминальной метропластике. Эта операция может быть выполнена в амбулаторных условиях, технически проста и экономична

8.5.АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Каномалиям развития женских половых органов принято относить врожденные нарушения их анатомического строения.

Частота врожденных аномалий половых органов равна 2,7% (среди оперированных бодьных). Частота аплазии матки и влагалища составляет 1,8%, пороков с полной задержкой менструальной крови – 0,55%, с односторонней задержкой – 0,27%, без задержки оттока менструальной крови – 0,1%, редких форм – 0,05%.

Процесс нормального эмбриогенеза половых органов может быть нарушен на любом этапе с 3-й по 20-ю неделю гестации под влиянием различных экзо- и эндогенных факторов. Все варианты врожденных аномалий развития обусловлены одной из трех причин: недоразвитием, нарушением реканализации или неполным слиянием парамезонефрических (мюллеровых) протоков.

Точно установить повреждающий фактор не всегда возможно. На современном уровне знаний можно выделить три группы факторов, способствующих возникновению аномалий: наследственные, экзогенные и мультифакторные. Плацента не препятствует воздействию тератогенных факторов на плод, который реагирует на них только в «критический»

237

период. Следует помнить, что повреждающие факторы могут влиять на формирование не только половых органов, но и других органов и систем, в связи с чем одновременно с нарушением развития гениталий могут наблюдаться аномалии мочевой системы, реже кишечника, костей, а также врожденные пороки сердца и др.

Для понимания форм аномалий развития применяют определенную терминологию применительно к основным типам нарушений: агенезия – отсутствие органа или даже его зачатка; аплазия – отсутствие части органа; атрезия – недоразвитие, возникшее вторично, чаще вследствие воспалительного процесса, перенесенного в период внутриутробного развития.

А. Г. Курбанова (1984) разработала классификацию врожденных аномалий развития половых органов, отвечающую потребностям клиники.

Клинические проявления врожденных аномалий развития гениталий в периоде полового созревания зависят от формы порока. У всех больных отмечается женский фенотип с хорошо развитыми вторичными половыми признаками и нормальной функцией яичников. Многие пороки развития без задержки менструальной крови не проявляются в периоде полового созревания. Такие пороки, как однорогая, двурогая, седловидная матка, полная перегородка в матке, в большинстве случаев не выявляются на

238

эхограмме при исследовании незрелой матки в детском возрасте и нередко являются случайной эхографической находкой при проведении исследования в более старшем возрасте. При седловидной, однорогой матке, удвоении матки и влагалища лечения не требуется. Достаточно знать о характере аномалии, чтобы в репродуктивном периоде правильно вести беременность и роды.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

239

240