6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

Туберкулез у беременных обнаруживают при обследовании по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное потоотделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную температуру, а также кашель – сухой или с мокротой, одышку, боль в груди.

При появлении таких жалоб акушер-гинеколог женской консультации должен направить пациентку в противотуберкулезный диспансер.

В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выполняют клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты ее исследуют на микобактерии туберкулеза бактериоскопическими и бактериологическими методами, дополнительно – с помощью ПЦР.

Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком.

При подозрении на туберкулез или подтверждении диагноза обследуют членов семьи беременной. Важную роль в диагностике туберкулеза при беременности играет флюорография членов семьи.

Особенности течения беременности и влияние на плод и новорож-

денного. При тяжелых деструктивных или диссеминированных формах туберкулеза в результате интоксикации и кислородной недостаточности чаще развиваются токсикозы первой и второй половин беременности, чаще наступают преждевременные роды. У новорожденных в большей степени выражено физиологическое снижение массы тела и медленнее идет ее восстановление. Своевременное назначение специфической терапии позволяет довести беременность до благополучных родов, избежать обострений послеродового периода.

Клиническое значение у беременных имеет массивное поражение легочной ткани, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, а в отдельных случаях развивается РДС.

При туберкулезном процессе у беременных отмечают увеличение количества анемий, ранних и поздних гестозов, плацентарной недостаточности, несвоевременного излития околоплодных вод. Неосложненное течение беременности регистрируют почти у каждой второй беременной с туберкулезом.

Преждевременные роды при туберкулезе наблюдают в 6% случаев, а запоздалые роды крайне редки.

Туберкулез не оказывает влияния ни на один из периодов родов. Послеродовый период у родильниц в большинстве случаев имеет благо-

приятное течение.

От матерей, страдающих туберкулезом легких, около 80% детей рождаются практически здоровыми. В структуре патологии новорожденных, связанной с течением беременности, в большинстве случаев наблюдается замедление роста и гипотрофия плода. ВПР плода и родовые травмы встречаются не чаще, чем при физиологически протекающих беременности и родах.

Обследование беременных с туберкулезом легких

Данные физикального исследования при туберкулезе легких неспеци-

161

фичны. У большинства беременных с туберкулезом при аускультации изменений не обнаруживают, в остальных случаях над пораженными участками выслушивают влажные хрипы.

При лабораторных исследованиях чаще всего находят легкую анемию и лейкоцитоз, гиперглобулинемию, а иногда гипонатриемию. При туберкулезе во время беременности и после родов обнаруживают дефицит Т-хелперов, значительное угнетение функционального состояния нейтрофилов крови, увеличение числа CD8+ Т-лимфоцитов, а также увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов на фоне некоторого снижения активности иммуноглобулинов класса А и М.

К основным методам диагностики туберкулеза относят микроскопию, бактериологическое исследование, рентгенологические исследования и туберкулиновые пробы.

При подозрении на внелегочный туберкулез также показаны инвазивные диагностические процедуры.

Бактериоскопический метод включает прямую бактериоскопию мазков с патологического материала, окрашенных по Цилю-Нильсену, бактериоскопию методом флотации, люминесцентную микроскопию, фазовоконтрастную микроскопию. Метод окраски по Цилю-Нильсену позволяет определить МБТ, когда в 1 см3 мокроты содержится 5000-1000 МБТ при условии, если просмотрены 300 полей зрения. При незначительном количестве МБТ в мокроте бактериологический метод неэффективный. Метод флотации позволяет повысить содержание МБТ за счет образования пены в суспензии углеводорода и МБТ, на предметное стекло пена наносится несколько раз, после фиксации мазка проводится окраска по Цилю – Нильсену. Люминесцентная микроскопия основана на использовании специальных красителей (родамин, аурамин), которые окрашивают МБТ, в ультрафиолетовых лучах наблюдается характерное свечение. Метод на 10-15% повышает возможность выявления МБТ в сравнении с прямой бактериоскопией мазка, позволяя просмотреть большее количество полей зрения. Фазовоконтрастная микроскопия выявляет биологические изменения формы МБТ.

