6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

чие послеоперационных рубцов.Целесообразно обратить внимание на рубцы беременности (striae gravidarum) и пигментацию средней линии живота от пупка до лонного сочленения (linea nigra), хотя значение этих признаков спорно.

Пальпация

Вначале следует оценить высоту стояния дна матки, поставив ребро ладони на дно матки и измерив с помощью сантиметровой ленты расстояние от симфиза до ребра ладони. Высота стояния дна матки в сантиметрах позволит определить срок беременности в неделях.

Последующая пальпация наиболее выступающих частей плода позволяет определить его положение, вид и предлежание. При определении вставления головки в полость таза в III триместре беременности предпочтительнее использовать бимануальную пальпацию, повернувшись по направлению к ногам пациентки лицом.

Для определения положения плода применяется аккуратная бимануальная пальпация (по Леопольду).

При пальпации живота беременной необходимо через каждые 15-20 секунд смотреть на ее лицо, чтобы понять, не болезненна ли пальпация и не допустить синдрома сдавления нижней полой вены.

Аускультация

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом после 20 недели. При головных предлежаниях ниже пупка, при тазовых предлежаниях выше пупка.

Влагалищное (внутреннее) исследование

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов, промежности, преддверия влагалища (развитие варикозного расширения вен, наличие рубцов).

Для влагалищного исследования или исследования с помощью зеркал попросите пациентку удобно лечь на спину и согнуть ноги в коленях. Влагалищное исследование проводится в перчатках.

При влагалищном исследовании половые губы разводят в стороны левой рукой, указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище. Их следует продвигать до тех пор, пока не удается пальпировать шейку матки. В поздние сроки беременности это исследование позволяет получить информацию о длине и консистенции шейки матки (оценка по шкале Бишопа) и таким образом выбрать подходящий момент для возбуждения родовой деятельности.

Влагалищное исследование не проводится при:

подозрении на предлежание плаценты (риск спровоцировать кровотечение);

преждевременном разрыве плодных оболочек (риск внесения инфекции);

отказе пациентки от проведения процедуры (по очевидным соображениям).

Исследование с помощью влагалищных зеркал можно освоить лишь на

11

практике. Аккуратно проведенное исследование значительно менее опасно в отношении инфицирования, поэтому его можно использовать для осмотра шейки матки при преждевременном разрыве плодного пузыря и даже при подозрении на предлежание плаценты.

Таблица. Оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа

Степень зрелости, баллы

Техника исследования с помощью влагалищных зеркал следующая:

выбирают зеркало соответствующего размера; зеркало должно быть комфортной температуры, чтобы не доставлять

неприятных ощущений холодным инструментом; створки зеркала следует смочить водой или специальным гелем;

половые губы разводят пальцами левой руки, зеркало держат правой

рукой;

при введении зеркала во влагалище его створки должны находиться в вертикальной плоскости; затем, по мере продвижения, его аккуратно поворачивают так, что створки устанавливаются в горизонтальной плоскости;

при полном введении зеркала во влагалище створки медленно открывают;

после открытия створок затягивают винт; необходимо иметь под рукой источник света для осмотра шейки матки

и стенок влагалища; при извлечении зеркала закрывать его створки необходимо осторожно,

чтобы между ними не попала слизистая оболочка влагалища.

1.2 Ультразвуковые методы обследования

Ультразвуковая диагностика

Этот метод использует высокочастотные (3-7,5 МГЦ) звуковые волны малой силы, которые передаются через переднюю брюшную стенку или таз ультразвуковым датчиком. Последний состоит из пьезоэлектрических кристаллов, обычно расположенных по кривой. Небольшие группы кристаллов

