6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

Таким образом, патология матки, врожденная или приобретенная, и ист- мико-цервикальная недостаточность играют существенную роль в патогенезе невынашивания беременности. При обследовании этого контингента женщин обязательно необходимо использовать такой диагностический метод, как гистероскопия, который не входит в перечень обязательных обследований пациенток с ПНБ. Своевременная коррекция ИЦН снижает риск невынашивания беременности, частоту преждевременных родов, перинатальную заболеваемость и смертность.

Схема обследования и реабилитации женщин с привычным невынашиванием.

Комплекс рассчитан в среднем на один год и включает 4 этапа:

На первом этапе (первые 3 месяца) проводят комплексное обследование на выявление возможного возбудителя (специфического или неспецифического):

посев флоры на чувствительность к антибиотикам;

анализы выделений на УГИ, ВПГ I-II и ЦМВ методами ПЦР и ИФА; анализ крови на токсоплазмоз; обязательное параллельное

обследование мужа;

анализ крови на антифосфолипидные (волчаночный антикоагулянт, антитела к 2 ГПI) и антикардиолипиновые антитела, генстическую тромбофилию;

исключение маточного фактора – аномалии развития, эндометриоз, полипоз, фибромиома и др.

Выявление и санация экстрагенитальных очагов инфекции: консультация отоларинголога, исследование мочи для исключения заболеваний мочевыделительной системы, исследование крови на ревмопробы (С-реактивный белок, сиаловая, дифениламиновая проба, антитела к стрептолизину О). При необходимости – консультация терапевта, ревматолога.

На втором этапе (4-6 месяцы) применяют специальные методы исследования установления причины невынашивания беременности:

обследование по тестам функциональной диагностики – базальная температура в течение 3-4 менструальных циклов;

при необходимости – гистероскопия, диагностическое выскабливание; анализ мазков на гормональное зеркало; УЗИ и проходимость труб, МСГ (по показаниям), УЗИ щитовидной

железы;

гормональное обследование при сохраненном менструальном цикле проводится на 7, 14, 21 день:

на 7 день менструального цикла: ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин; на 14 день МЦ: обследование крови на Е2, Т, ДГЭА-с, К, ортизол, Т3

своб, Т4 своб; на 21 день МЦ: П.

71

При отсутствии менструации – все гормоны (исходные данные) повторить через 2 недели.

При выявлении ГА проводят гормональные пробы для выяснения ее причины (надпочечниковой или яичниковой этиологии):

нагрузка с дексаметазоном 4 таблетки в день в течение 3 дней или преднизолоном 4 таблетки в день в течение 5 дней. До и после пробы определяют содержание 17 КС в моче: снижение показаний 17 КС в моче на 50-70% от исходной величины свидетельствует о ГА надпочечникового генеза;

обязательно проводят рентгенографию черепа и турецкого седла (в 2-х проекциях) или МРТ гипофиза для исключения опухоли, гипофизапролактиномы;

электроэнцефалограмма, реоэнцефалограмма; при повышенном содержании пролактина – исследование полей зрения

на белую и цветную метку, КТ головного мозга и исследование функции щитовидной железы, консультация эндокринолога;

исследование функции печени (трансаминазы, билирубин, холестерин, сахар крови и др.);

лапароскопия; при выявленных гормональных нарушениях – соответствующая

коррекция;

генетическое обследование, обследование на наследственно или приобретенную тромбофилию, и в течение 2-х месяцев проводится прегравидарная подготовка, включающая антигрегатную, антикоагулянтную терапию, фолиевую кислоту);

На третьем этапе (6-12 месяцы) проводят:

патогенетическую терапию: гормональную коррекцию с учетом выявленных нейроэндокринных нарушений с участием эндокринолога;

хирургическую коррекцию аномалий развития матки, при наличии фиброматозных узлов – консервативная миомэктомия;

хирургическое лечение при наличии СПКЯ, который может быстро прогрессировать после выкидыша;

использование фитотерапии для гормональной коррекции, а также эндоназальный электрофорез с витамином В1 по Кассилю с 5 по 26 день МЦ в течение 2-3 менструальных циклов;

электрофорез с медью в I фазу МЦ и с цинком во II фазу на низ живота; иглорефлексотерапия; переменная зональная декомпрессия.

