6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch
.pdfМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДОНЕЦКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М. ГОРЬКОГО»
под редакцией чл.-корр. НАМНУ, д.мед.н., профессора Чайки В.К
ОПЕРАТИВНАЯ
ГИНЕКОЛОГИЯ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
г. Донецк
2019
1
УДК 618-089(0,75.8)
ББК 57.157Я7 АО-60
Коллектив авторов:
Чайка В.К., Яковлева Э.Б., Железная А.А., Демина Т.Н., Говоруха И.Т., Чермных С.В., Шпатусько Н.И., Ласачко С.А., Слюсарь Т.И., Холодняк Т.И., Вустенко В.В.
Рецензенты:
Свиридова В. В. – д.мед.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОО ВПО ДОННМУ ИМЕНИ М. ГОРЬКОГО, зам. главного врача по акушерской и гинекологической помощи.
Басий Р.В. – к.мед.н, профессор, зав. кафедрой анатомии человека, координатор учебно-методического отдела ГОО ВПО ДОННМУ ИМЕНИ М. ГОРЬКОГО.
Рекомендовано Ученым советом ГОО ВПО ДОННМУ ИМ.М. ГОРЬКОГО (Протокол № 6 от 29 августа 2019 г.)
Чайка В.К.
АО-60 Оперативная гинекология: [учебное пособие]/ Э.Б. Яковлева, А.А. Железная, Т.Н. Демина [и др.]; под ред. В.К. Чайки. – Донецк: Изд-во ООО
«НПП Фолиант», 2019. – 376 С.
Данное учебное пособие предназначено для врачей-слушателей цикла ПК «Акушерство и гинекология». В нем рассмотрены актуальные вопросы оперативного ведения гинекологических больных на современном уровне. В конце каждого из разделов предлагаемого пособия приведены тесты с эталонами ответов для контроля знаний. Особенностью пособия является то, что в каждой главе имеются материалы из последних разработок коллектива кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии, детской и подростковой гинекологии ФИПО ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО.
УДК 618-089(075.8)
ББК 57.157Я7
© Коллектив авторов, 2019 © Издательство ООО «Фолиант», 2019
2
«Не уничтожение больного органа, не устранение его, а восстановление его целостности и всех его функций – вот конечная цель всякой операции»
А.П. Губарев.
3
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................... |
7 |
ГЛАВА I. ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК ..................................................................................... |
9 |
1.1.ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА. ОБСЛЕДОВАНИЕ
ПЕРСОНАЛА ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА ............................................................................. |
9 |
|
1.2. ИНСТРУМЕНТЫ И ИХ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ................................................................. |
11 |
|
1.3. СОВРЕМЕННЫЕ ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ.............. |
12 |
|
1.4. ОБРАБОТКА РУК ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ.................................................................... |
17 |
|
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ....................................................................................... |
22 |
|
ГЛАВА II. ОПЕРАТИВНАЯ АНАТОМИЯ........................................................................... |
24 |
|
2.1. |
АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ............................................................................. |
24 |
2.2. ОСОБЕННОСТИ ДОСТУПА К ОРГАНАМ МАЛОГО ТАЗА ....................................... |
26 |
|
2.3. АНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.................................................. |
29 |
|
2.4. |
КРОВОСНАБЖЕНИЕ. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА. ИННЕРВАЦИЯ................. |
35 |
2.5.АНАТОМИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ПРОМЕЖНОСТИ И
ВЛАГАЛИЩА.......................................................................................................................... |
38 |
|
2.6. |
АНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ................................................ |
41 |
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ....................................................................................... |
44 |
|
ГЛАВА III. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА........................................................ |
46 |
|
3.1. |
ОБЩИЙ И БАЗОВЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ .................................................... |
46 |
3.2.МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ВИДА ПАТОЛОГИИ И ОПЕРАЦИИ ...................................................................................... |
61 |
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ....................................................................................... |
67 |
ГЛАВА IV. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ................................................................. |
70 |
4.1. ЗОНДИРОВАНИЕ ШЕЙКИ И ПОЛОСТИ МАТКИ .................................................... |
70 |
4.2.БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. АСПИРАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ (ПАЙПЕЛЬ-БИОПСИЯ)
|
....................................................................................................................................... |
71 |
4.3. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.............................. |
73 |
|
4.4. ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА............ |
74 |
|
4.5. |
ГИСТЕРОСКОПИЯ И ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЯ ................................................. |
75 |
4.6. |
ЛАПАРОСКОПИЯ, КУЛЬДОСКОПИЯ........................................................................ |
88 |
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ....................................................................................... |
97 |
|
ГЛАВА V. ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ МАТКИ.......................................... |
99 |
|
5.1. |
ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ .............................................................................................. |
99 |
5.2. |
ОПЕРАЦИИ НА ПРИДАТКАХ МАТКИ .................................................................... |
140 |
4
5.3. ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ..................................................................................... |
147 |
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ..................................................................................... |
174 |
ГЛАВА VI. МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РЕТРОДЕВИАЦИЯХ, |
|
ОПУЩЕНИИ СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА, ВЫПАДЕНИИ МАТКИ.................................... |
177 |
6.1.ПЛАСТИКА СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ. ПЕРЕДНЯЯ, ЗАДНЯЯ И