12

активируются одна за другой, и каждая из них испускает сфокусированный ультразвуковой луч в виде серии импульсов, а затем принимает отраженные сигналы от матки в промежутке между импульсами. Возвращающиеся сигналы генерируют небольшие электрические импульсы (пьезоэлектричество), которые трансформируются в оптические сигналы на электронно-лучевой трубке или проекционном экране. Таким образом, получают двухмерное изображение тонких срезов содержимого матки. Поскольку все кристаллы приводятся в движение двенадцать или более раз в секунду, изображение постоянно изменяется, что позволяет определять движения плода, сердечные сокращения и др. Кроме того, возможность легко перемещать датчик по брюшной стенке позволяет получить трехмерное изображение содержимого матки. В датчике для УЗИ в I триместре беременности кристаллы расположены по кривой малого радиуса, датчик имеет форму зонда, который вводят во влагалище. Трансвагинальное УЗИ используется также для исследования шейки матки в более поздние сроки беременности и для обнаружения нижнего края плаценты. Обычно после 12 нед. используют абдоминальный датчик; он уплощен и имеет больший радиус кривизны.

Прежде чем перейти к обсуждению использования ультразвуковой диагностики, необходимо остановиться на некоторых особенностях ультразвукового изображения.

Качество изображения во многом зависит от мастерства врача, проводящего исследование. Манипуляция датчиком является ключевым фактором в получении качественных диагностических срезов плода и содержимого матки.

Есть все основания утверждать, что УЗИ безопасно как для матери, так и для плода. Вот почему широкое применение УЗИ рекомендуется многими специалистами, по медицинским показаниям. Безопасность УЗИ изучали в эпидемиологических исследованиях, в которых сравнивали риск злокачественных опухолей, нарушений речи и других заболеваний у детей, матерям которых проводили УЗИ во время беременности. Неблагоприятного воздействия ультразвука на состояние матери и плода не установлено. УЗИ уже многие годы широко применяется в большинстве развитых стран, и многие миллионы женщин подверглись его действию во время беременности.

Клиническое применение ультразвука

Осложнения в ранние сроки беременности

Влагалищное УЗИ играет основную роль в диагностике осложнений в ранние сроки беременности, в частности при неполном или несостоявшемся аборте, при внематочной и неразвивающейся беременности.

Фетометрия

Фетометрия может быть использована для слежения за развитием плода. До 12 нед. беременности измеряют копчико-теменной размер. После 12 нед. стандартными показателями служат бипариетальный размер и окружность головки, окружность живота и длина бедра. В настоящее время при фетометрии принято определять все эти показатели, поскольку они дают информацию о

13

симметричности развития плода. Данные фетометрии необходимо сравнить с принятой нормой. С 20 нед. наблюдение за развитием плода проводят, используя график нормального роста плода (гравидограмма). Во-первых, размеры плода до 12 нед. увеличиваются экспоненциально, до 36 нед. – линейно, а затем рост плода замедляется. Во-вторых, разброс значений вокруг среднего прогрессивно увеличивается на протяжении беременности, особенно после 24 нед., что отражает повышенную вариабельность в скорости роста плода.

Определение гестационного возраста

Возраст плода можно точно определить в первой половине беременности по любому из фетометрических показателей, поскольку на этой стадии разброс значений относительно среднего невелик. В клинической практике обычно используют копчико-теменной размер и бипариетальный размер головки плода, поскольку это основные показатели. По существу, чем раньше измерен показатель, тем больше его прогностическая ценность. Данные, полученные при раннем измерении копчико-теменного размера, будут предпочтительнее данных о бипариетальном размере головки, полученных в 20 нед. Показано, что определение гестационного возраста с помощью УЗИ до 20 нед. точнее, чем по дате последней менструации, даже если женщина знает ее точно.

Симметричность развития плода

Нередки случаи, когда один из четырех стандартных фетометрических показателей непропорционально мал или велик.