На четвертом этапе осуществляют госпитализацию в ранние критические и индивидуально критические сроки наступившей беременности. Проводят комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности. Женщинам с привычным невынашиванием бере-

72

менности показана ранняя госпитализация с момента установления беременности. Критические сроки:

период нидации и имплантации (первые 2-3 недели беременности); период плацентации (10-12 недель); период быстрого увеличения плода и растяжения матки (18-22 недели);

при гиперандрогении – сроки 13, 24, 28 недель; госпитализация в эти сроки обязательна.

Под индивидуально критическими периодами понимают срок наступления самопроизвольного выкидыша в прошлом, а также дни, соответствующие менструации. В эти сроки госпитализация в стационар необходима, где проводят дополнительные обследования и коррекцию выявленных нарушений.

При синдроме недостаточности лютеиновой фазы гормональная коррекция проводится в зависимости от причины, которая способствует развитию прогестероновой недостаточности.

Третье место среди причин НБ принадлежит ИЦН (несостоятельность внутреннего зева), а также порокам и аномалиям развития матки. Несостоятельность может носить функциональный характер, зависящий, по-видимому, от эндокринных нарушений и, в частности, от гипофункции яичников. Однако чаще она бывает приобретенной, вследствие травмы в области внутреннего зева, особенно при форсированном введении расширителей во время выполнения аборта, реже – при наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, родах крупным плодом, невосстановленных разрывах шейки матки.

Другие гинекологические заболевания (воспалительные процессы матки, эрозии шейки матки, цервицит, полипы шейки матки, оперированная матка, фибромиома матки, кольпит) также служат патологическим фоном для невынашивания беременности.

Значительную роль в этиологии спонтанного аборта играют хромосомные нарушения. Известно, что нарушения хромосомного набора приводят к остановке развития и гибели эмбриона, поэтому подавляющее большинство хромосомных нарушений в период эмбриогенеза вызывает спонтанный аборт. Чем раньше наступает спонтанное прерывание беременности, тем больше вероятность того, что причиной является нарушение кариотипа плода. Частота хромосомных аномалий среди эмбрионов в возрасте 2-7 недель составляет 66%, среди абортов 8-12 недель – 23%.

Подавляющее большинство хромосомных нарушений, выявляемых у эмбриона, наследственно не обусловлено и возникает в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.

Причиной хромосомных аберраций у эмбрионов в этих случаях могут быть: пожилой возраст супругов, различные экзо- и эндогенные воздействия, вызывающие задержку овуляции, перезревание гамет и олигоспермию с большим количеством аномальных сперматозоидов. Из экзогенных факторов особое место занимает алкоголизм одного или обоих родителей (прием алкоголя до полового сношения даже за 10-14 часов может вызвать вышеописан-

73

ные изменения), наркомания, неблагоприятные условия труда на отдельных промышленных предприятиях.

В большинстве случаев после одного спонтанного аборта, обусловленного хромосомной аберрацией эмбриона, беременность заканчивается нормально.

Принципы лечения пациенток с ПНБ, обусловленном тромбофили-

ей:

1. Прегравидарная подготовка после установления диагноза:

фолиевая кислота от 1,0 до 4,0 г в сутки в зависимости от формы тромбофилии

витамины группы В ненасыщенные жирные кислоты антикоагулянты, антиагреганты эфферентные методы

санация очагов инфекции, выявленных эндокринопатий исследование показателей коагулограммы

2. С наступлением беременности

антикоагулянты, антиагреганты, препараты аспирина (аспикард, аспиринкардио и др.)

контроль коагулограммы контроль за состоянием плода (УЗИ, КТГ) и плаценты

тромбофилия не является показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения, только в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией может стать вопрос об оперативном родоразрешении

Одной из причин НБ являются несовместимость крови матери и плода

по системе АВ0 и резус-фактору. В качестве этиологического фактора встречается при поздних абортах и преждевременных родах в 1,7%.