Золотой стандарт диагностики ТБ: клинико-рентгенологические исследования с подтверждением роста МБТ на плотных питательных средах.

Сейчас применяют также новые методы (радиометрический и метод олигонуклеотидных зондов) для идентификации возбудителя и обнаружения специфических участков ДНК микобактерий с помощью ПЦР.

Подозрение на туберкулез легких возникает при обнаружении изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Для улучшения визуализации показано проведение спиральной КТ, применение которой во время беременности остается дискутабельным. Ни один рентгенологический признак не считают патогномоничным.

При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности.

Особенности лечения во время беременности, в послеродовом перио-

162

де

Беременные с установленным диагнозом туберкулеза состоят на учете и находятся под наблюдением участкового фтизиатра и акушера-гинеколога. Нелеченый туберкулез у беременной женщины гораздо более опасен для плода, чем противотуберкулезное лечение беременной.

Среди беременных к группам высокого риска относят:

1.пациенток с недавно перенесенным туберкулезом – менее одного года после окончания лечения;

2.пациенток моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации;

3.беременных с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы;

4.беременных, имеющих контакты с больными туберкулезом;

5.беременных с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).

Эти женщины с ранних сроков беременности должны наблюдаться аку- шером-гинекологом совместно с фтизиатром. Их необходимо госпитализировать при возникновении осложнений.

При обнаружении туберкулеза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию.

Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза: в первые 12 недель беременности, на 30-36 и 36-40 неделях. В остальные месяцы беременности лечение проводят в туберкулезном диспансере.

Противотуберкулезные средства подразделяют на препараты первого и второго ряда. Курс лечения включает двухмесячный первый этап (бактерицидный) и четырехмесячный второй этап (стерилизующий).

Лечение туберкулеза легких может продолжаться не только в течение всего периода беременности, но и во время лактации.

В том случае, если терапия была начата своевременно и проведена рационально, то к моменту родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдают положительную клинико-рентгенологическую динамику течения заболевания.

В период беременности и лактации в антибактериальной терапии нуж-

даются беременные:

сактивным туберкулезом легких в период беременности;

сдиагностированным активным туберкулезом в конце беременности или в послеродовом периоде;

с обострением или рецидивом туберкулезного процесса в период беременности.

Лечение туберкулеза у беременных, а также у кормящих матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики.

При выборе препаратов нужно учитывать:

возможные побочные реакции на аминосалициловую кислоту и этио-

163

намид в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать при токсикозе беременности;

эмбриотоксический эффект стрептомицина и канамицина, которые могут вызывать глухоту у детей, матери которых лечились этими препаратами;

возможный тератогенный эффект этамбутола, этионамида. Наименее опасным для беременной и плода является изониазид его на-

значают с лечебной целью и для профилактики обострений туберкулеза.

При обнаружении у беременной прогрессирующей туберкулемы, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулеза с бактериовыделением не исключена возможность оперативного вмешательства на легком с целью быстрого прекращения бактериовыделения.

Показано санаторно-курортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета.

Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ)

– условно выделяемая группа диффузных заболеваний бронхолегочной системы, клинически характеризующихся хроническим кашлем с выделением мокроты и (или) пароксизмальным либо постоянным затруднением дыхания.

Термин «хронические неспецифические заболевания легких» (ХНЗЛ) был предложен в 1958 г. на международном симпозиуме в Лондоне для группы заболеваний, включающей хронический бронхит, бронхиальную астму и эмфизему легких. Со временем понятие «ХНЗЛ» расширилось на основании объединения различных заболеваний в одну группу на основе их нетуберкулезной этиологии, общности многих патоморфологических и клинических проявлений.