СРЕДИННАЯ КОЛЬПОРАФИИ. .......................................................................................... |
177 |
|
6.2. |
ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ............................................................. |
192 |
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ..................................................................................... |
202 |
|
ГЛАВА VII. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙКЕ МАТКИ................................................................. |
205 |
|
7.1. |
ДИАТЕРМОКОНИЗАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ........................................................... |
206 |
7.2. |
ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНОЙ ЧАСТИ ШЕЙКИ МАТКИ (ОПЕРАЦИЯ ЭММЕТА) .... |
|
|
..................................................................................................................................... |
207 |
7.3. КЛИНОВИДНАЯ АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ.................................................. |
209 |
|
7.4. КОНУСОВИДНАЯ АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ................................................ |
210 |
|
7.5. ВЫСОКАЯ АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ............................................................. |
212 |
|
7.6. |
ЛИКВИДАЦИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРАЩЕНИЙ............................................... |
213 |
7.7. |
МАНЧЕСТЕРСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ............................................................................... |
219 |
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ..................................................................................... |
226 |
|
ГЛАВА VIII. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ |
||
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ .................................................................................... |
231 |
|
8.1. БЕСКРОВНЫЙ КОЛЬПОПОЭЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЛЬПОЭЛОНГАТОРОВ. 231 |
||
8.2. |
ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОЛЬПОПОЭЗ........................................................................... |
232 |
8.3. ОПЕРАЦИЯ МЕТРОПЛАСТИКИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ МАТКИ................ |
233 |
|
8.4. |
ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЯ .................................................................................... |
236 |
8.5. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ................................. |
237 |
|
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ..................................................................................... |
239 |
|
ГЛАВА IX. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ И СВИЩАХ |
|
|
КИШЕЧНИКА И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ............................................................. |
241 |
|
9.1. ЗАШИВАНИЕ РАНЫ КИШЕЧНИКА............................................................................ |
241 |
|
9.2. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ....................................................... |
242 |
|
9.3. МОЧЕПОЛОВЫЕ СВИЩИ............................................................................................. |
253 |
|
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ..................................................................................... |
261 |
|
ГЛАВА X. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ В |
|
|
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ .............................................................................. |
263 |
|
10.1. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА ........... |
263 |
|
10.2. |
КОРРЕКЦИЯ ГЕМОСТАЗА.................................................................................... |
267 |
5
10.3. |
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ............................ |
269 |
10.4. |
ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА. ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ. ФУНКЦИИ ПОЧЕК ............. |
270 |
10.5.ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ПРОФИЛАКТИКА
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ........................................................................ |
271 |
|
10.6. ОЦЕНКА КРОВООБРАЩЕНИЯ. ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ .................... |
276 |
|
10.7. |
ИНФИЦИРОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ШВА ...................................... |
278 |
10.8. |
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ....................................................... |
287 |
10.9. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.... |
288 |
|
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ..................................................................................... |
296 |
|
ГЛАВА XI. ДЕТСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ ............................................................................ |
298 |
|
11.1. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ДЕВУШЕК ПОДРОСТКОВ............ |
298 |
|
11.2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕВОЧЕК И |
|
|
ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ ................................................................................................... |
315 |
|
11.3. ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК- |
|
|
ПОДРОСТКОВ....................................................................................................................... |
329 |
|
11.4. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГЕНИТАЛИЙ У ДЕВОЧЕК ............................................... |
331 |
|
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ..................................................................................... |
338 |
|
ГЛАВА XII. ЭПОНИМНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ............................................ |
340 |
|
ЭТАЛОНЫ ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ ............................................................................ |
364 |
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................................................................... |
366 |
|
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ................................................................................. |
367 |
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................................................... |
373 |
|
6
ВВЕДЕНИЕ
Оперативная деятельность в сложной и многогранной работе врача акушера-гинеколога имеет большой удельный вес и представляет весьма важный раздел акушерства и гинекологии.