К невынашиванию и недонашиванию беременности приводят такие осложнения гестационного процесса, как: преэклампсия – 24,7%, многоводие – 16,6%, многоплодие, предлежание и преждевременная отслойка плаценты – 22,8%, неправильное положение плода – 7,5% и др., а также экстрагенитальные заболевания – 26,2%: сердечно-сосудистая патология, анемия, пиелонефрит. Удельный вес этих осложнений и заболеваний в структуре преждевременных родов составляет 40%.

При прерывании беременности у пациенток с особенностями личности (высокий уровень тревоги) возникает ситуация хронического стресса, который поддерживает нарушения гомеостаза, создавая замкнутый круг.

Иммунологические аспекты невынашивания. Согласно данным лите-

ратуры, плод может рассматриваться в организме матери как аллотрансплантат, поскольку в 50% он несет чужеродные (отцовские) антигены. Давно предпринимались попытки расшифровать эволюционно сложившийся механизм

74

преодоления тканевой несовместимости между организмом матери и плода, однако этот вопрос окончательно не решен.

Для объяснения отсутствия реакции иммунологической несовместимости между организмом матери и плода при нормальном течении беременности были выдвинуты различные гипотезы.

В последнее время получены важные данные о клетках, ответственных за специфическую иммунологическую защиту организма, т.е. о лимфоцитах. Одно из самых важных открытий стало обнаружение 2-х типов лимфоцитов – обе популяции возникают в камбиальных клетках костного мозга. Одна клеточная линия созревает в участках еще неизвестных у человека (но установленных у птиц, как сумка Фабрициуса), и образует В-лимфоциты, обладающие уникальным свойством синтезировать антитела. Другая клеточная линия созревает под влиянием вилочковой железы и дает начало тимус-зависимым клеткам или Т- клеткам.

Т-клетки циркулируют по всему организму и периодически встречаются с чужеродными клетками (вирусами, микробами, аберрантными клетками самого организма). Т-лимфоциты распознают чужеродные антигены и выделяют ряд веществ (лимфокины или цитокины), которые участвуют в важных иммунологических реакциях. Т-клетки играют ключевую роль в отторжении аллотрансплантата.

Т-клетки иммунной системы неоднородны по своему составу. Различают субпопуляции Th1 и Th2, которые различны по своему биологическому действию на организм. Th1 типа секретируют цитокины провоспалительного дей-

ствия (TNOα,γ, INF, IL-2), Th2 – цитокины противовоспалительного действия

(IL-4, IL-10, IL-6, IL-13).

Исследования последних лет экспериментального и клинического характера раскрыли механизмы толерантности (неотвечаемости) иммунной системы во время беременности на плод, который состоит из наполовину чужеродных антигенов отца. При наступлении беременности уже через 6-8 часов наступают изменения со стороны клеточного иммунитета.

Около 20% лимфоцитов материнского организма изменяются таким образом, что на их мембране появляются рецепторы к прогестерону. При соединении эндогенного прогестерона с одноименными рецепторами выделяется прогестерон-ингибируемый блокирующий фактор (PIBF). Этот фактор воздействует на субпопуляции Th1 и Th2 таким образом, что количество Th1 снижается, а Th2 – увеличивается. Поэтому при беременности преобладают противовоспалительные цитокины, которые защищают плод от отторжения. При этом также снижается активность натуральных киллеров (ЕК-клеток), которые завершают «изгнание» чужеродных антигенов из организма, в том числе и эмбриона, если уровень эндогенного прогестерона ниже нормы.

75

ях матки, плодное яйцо целиком или частично изгоняется из полости матки. Второй патогенетический вариант спонтанного выкидыша наблюдается

в основном во второй половине беременности, и протекает по типу родов. В более поздние сроки беременности падение выработки стероидных гормонов, иммуносупрессивных субстанций и других биологически важных веществ выражено относительно меньше, чем в более ранние сроки. Кроме того, в эти сроки хорошо развиты опорные ворсины хориона, которые достаточно прочно удерживают плаценту. К этому времени в матке успевают произойти следующие изменения: гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон, накопление актомиозина, АТФ, АДФ, ферментных белков и матка становится чувствительной к действию утеротропных веществ, т.е. веществ, которые действуют на матку как сокращающие средства. Реакция отторжения протекает по типу родов. Появляются схватки, открытие шейки матки и рождение плода. При таком механизме прерывания беременности основное внимание должно быть уделено блокированию сократительной деятельности матки.