Классификация. К хроническим неспецифическим заболеваниям легких (ХНЗЛ) относятся:

хронический бронхит; эмфизема легких; бронхиальная астма; хронический абсцесс легкого; бронхоэктатическая болезнь; хроническая пневмония;

интерстициальные болезни легких; облитерирующий бронхиолит; пневмофиброз (пневмоцирроз).

Взависимости от морфофункциональных особенностей повреждения воздухопроводящих и респираторных отделов легких выделяют обструктив-

ные и рестриктивные ХНЗЛ.

Воснове обструктивных заболеваний легких лежит нарушение дренажной функции бронхов с частичной или полной их обструкцией, вследствие чего увеличивается сопротивление прохождению воздуха.

Рестриктивные болезни легких характеризуется уменьшением объема

164

легочной паренхимы и уменьшением жизненной емкости легких. В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит развитие воспаления и фиброза в интерстиции респираторных отделов, что сопровождается прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

Хронический бронхит – хроническое воспалительное заболевание бронхов, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового и производственного характера и/или инфекционным повреждением, характеризующееся перестройкой эпителиальных структур слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов.

Эмфизема легких – это патологический процесс, характеризующийся расширением альвеол, расположенных дистальнее терминальных бронхиол и сопровождающийся деструктивными изменениями альвеолярных стенок (эластических волокон легочной ткани).

Хронический абсцесс легкого – длительно текущий нагноительный процесс, который является исходом острого гнойного или гангренозного абсцесса.

Критерием перехода острого абсцесса в хроническую форму, по мнению Н.Путова, является отсутствие выраженного эффекта от интенсивного лечения в течение двух месяцев или же повторное обострение нагноения в остаточной полости гнойника.

Бронхоэктатическая болезнь – хроническое приобретенное, а в ряде случаев врожденное заболевание, характеризующееся локальным нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Хроническая пневмония – хронический воспалительный локализованный процесс в легочной ткани, морфологическим субстратом которого является пневмосклероз и (или) карнификация легочной ткани, а также необратимые изменения в бронхиальном дереве по типу локального хронического бронхита, клинически проявляющийся рецидивами воспаления в одной и той же пораженной части легкого.

Интерстициальные болезни легких – это большая группа заболеваний различной этиологии, характеризующихся воспалительным поражением стенок альвеол (альвеолит) и окружающей их интерстициальной ткани. В настоящее время в эту группу включают более 130 заболеваний, но к интерстициальным заболеваниям легких не относят инфекционные заболевания легких известной этиологии и злокачественные опухоли (например, лимфогенный карциноматоз), при которых возможно появление сходной клинической симптоматики.

Облитерирующий бронхиолит – заболевание из группы «болезней малых дыхательных путей», при котором поражаются бронхиолы – дыхательные пути диаметром менее 2-3 мм, не имеющие хрящевой основы и слизистых желез.

Пневмосклероз – разрастание в легких соединительной ткани, возни-

165

кающее в результате различных патологических процессов. В зависимости от выраженности разрастания соединительной ткани различают фиброз, склероз, цирроз легких. При пневмофиброзе рубцовые изменения в легких выражены умеренно.

При пневмосклерозе происходит более грубое замещение легких соединительной тканью. При циррозе отмечается полное замещение альвеол, а также частично бронхов и сосудов дезорганизованной соединительной тканью. Пневмосклероз является симптомом или исходом ряда заболеваний.

Особенности клиники, диагностики во время беременности. В разви-

тии ХНЗЛ важную роль играют половые гормоны. У женщин ХНЗЛ встречаются в 3-7 раз реже, чем у мужчин. Возможными объяснениями этому может быть повышенный уровень эстрогенов и прогестерона, которые, в частности, повышают активность клеточного и гуморального иммунитета. Однако во время беременности заболевания инфекционной природы нередко протекают тяжелее.