Классическим примером может служить гидроцефалия, при которой выявляется большая окружность головки плода, хотя это заметно лишь в конце беременности, а диагноз ставят обычно при обнаружении расширенных желудочков мозга. Небольшая окружность головки вызывает подозрение на микроцефалию, небольшая длина бедра – на ахондроплазию, а небольшая окружность живота – на триплоидию или трисомию по 18-й хромосоме. Во время УЗИ в середине беременности важно не пугать беременных понапрасну. Так, несколько меньшая длина бедра в большинстве случаев просто отражает конституциональную низкорослость. Тем не менее, обычно необходимо провести серию измерений, чтобы подтвердить или отвергнуть диагноз. В III триместре беременности асимметрия может быть вызвана внутриутробной задержкой развития плода, когда вследствие сохранения нормального кровоснабжения головного мозга изменение окружности головки опережает изменения окружности живота. Обратная картина наблюдается при сахарном диабете у матери, когда окружность живота непропорционально велика вследствие действия инсулина на печень плода и отложение жировой ткани.

Рост плода

У беременных с высоким риском ВЗРП результаты измерений высоты стояния дна матки (ВДМ) наносят на диаграмму (гравидограмма) нормального развития. Особенности роста помогают в дифференциальной диагностике различных форм ВЗРП (симметричная и асимметричная).

Прекращение роста матки – грозный признак плацентарной недостаточ-

14

ности. Тем не менее, важность многократных измерений уменьшилась с появлением методов функциональной диагностики состояния плода, например КТГ и допплеровского исследования пуповины и плода.

Масса тела плода

Из всех измеряемых параметров окружность живота наиболее точно соответствует массе тела плода, поскольку уменьшается как при симметричной, так и при асимметричной ВЗРП. Погрешность расчетов можно свести к минимуму, используя несколько параметров. Так, при учете бипариетального размера головки, окружности головки, окружности живота и длины бедра массу тела плода можно рассчитать с точностью до 150 г. Это особенно ценно в определении массы маловесных плодов, например недоношенных с ВЗРП, чтобы получить информацию об их потенциальной жизнеспособности. Ультразвуковая оценка предполагаемой массы при рождении менее точна у крупных детей (3 кг и более). Она лишь несколько лучше, чем оценка, основанная на пальпации живота. Вот почему в III триместре беременности УЗИ для выявления ВЗРП обычно не проводится, так как вероятность ее выявления в поздние сроки беременности при однократном УЗИ мало чем превосходит таковую при многократном измерении высоты стояния дна матки.

Локализация плаценты

Предлежание плаценты служит причиной опасного для жизни кровотечения во время беременности. Прежде чем возникнет массивное кровотечение, обычно наблюдаются незначительные кровянистые выделения. В этом случае следует немедленно провести УЗИ для определения локализации плаценты. В III триместре беременности, если нижний край плаценты располагается не далее 3 см от внутреннего зева, можно поставить предварительный диагноз – низкое расположение плаценты. Оно обычно выявляется при УЗИ в середине беременности. В это время нижний маточный сегмент еще не сформирован, и в большинстве случаев низко расположенная плацента перемещается выше по мере растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместрах беременности. Примерно у 5 % женщин в 20 нед. беременности диагностируют низко расположенную плаценту, но лишь у 5 % из них в конечном счете обнаруживают предлежание плаценты.

Морфология плаценты

Ультразвуковая картина плаценты во II и в начале III триместра беременности довольно однородна. К концу III триместра она соответствует таковой при зрелой плаценте: четко видны дольки с белыми, эхогенными границами между ними. Есть сведения, что преждевременное созревание плаценты сопровождается нарушением ее функции, но эта связь не настолько сильна, чтобы использовать в диагностических целях.

Объем околоплодных вод

Количество околоплодных вод в матке отражает состояние плода и нарушается при его заболеваниях. Точно определить объем околоплодных вод при УЗИ невозможно, поскольку скопления жидкости в неправильной формы

15

карманах вокруг плода видны при УЗИ как эхонегативные пространства. Для оценки объема используют два довольно приблизительных метода. Измеряют вертикальный размер наибольшего водного кармана после общего осмотра содержимого матки.

Показатели меньше 2 см указывают на маловодие, свыше 7 см – на многоводие. Более эффективен индекс объема околоплодных вод – сумма наибольших вертикальных размеров, обнаруженных в четырех квадрантах матки. Индекс объема околоплодных вод на протяжении беременности изменяется, но в III триместре он должен находиться в пределах 10-25 см. Значения ниже 10 см указывают на уменьшение объема околоплодных вод, ниже 5 см – на маловодие; значения более 25 см свидетельствуют о многоводии.