Гинекологические и акушерские операции при перекруте ножки яичниковой опухоли, разрыве опухолей и мешотчатых образований придатков матки, внематочной беременности, травмах родовых путей, операции кесарева сечения проводят в порядке оказания неотложной помощи, и с ними должен быть хорошо знаком каждый акушер-гинеколог.
Оперативная гинекология по способам и приемам оперативного воздействия на болезненно измененных органов является частью хирургии, а по своему содержанию частью обширной области знаний физиологии и патологии женщины.
Оперативное лечение может быть успешным лишь при условии понимание хирурга сущности патологического процесса и изменений, которые произошли под влиянием этого процесса в органе, подлежащем оперативному воздействию, а также во всем организме больной. Поэтому для врачей необходимо руководство по оперативной гинекологии, в котором были освещены на современном научном уровне все вопросы операционной подготовки и послеоперационного ухода, тактика оперативного вмешательства и мероприятия по профилактике возможных осложнений.
Впредставленном учебном пособии дано описание техники проведения проведения различных гинекологических операций, однако проведения некоторых операций отличаются от классических методов. На сегодняшний день никто не выполняет радикальную абдоминальную гистерэктомию, как это делал Эрне Вертгейм, однако название данной операции по имени автора мы сохранили.
Часто встречающиеся операции, которые являются прерогативой врача-гинеколога (вагинальная гистерэктомия, радикальная вагинальная гистерэктомия) описаны в деталях.
Вгинекологии оперативное лечение должно быть крайней мерой, к которой прибегают лишь тогда, когда все методы консервативного лечения испробованы или есть уверенность в том, что они не принесут пользы. Показания к операции должны быть обусловлены самим заболеванием и состоянием больной, тщательно продуманы и записаны в истории болезни. Операция должна преследовать цель не только устранить причины заболевания, но и, по возможности сохранить функцию органов. По этому
поводу Н.И. Пирогов писал: «Сохранение наша цель, ампутация последнее дело».
7
Описанные в этом пособии методы почерпнуты из различных источников, они были освоены несколькими поколениями хирурговгинекологов, при необходимости усовершенствованы.
Предоперационная подготовка имеет первое степенное значение, мы рассмотрим лишь некоторые важные аспекты этой проблемы, точно так как и ведение послеоперационного периода.
Информация, представленная в данном учебном пособии, поможет практикующим врачам-гинекологам разобраться во многих актуальных вопросах оперативной гинекологии.
8
Глава I. ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК
1.1.ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРСОНАЛА ОПЕРАЦИОННОГО
БЛОКА
Операционный блок должен располагаться на этаже, полностью изолированном от других отделений, иметь максимальную освещенность, кондиционирование или приточно-вытяжную вентиляцию. Стены операционных должны быть выложены плиткой, полы покрыты антистатическим линолеумом или плиткой. Оптимально, если стены и полы операционного блока выкладывают мраморными плитами, которые прекрасно обрабатываются любым влажным способом.