Беременным очень важно разъяснить вред курения как активного, так и пассивного, необходимо рекомендовать одеваться в соответствии с погодой для профилактики обострений.

Обязательным при беременности (а еще лучше, на этапе ее планирования) является санация всех очагов хронической инфекции, в том числе, обследование и лечение зубов, придаточных пазух носа.

Обострение ХНЗЛ, как правило, возникает ранней весной и поздней осенью. Период обострения сопровождается кашлем с выделением мокроты, возможно возникновение затрудненного дыхания. Самочувствие больных определяется соотношением двух основных синдромов – кашлевого и интоксикационного (повышение температуры тела, головная боль, слабость, потливость и т.д.). Обострения также могут быть связаны с неадекватной физической нагрузкой или повышенным воздействием экзогенных факторов. По мере прогрессирования ХНЗЛ промежутки между обострениями становятся короче.

При обострении ХНЗЛ установлено нарушение функции внешнего дыхания с преобладанием обструктивных форм дыхательной недостаточности умеренной степени. ХНЗЛ у беременных сопровождается изменением функционального состояния микроциркуляции и компенсаторной перестройкой терминального отдела сосудистой системы.

Влияние на плод и новорожденного. ХНЗЛ во время беременности,

особенно при инфекционно-аллергическом генезе, повышают риск возникновения гестозов, угрозы прерывания беременности, угрозы преждевременных родов, дистресса плода.

При ХНЗЛ плацентарная недостаточность развивается в 2,3 раза, дистресс плода – в 1,4 раза, рождение детей в состоянии асфиксии – в 1,7 раза чаще, чем у беременных с неосложненным течением беременности.

Одной из причин нарушения состояния плода является ухудшение кинетики кислородного метаболизма у беременных с ХНЗЛ, степень которого уменьшается к концу беременности за счет улучшения бронхиальной прохо-

166

димости и повышения легочной вентиляции. Информативным диагностическим критерием кислородной задолженности тканей и угнетения тканевого дыхания у беременных с ХНЗЛ является снижение критической концентрации кислорода при хроническом бронхите до 3,5 ± 0,01 мм.рт.ст., при бронхоэктатической болезни до 2,2±4,3 мм.рт.ст.

Параллельно нарушению кислородного гомеостаза у беременных с ХНЗЛ происходит патологическая активация ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты организма. В условиях развившихся мембранных нарушений и изменений обменных процессов плацентарная недостаточность выявляется в 32,5%. Одним из основных звеньев патогенеза ХНЗЛ у беременных является патологическая активация кинин-калликреиновой системы, что выражается в увеличении уровня спонтанной эстеразной активности при параллельном уменьшении содержания в плазме прекалликреина. Повышение кининобразующей способности у беременных с ХНЗЛ способствует в 1,4 раза увеличению риска развития угрозы прерывания беременности.

При ХНЗЛ у беременной развивается хроническая относительная плацентарная недостаточность, которая морфологически проявляется преобладанием тканевых компенсаторно-приспособительных реакций, максимально выраженных в парацентральной и краевой зонах, над очаговыми повреждениями (некрозы, инфаркты, кровоизлияния) плацентарной ткани, возникающими обычно во время приступов и обострений ХНЗЛ.

Обострение ХНЗЛ в 82,2% способствует угрожающему прерыванию беременности и завершается преждевременными родами у 18,7% женщин.

Развитию осложнений беременности и перинатальной патологии способствуют обострения ХНЗЛ, сопровождаемые сужением просвета бронхов и нарушением газообмена (гиперкапния, гипоксемия). Среди общих эффектов имеет значение системное воспаление и наличие оксидативного стресса с повышенной концентрацией цитокинов и активацией клеток воспаления. При этом развивается ДВС-синдром. Все эти процессы приводят к гипоксии плода, метаболическим нарушениям в плаценте, микротромбозам и нарушению микроциркуляции с формированием плацентарной недостаточности. Внутриутробная инфекция у беременных с ХНЗЛ связана со снижением противовирусной и противомикробной защиты.