Пуповина

При УЗИ можно выявить некоторые аномалии пуповины. Визуализация улучшается при использовании цветного допплеровского исследования. Агенезия одной из артерий может сочетаться с пороками развития и ВЗРП плода. Она может быть диагностирована при УЗИ уже в середине беременности. Обвитие пуповины вокруг шеи плода встречается часто и иногда приводит к внутриутробной гипоксии плода в родах или к его внутриутробной (антенатальной) гибели. Это более вероятно, когда пуповина образует вокруг шеи больше одной петли. Можно обнаружить также предлежание пуповины и предлежание сосудов, которые наблюдаются при низком расположении плаценты.

Инвазивные методы исследования

УЗИ используется для проведения инвазивных диагностических процедур: амниоцентеза, биопсии ворсин хориона и кордоцентеза, а также лечебных процедур, например установки катетеров в мочевой пузырь плода или дренировании у него плевральной полости. При фетоскопии эндоскоп вводят под контролем УЗИ, что позволяет значительно снизить риск травмы плода, так как игла или эндоскоп визуализируются в течение всей процедуры и направляются точно в нужное место.

Допплеровское исследование

Возможность визуализировать кровеносные сосуды матки, плаценты и плода и измерять в них скорость кровотока привели к большим успехам в тактике ведения беременных. Допплеровское исследование основано на изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущегося объекта, например эритроцитов. Если они движутся по направлению к датчику, то частота отраженных колебаний превышает частоту испускаемых. При движении объекта от датчика частота отраженных колебаний меньше. Вначале использовали недорогое постоянноволновое оборудование. Так как сосуды при этом не визуализируются, это оборудование пригодно только для исследования кровотока в пупочных артериях, которые легко отличить от других сосудов. В современных приборах тот же самый датчик обладает способностью давать привычное изображение и показывать сдвиг частоты ультразвукового сигнала.

16

Сигналы, подвергшиеся допплеровскому сдвигу, могут быть представлены двумя способами. Во-первых, они могут иметь вид цветного изображения кровеносных сосудов, наложенного на изображение в черно-белой шкале (цветное допплеровское исследование). Кровь, движущаяся к датчику, обозначается оттенками красного цвета: чем ярче цвет, тем выше скорость кровотока. Изображение кровотока от датчика окрашено оттенками синего цвета. Таким образом, могут быть показаны практически все крупные сосуды плода и плаценты. Количественная информация о скорости кровотока и сопротивлении кровотоку в любом из этих сосудов может быть получена посредством импульсного (спектрального) исследования. При этом способе сигналы от отдельных сосудов могут быть разделены и показаны в виде графика, где по оси Y отложена скорость кровотока, по оси X – время. Артериальный кровоток носит пульсирующий характер, венозный – обычно постоянный, но пульсирующий в венах около сердца (центральных венах).

Обычно большинство исследований выполняли на артериальном кровотоке, но в последнее время возрос интерес к центральным венам.

Кривая скорости пульсирующего артериального кровотока имеет систолический и диастолический компоненты. Если известен угол между ультразвуковым пучком и длинной осью сосуда, можно определить абсолютную скорость кровотока в сантиметрах в секунду. Однако скорость больше не используется в акушерстве, за исключением случаев несовместимости матери и плода по резус-фактору, когда высокая скорость кровотока у плода указывает на анемию. В поле зрения большинства исследований находится сопротивление кровотоку, которое отражено в диастолическом компоненте. Снижение диастолического кровотока указывает на выраженное сопротивление в исследуемом сосуде и означает снижение кровотока. Высокий диастолический компонент характерен для низкого сопротивления и увеличения кровотока. Количественное измерение диастолического кровотока относительно систолического осуществляется по нескольким показателям, в частности по индексу пульсации и индексу резистентности, которые, по существу, отражают диастолический и систолический кровоток. Высокие показатели указывают на выраженное сопротивление кровотоку, низкие – на малое сопротивление. Другая особенность кривой заключается в появлении зубца в фазу ранней диастолы. Он особенно важен для маточной артерии, поскольку показывает, что спиральные артерии, отходящие от маточной, имеют хорошо развитый мышечный слой и растяжимость, и, следовательно, врастание трофобласта в эти артерии неполное или недостаточное.