Третий патогенетический вариант, связанный с первичной гибелью эмбриона или плода, и наступающий в большинстве случаев вследствие хромосомных мутаций или генетических дефектов гемостаза, с точки зрения патогенеза, происходит по I типу, изложенному ранее.

Ведущим компонентом четвертого патогенетического варианта, связанного с ИЦН, является недостаточность “запирательного” аппарата матки. Наиболее обоснованным методом профилактики и лечения этого варианта выкидыша является оперативное лечение, которое нередко приходится сочетать с гормональным лечением.

Клинические формы самопроизвольного аборта.

Существуют четыре клинические формы самопроизвольного аборта:

Угрожающий аборт.

Угрожающий аборт проявляется безболезненными кровянистыми выделениями разной интенсивности из влагалища до 22-й недели включительно. Чаще всего самопроизвольный аборт происходит между 6-й и 9-й неделями беременности, когда окончательно формируется плацента. Угрожающий аборт наблюдается примерно при одной четверти всех беременностей. Многие женщины, поступающие с кровотечением, могут не знать о своей беременности.

Угрожающий аборт наряду с подозрением на эктопическую беременность – одно из самых частых показаний для экстренной госпитализации в отделение неотложной помощи. Кровотечение может остановиться самостоятельно и более не возобновляться. Возможны повторные кровотечения спустя несколько дней или недель. При появлении спазмов мышц живота, особенно если открывается шейка матки, прерывание беременности неизбежно. Диагноз, как правило, основывается на данных осмотра, ультразвукового исследования и определения уровня гормонов (ХГИ определяется дважды с интервалом в 2 дня и при увеличении показателей на 80% и более – беременность развивается). Врачебная тактика зависит от размеров плодного яйца или эмбрио-

77

на и наличия сердцебиения, величины отслойки хориона (плаценты).

При наличии сердцебиения – возможно сохранение беременности, в противном случае – производится оперативное опорожнение полости матки. После лабораторного обследования: анализ крови клинический, группа крови, Rh-принадлежность, анализ мочи, анализ мазка.

Несостоявшийся аборт.

Несостоявшийся аборт – гибель эмбриона или плода до 20-22 недель беременности в отсутствие клинических признаков изгнания. Женщина обычно жалуется на длительные мажущиеся кровянистые выделения. При УЗИ обнаружить сердцебиение плода невозможно. С помощью трансвагинального УЗИ диагноз несостоявшегося аборта можно поставить с 6-й недели беременности. При обнаружении плодного яйца диаметром более 25 мм, в котором отсутствует эмбрион или плод используется терминология “анэмбриония”. Эти термины ошибочны, т.к. без плода плодные оболочки развиваться не могут. Подобные находки объясняются ранней гибелью эмбриона и его рассасыванием, а не наступлением беременности без эмбриона.

Общий осмотр: необходимо измерить АД и ЧЕС, а также обратить внимание цвет ладоней и конъюнктивит, чтобы не пропустить симптомы анемии.

Лабораторные исследования

Необходимо исследование крови с подсчетом всех форменных элементов, свертывание крови по Сухареву, подсчет тромбоцитов, определение группы крови и резус принадлежности. Обязательно исследование крови на наличие уровня факторов свертывания: фибриноген, тромбиновое время, растворимые мономерфибрановые комплексы (РМФК), активированное частичноетромбопластиновое время (АЧТВ).

Ведение больных с замершей беременностью

До 12 недель беременности: предварительно за сутки вводятся антибиотики, если нет кровотечения. Во время опорожнения матки - переливание одногруппной плазмы для профилактики коагулопатического кровотечения.

Если у женщины резус-отрицательная принадлежность крови в послеабортном периоде вводится антирезусный иммуноглобулин, если при предварительном исследовании у нее не обнаружены антитела и Rh диктору.

Опорожнение матки предпочтительнее проводить путем, мануальной ва- куум-аспирации (МВА) или провести инструментальный кюретаж матки.

В более поздних сроках в течение суток антибактериальная терапия, затем консервативное вхождение – раскрытие шейки матки с последующим кюретажем матки, профилактика кровотечения путем введения одногруппной плазмы и продолжение антибактериальной терапии.