Беременность (16,2%) и роды (22,9%) у женщин с ХНЗЛ протекают с выраженными симптомами дистресса плода и новорожденного.

Частота осложнений беременности и родов у женщин с ХНЗЛ находится в прямой зависимости от тяжести и варианта бронхолегочного заболевания, степени нарушения функции внешнего дыхания и микроциркуля-торных изменений.

При ХНЗЛ среднетяжелого и тяжелого течения их частота превышает в 2- 3 раза соответствующие показатели в группах с легким течением заболевания. Для женщин, страдающих ХНЗЛ (судя по данным ультразвуковой плацентографии), характерен более ускоренный процесс эхографического созревания плаценты по отношению к сроку гестации, что является, по-видимому, отно-

167

сительно благоприятным, компенсирующим фактором развития плода. Послеродовый период больных с ХНЗЛ в 16,1% сопровождается обост-

рениями заболеваний легких и повышенной гнойно-септической заболеваемостью органов половой сферы.

Морфологически установлено, что фетоплацентарный комплекс у беременных с ХНЗЛ характеризуется развитием хронической относительной плацентарной недостаточности с выраженными компенсаторноприспособительными реакциями в ее структурах.

Молоко и молозиво у родильниц с ХНЗЛ имеет сниженную питательную ценность, что заключается в снижении уровня общих липидов, холестерина, фосфолипидов. Активация ПОЛ и снижение природных антиоксидантов могут вызвать неблагоприятные последствия для организма новорожденного. У новорожденных от матерей, больных ХНЗЛ, отмечается повышенная заболеваемость экссудативным диатезом (23,9%) и ОРВИ (17,3%). Последнее позволяет в системе диспансерного наблюдения в условиях детской поликлиники выделить этих детей в группу высокого риска по повышенной заболеваемости различного генеза.

Лечение ХНЗЛ в период беременности обязательно. Диспансерное на-

блюдение за беременными женщинами с ХНЗЛ должно осуществляться в условиях женской консультации совместно акушером-гинекологом и терапевтом (пульмонологом) и продолжаться также в послеродовом периоде.

Необходимо устранение факторов риска обострения заболевания, выявление очагов хронической интоксикации в верхних дыхательных путях с последующей их активной санацией, профилактику и лечение острых вирусных инфекций.

Беременным с ХНЗЛ показана трехкратная госпитализация в отделение патологии беременности:

вI триместре – для полного обследования и уточнения диагноза с оценкой состояния ФВД и степени воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности с учетом результатов обследования, составления индивидуального плана ведения беременности;

во II триместре – для контрольного обследования и лечения заболевания легких по рекомендации терапевта (пульмонолога);

в37-38 недель беременности – для оценки состояния патологического процесса в легких, состояния плода и выбора рационального метода родоразрешения с учетом тяжести ХНЗЛ.

В I триместре при наличии признаков бронхообструкции пульмонологом должна быть назначена бронхолитическая, противовоспалительная терапия с использованием ингаляционных β-адреномиметиков, холинолитиков и глюкокортикоидов. При наличии гнойной мокроты необходимо провести антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры и возможного влияния лекарственных препаратов на плод.

Во II и III триместрах при бактериальной инфекции проводят антибак-

168

териальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод. Возможно также внутривенное введение иммуноглобулина с последующим назначением интерферонов.

Вкомплексном лечении ХНЗЛ целесообразно применять эфферентные методы лечения, в частности, озонотерапию, лечебный плазмаферез.

Вродах показано обезболивание для профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности осуществляют общепринятыми методами.

Впослеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить сокращающие матку препараты. Для профилактики обострений ХНЗЛ и гной- но-септических осложнений женской половой сферы всем женщинам необходимо в послеродовом периоде, а также после операции кесарева сечения проводить комплексную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия.