Клиническое применение допплеровского исследования

По существу, это исследование используется в основном для раннего выявления и ведения беременных с высоким риском поздних гестозов и ВЗРП.

Допплеровское исследование маточной артерии

Исследование маточных артерий дает информацию о кровоснабжении плаценты. Обе артерии исследуют примерно в 20 нед., что позволяет спрогно-

17

зировать риск поздних гестозов, ВЗРП и преждевременной отслойки плаценты. Кривая, характерная для высокого сопротивления, или кривая с зубцом означает недостаточное или неполное прорастание трофобластом спиральных артерий, особенно если эти признаки обнаружены с двух сторон. В случае обнаружения подозрительных признаков в 24 нед. требуется тщательное наблююдение за скоростью роста плода и регулярное обследование беременной на предмет артериальной гипертонии и протеинурии.

Допплеровское исследование пупочных артерии и сосудов плода

Эти сосуды исследуют для получения информации о функции плаценты и обеспечении плода кислородом.

Стандартное УЗИ

Стандартное УЗИ проводится в сроках с 11-ой по 14-ую и с 16-ой по 22ую неделями беременности практикуется в большинстве родильных домов Европы. В последнее время появилась тенденция откладывать его до 20-22 нед., что повышает уровень диагностики врожденных пороков сердца и поздних пороков развития, например микроцефалии. Более того, УЗИ в середине беременности, выполненное немного позднее, увеличивает шансы выявить женщин с повышенным риском гестозов и преждевременных родов посредством анализа кривой скорости кровотока в маточных артериях и определения длины шейки матки.

УЗИ в ранние сроки беременности (11-14 нед)

Обычно проводится абдоминальное УЗИ; в некоторых странах в эти сроки беременности отдают предпочтение влагалищному УЗИ.

Основные цели исследования:

Определить гестационный возраст плода по его копчико-теменному размеру.

Выявить многоплодную беременность, в частности монохориальных близнецов, у которых высок риск пороков развития и фето-фетальной трансфузии.

Выявить признаки, которые указывают на риск хромосомных аномалий у плода, например синдрома Дауна. Это в основном достигается за счет обнаружения небольшого количества жидкости под кожей, выстилающей заднюю поверхность шеи (воротниковое пространство). Важно подчеркнуть, что это исследование выявляет только группу высокого риска и не считается диагностическим.

Выявить плоды с грубыми пороками развития, например с анэнцефалией или энцефалоцеле.

По мере накопления опыта УЗИ в ранние сроки беременности приобретет еще большую важность, но маловероятно, чтобы оно заменило исследование в середине беременности, которое дает более подробную информацию об анатомии плода и используется для выявления женщин с риском поздних гестозов, ВЗРП и преждевременных родов.

УЗИ в середине беременности (16-22 нед)

18

Обычно проводят абдоминальное УЗИ, оно занимает около 20 мин и включает в себя наиболее подробный осмотр плода и содержимого матки. Фактически это самое тщательное исследование из тех, которым подвергается человек за свою жизнь.

Цели исследования:

Определение гестационного возраста посредством измерения бипариетального размера и окружности головки, окружности живота и длины бедра в том случае, когда УЗИ не проводили в ранние сроки беременности.

Тщательное исследование анатомии плода для выявления пороков развития или признаков хромосомных аномалий. В настоящее время это, вероятно, главная цель УЗИ в середине беременности, поскольку в подавляющем большинстве случаев ничто в состоянии беременной не указывает на пороки развития, и поэтому они не обнаруживаются без обязательного УЗИ.

Диагностика многоплодной беременности, если в ранние сроки УЗИ не проводили, и характеристика хориальной оболочки.