Профилактика изосенсибилизации у беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови – введение антирезусиммуноглобулина.

Профилактика

Проводится диспансеризация женщин с потерей беременности, обследования для установления причины прерывания беременности, прегравидарная

78

подготовка и ведение беременности в перинатальном центре II и III уровня. Таким образом, этиология НБ чрезвычайно разнообразна, причем нередко

патология обусловлена сочетанным действием ряда факторов. Наибольшее значение в этиологии спонтанного аборта имеют следующие факторы:

инфекция (местная и общая), эндокринные нарушения (особенно гормональная недостаточность

яичников, надпочечников, щитовидной железы, плаценты), ИЦН и пороки развития матки,

хромосомные аберрации, генетические и приобретенные тромбофилии, различные осложнения беременности и экстрагенитальные заболева-

ния,

иммунологические факторы, травма (физическая, психологическая, травма матки),

рецепторная недостаточность эндометрия.

В связи с трудностями определения ведущей роли и причины, а также высокой частотой неизвестных по своему генезу причин невынашивания беременности, чрезвычайное значение приобретает разработка патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения данной акушерской патологии.

Невынашивание беременности – одна из важнейших проблем современного акушерства, которая выходит за пределы компетенции не только акуше- ров-гинекологов и неонатологов, но и затрагивает всех, особенно когда становится трагедией для тех семей, в которых это происходит.

Многофакторность причин, обусловливающих нарушение беременности, вызывает трудности при выборе тактики врачом, обследующим женщин с этой патологией. Эндокринные нарушения и воспалительные заболевания гениталий занимают ведущее место среди причин невынашивания беременности. Мы убеждены, что наибольшего успеха можно добиться, обследуя женщин вне беременности, осуществляя коррекцию выявленных нарушений до наступления очередной беременности и приводя в процессе этой плановой беременности адекватные патогенетически обоснованные профилактические и лечебные мероприятия.

Применение программы реабилитации, диагностики и лечения пациенток с невынашиванием беременности эндокринного и инфекционного генеза позволили уменьшить частоту привычного невынашивания с 28% до 10%.

3.2 Переношенная беременность

Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высоким процентом родоразрешающих операций, высокой перинатальной смертностью. Многие вопросы данной па-

79

тологии еще не решены. До настоящего времени отсутствует даже четкое определение понятия переношенной беременности.

Большинство акушеров переношенной считают беременность, длительность которой превышает продолжительность нормальной на 10-14 дней, т. е. составляет 290-294 дня. Однако плод рождается с признаками перезрелости лишь в 1/3-1/5 запоздалых родов. Следовательно, далеко не в каждом случае перенашивание создает угрозу для плода. Известно, что плод может родиться с признаками перезрелости и при беременности, имеющей продолжительность менее 294 дней. По-видимому, время для окончательного «созревания» плода колеблется в широких пределах. В связи с этим можно считать, что перенашивание беременности (по длительности) и перезрелость плода – понятия неравнозначные. В то же время установлено, что по мере перенашивания беременности частота признаков перезрелости у плода увеличивается. Выявлено, что не только переношенные дети с признаками перезрелости, но и без них начинают страдать по мере увеличения срока перенашивания.

Следовательно, переношенная беременность не может рассматриваться как случайная вариация нормальной беременности; ее правильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными признаками, зависящими от состояния организма как матери, так и плода.

Таким образом, следует различать истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.

Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости (синдром Беллентайна – Рунге), и жизнь его находится в опасности (fetal distress). Обычно в таких случаях имеются изменения плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

В связи с отсутствием единого мнения о том, какую беременность считать переношенной, в литературе имеются весьма противоречивые сведения о частоте перенашивания. Согласно данным многих авторов, частота перенашивания колеблется от 1,4 до 14%, составляя в среднем 4 %.

Преморбидным фоном для перенашивания беременности являются как эндокринологическая патология, нарушения жирового обмена, психическая травма, так и перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.), которые играют значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также ряд экстрагенитальных заболеваний.

Многочисленными работами установлено, что перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные за-

80