4.3Беременность и заболевания органов пищеварения и печени

Гепатит, цирроз, холецистит, желчекаменная болезнь.

Структура печени во время физиологической беременности не изменяется, в тоже время может наблюдаться нарушение ее функции. У беременных в сыворотке крови увеличивается содержание холестерина, значительно повышается активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (за счет продукции этого фермента плацентой), развиваются гипопротеинемия, гипоальбуминемия и др. Обусловленность этих изменений очевидна, так как при беременности резко повышается нагрузка на печень за счет необходимости обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода. Помимо этого, начиная с конца I триместра, значительно увеличивается уровень гормонов, особенно половых, которые метаболизируются и инактивируются в печени.

Таким образом, при наличии заболеваний гепатобилиарной системы ком- пенсаторно-приспособительные возможности печени иссякают быстрее, чем у небеременных.

При оценке функционального состояния печени у беременных с заболеваниями гепатобилиарной системы необходимо всегда исключать факто-ры, связанные непосредственно с беременностью.

Гепатит. Основным симптомом поражения печени у беременных является желтуха. Распространенность желтухи среди беременных составляет 1:1500. Причины желтухи – повышенное образование билирубина или нарушение его метаболизма в печени. Билирубин – эндогенный пигмент, который образуется в результате разрушения гемоглобина. Концентрация билирубина возрастает при повышенном разрушении эритроцитов (например, на фоне гемолиза или ДВС-синдрома). В печени билирубин связывается с глюкуроновой кисло-

169

той и выводится с желчью. В крови он присутствует в виде двух фракций: прямой (конъюгированный) и непрямой (неконъюгированный). Прямой билирубин, в отличие от непрямого, выделяется с мочой. Когда в крови повышается уровень прямого билирубина, моча окрашивается в желто-зеленый цвет. Повышение уровня билирубина в сыворотке может быть вызвано увеличением скорости образования этого пигмента (причины указаны выше) либо нарушением его метаболизма в печени. Когда концентрация билирубина в сыворотке превышает 2,5 мг%, появляется желтое окрашивание кожи и слизистых

– желтуха.

Заболевания, вызывающие дисфункцию печени у беременных, можно разделить на две группы:

1.встречающиеся только во время беременности (холестаз беременных, артериальная гипертония беременных, острая жировая дистрофия печени);

2.встречающиеся и вне беременности (вирусные и лекарственные гепатиты, желчнокаменная болезнь).

Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией. Согласно определению Международного сообщества по изучению болезней печени цирроз рассматривается как диффузный процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов. Развивается в результате гепатитов, токсического поражения печени или метаболических нарушений. Заболевание характеризуется нарушением структурной организации печеночной ткани за счет фиброза и появления регенераторных узлов. Клинические проявления разнообразны – от легкой дисфункции печени до печеночной недостаточности и портальной гипертензии с асцитом и кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка. В результате нарушения обмена половых гормонов фертильность у таких больных понижена.

Беременность усугубляет течение цирроза, а он оказывает неблагоприятное действие на ее течение и исход.

У 20% больных отмечается ухудшение состояния. Прогноз для матери и плода зависит от течения заболевания до беременности, в частности от степени метаболических нарушений и наличия варикозного расширения вен пищевода.

Больным, страдающим циррозом печени, разрешать беременность не следует. Но в тех случаях, если она наступила и женщина отказывается от ее прерывания, женщину надо госпитализировать в стационар и проводить определение функционального состояния печени.

Варикозное расширение вен пищевода развивается при портальной ги-

пертензии. Самое частое осложнение – кровотечение – обычно развивается в III триместре беременности и связано с увеличением ОЦК. Портокавальное шунтирование, проведенное до беременности, значительно снижает риск кровотечения и улучшает прогноз для плода. Если варикозное расширение вен пищевода впервые обнаруживают во время беременности, проводят склероте-

170