Определение локализации плаценты и выявление 5 % женщин с ее низким расположением. У небольшой части из них, в конечном счете, можно выявить предлежание плаценты.

Определение объема околоплодных вод.

Измерение длины шейки матки (проводится влагалищным датчиком).

Внекоторых лечебных учреждениях для выявления женщин с высоким риском осложнений беременности применяют два дополнительных метода. К ним относятся исследование маточных артерий с помощью цветного и спектрального допплеровского исследования для получения кривых с обеих маточных артерий. Кривые с высоким индексом резистентности или наличием зубцов указывают на слабую инвазию трофобласта и высокий риск поздних гестозов, ВЗРП или преждевременной отслойки плаценты.

В20 нед. беременности у 5 % женщин могут наблюдаться зубцы с обеих сторон; риск одного или нескольких из указанных осложнений в данной группе женщин составляет 60 %. Измерение длины шейки матки требует влагалищного УЗИ. У 50 % женщин, которые рожают раньше 34 нед., шейка матки обычно короткая. Ее длина в 23 нед. беременности составляет в среднем 3,4 см. Если она не превышает 1,5 см, то, как показывают последние исследования, вероятность рождения ребенка раньше 34 нед. достигает 50 %.

Трехмерное УЗИ

Данный метод может изменить ультразвуковое изображение в будущем. При обычном УЗИ ультразвуковой пучок переводится с помощью электроники в одну плоскость, перпендикулярную плоскому датчику. При трехмерном УЗИ луч преобразуется в две перпендикулярные плоскости, чтобы запечатлеть массу или объем эхогенных образований, которые заданы в цифровой форме. Задача врача, проводящего исследование, – зафиксировать объем интересующей области. Обычно это занимает от 5 до 15 сек. в зависимости от объема,

19

требуемого для диагностики. После этого объем эхогенных образований может быть вновь разделен на срезы в любой плоскости для получения требуемого двухмерного изображения. Более того, посредством поверхностного или объемного моделирования можно воссоздать трехмерное изображение поверхностных структур или отдельных органов плода и устранить артефакты или структуры, закрывающие изображение.

Преимущества метода – резкое сокращение времени исследования и возможность сохранения изображения для дальнейшего анализа.

Затем изображение можно передать в специализированные клиники для подтверждения диагноза специалистом. Если говорить о перспективе применения метода для беременных, то изображение, особенно личика плода, по качеству приближается к прижизненным фотографиям, что поможет установить связь между ребенком и родителями еще до родов. Имеются данные о том, что трехмерное изображение предпочтительно для диагностики некоторых пороков развития, например расщелины губы или неба.

1.3Электрофизиологичные методы обследования матери и плода.

Магнитно-резонансная томография

Метод основан на влиянии мощных магнитных сил на вращающиеся протоны, которые, будучи сбитыми со своих осей под влиянием импульсных радиоволн, испускают радиочастотные сигналы, когда возвращаются в исходное состояние. Сигналы отражают структуру ткани (то есть количество и распределение протонов), и поэтому изображение значительно превосходит ультразвуковое по характеристике тканей. Еще одно преимущество этого метода – возможность получения срезов в любой плоскости. Основные недостатки МРТ

– и дороговизна, и большая вероятность получения дефектов изображения, обусловленных шевелениями плода. Во многих клиниках беременным перед исследованием назначают седативные средства для уменьшения шевелений плода.

МРТ дает великолепное изображение анатомии плода и крайне полезна, когда ультразвуковая картина не имеет диагностической информации или не вполне качественна из-за ожирения у беременной.

Оценка состояния плода

Акушеры искали методы, которыми можно было бы выявить риск внутриутробной гипоксии и гибели плода. Хотя биохимическое исследование функции плаценты (определение уровня плацентарного лактогена и эстрадиола в плазме) снискало популярность в 1960-1970-х гг., от его практического использования отказались из-за низкой прогностической ценности.

Допплеровское исследование может заключаться только в оценке индекса

20