Операционный блок в своем составе должен иметь необходимые помещения: 2-5 и более операционных, столько же предоперационных, к каждой из них помещение для хранения запаса стерильного белья и материала, помещение для хранения уборочного инвентаря, комнату для хирургов со шкафами и вешалками, комнату для дежурной бригады медицинских сестер и санитарок, материальную комнату, кабинет старшей медицинской сестры с сейфом, комнату сестры-хозяйки со стеллажами для хранения чистого белья, санитарную комнату для сбора грязного белья, туалеты, помещение с индивидуальными шкафчиками для персонала, душевые кабины.
В составе операционного блока необходимо предусмотреть операционную для производства оперативных вмешательств у инфицированных больных. Желательно, чтобы она была изолирована от “чистых” операционных, а в идеале это должен быть изолированный блок.
Над входной дверью в операционный блок располагают бактерицидные лампы. Кроме того, бактерицидные лампы должны иметься во всех помещениях, входящих в состав операционного блока.
Для контроля за состоянием температурного режима в операционном блоке необходимо иметь на стенах комнатные термометры. Идеальные условия создают стационарные установки для кондиционирования воздуха.
Доступ в операционный блок случайных лиц и сотрудников других отделений категорически запрещается.
Предоперационная – помещение с двумя-тремя раковинами для мытья рук хирургов и операционных медицинских сестер. Над каждой раковиной устанавливается мыльница с жидким мылом и песочные часы. Некоторые операционные оснащены ультразвуковым аппаратом для стерилизации рук. На тумбочку с чистыми бахилами ставят бикс с масками для входящих в операционную. Также должны иметься полиэтиленовый
9
бак для сбора отработанного белья и бахил, вешалки с чистыми и использованными клеенчатыми фартуками.
Вотсутствие ультразвукового аппарата руки обрабатывают одним из описанных ниже способов.
Операционная должна иметь хорошее освещение, отопление и достаточную вентиляцию. Потолок покрывают белой эмалевой краской, стены и пол – плиткой. В одном из углов, а лучше в двух, должны находиться стоки для воды.
Вцентре операционной находится универсальный операционный стол (полуавтоматический или с электроприводом), стационарный подвесной бестеневой светильник (над столом) типа “Свет-9” или “Свет-15”, передвижной светильник (с целью дополнительного освещения) одноили четырехламповый. Необходимо также иметь лампы с аварийным питанием, электрокоагулятор с комплектом насадок для электроножа (желательно также криокоагулятор и лазерную установку), наркозный аппарат, ультразвуковой стерилизатор, столики для стерильных инструментов и шовного материала, ассистентский столик, подставки под стерильные биксы и тазы, столик универсальный – анестезиологический, шкаф для хранения медикаментов и стерильных растворов не более чем на две операции.
Материальная. В состав ее входит помещение, в котором хранится запас стерильных биксов; здесь же находятся сухожаровой шкаф и две раковины для мытья инструментов. Материальная предназначена для заготовки операционного материала (марлевого) и закладки в биксы белья, халатов, перчаток, марлевых тампонов. Для заготовки марли и закладки биксов необходимо иметь столы. В материальной должен находиться шкаф для хранения основного запаса стерильных и дезинфицирующих растворов. Обязателен набор медикаментов для ежедневной постановки бензидиновой или амидопириновой пробы с целью контроля качества обработки хирургических инструментов на скрытую кровь.
Комната хирургов – помещение, оснащенное платяным шкафом с вешалками и зеркалом. Здесь бригада хирургов переодевается в операционные пижамы и приводит свой внешний вид в соответствие с требованиями для лиц, участвующих в операции.
Комната сестры-хозяйки предназначена для хранения, полученного из бельевой запаса чистого белья, халатов и пижам для персонала. Она оснащена стеллажами или шкафами для белья, иметь бактерицидные лампы.
Санитарная комната – помещение, где производятся сбор грязного белья и сортировка его для сдачи в бельевую.
Помещение, где хранится уборочный инвентарь, должно быть для каждой операционной отдельное.
10