6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

можном прогрессировании патологического процесса.

Дефицит рецепторов П и Е2 изменяет реакцию эндометрия на эндогенные гормоны и ведет к неэффективности лечения, прогностически влияет на выбор терапии при ХВГ с целью восстановления репродуктивной функции.

Хронический эндометрит как причина невынашивания беременности регистрируется, по данным разных авторов, в широких пределах – от 0,2 до 66,3%, в среднем составляя 14%. Наиболее высокой является частота хронического эндометрита у женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ), вторичным бесплодием. По данным Е.М. Демидовой (2002), она составляет 60,5-67,6%, а по данным В.М. Сидельниковой с соавт. (2002) – до 86,7%. При использовании внутриматочных контрацептивов (ВМК) частота хронического эндометрита встречается в 5,8-8% случаев, причем она в 2-3 раза возрастает в случае длительного применения ВМК (более 5 лет).

В последние годы многие авторы отмечают тенденцию к увеличению частоты хронического эндометрита, связывая это с широким использованием ВМК, ростом числа абортов, бесконтрольным использованием антибиотикотерапии, нарушением экологической обстановки и др..

Подготовка к планируемой беременности без обследования состояния эндометрия на наличие хронического эндометрита и рецепторного аппарата повышает риск репродуктивных потерь и приводит к ухудшению состояния основного заболевания.

Неблагоприятным фактором развития ХЭ являются частые аборты, выскабливания матки после привычного прерывания беременности, при патологических родах и в послеродовом периоде, когда проводится инструментальная ревизия матки, а также наличие ВМК более 3-5 лет.

Хроническое течение воспаления характеризуется с одной стороны, с персистированием в тканях инфекции в виде ассоциатов, которые являются источником постоянного антигенного раздражения, своего рода пусковым и поддерживающим воспалительную реакцию механизмом. С другой стороны, возникшие иммунные нарушения в организме приводят к дисбалансу между гормональной и иммунной системами.

Инфекционный процесс изменяет рецепторное поле органов-мишеней, формируя неправильный ответ для гормональной регуляции по типу обратной связи, приводя к развитию патологического равновесия.

У женщин с нарушением репродуктивной функции хронический эндометрит характеризуется мало – или асимптомным течением.

Длительные морфо-функциональные изменения в слизистой оболочке при ХЭ обусловливают возможность патологической афферентации в структуре ЦНС женщины, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы. В результате изменений в этой системе происходит вторичное снижение эндокринной функции яичников, что ведет к нарушению процесса овуляции, имплантации и потери беременности.

Хронический эндометрит часто сопровождается нарушением цикличе-

61

ских изменений эндометрия. У больных с двухфазным менструальным циклом нередко наблюдается торможение процесса пролиферации функционального слоя эндометрия, неполноценность фазы секреции (несоответствие трансформации железистого и стромального компонентов) или полное отсутствие секреторной фазы. Несоответствие функционального состояния слизистой оболочки тела матки гормональной функции яичников обусловлено грубыми изменениями эндометрия при его воспалении. Это, в свою очередь, ведет не только к изменению трофики, нервных структур, но и к устранению дейст-

вия стероидных гормонов на слизистую тела матки вследствие нарушения связывания гормонов с рецепторами эндометрия.

Особенности структуры и рецепции эндометрия, нарушение процесса десквамации и регенерации функционального слоя, характерные для ХЭ, представляют основу механизма возникновения нарушения менструального цикла по типу маточных кровотечений и возникновению самопроизвольных выкидышей. При ХЭ в 51% случаев потери беременности происходят при нормальной функции яичников.

Хронический эндометрит имеет своеобразные признаки, обусловленные анатомо-функциональными особенностями эндометрия: циклическое отторжение функционального слоя эндометрия во время менструации и регенерация его за счет размножения неповрежденных клеточных элементов, вовлечение в хронический воспалительный процесс не только функционального, но и не отторгающегося базального слоя эндометрия, своеобразие клеточного состава эндометрия.

Рис. Патогенез нарушений репродуктивной функции у женщин с ХЭ

Хронический эндометрит часто маскируется под другие заболевания. В его диагностике, помимо клинических критериев, необходимо еще и морфологическое подтверждение заболевания.

62

Критериями морфологической диагностики хронического эндометрита являются:

1.воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, очаговые или чаще диффузные, расположенные в базальном

ифункциональном слоях;

2.наличие плазматических клеток;

3.очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления;

4.склеротические изменения стенки многих спиральных артерий эндометрия, проявляющиеся при наиболее длительном и упорном течении ХЭ.

ХЭ не препятствует зачатию, однако процесс имплантации и развития плодного яйца тормозится в связи с неадекватным характером изменений, в том числе и рецепторах. Поэтому при ХЭ часто наблюдаются самопроизвольные выкидыши, ПНБ, как первичное, так и вторичное.

Именно этот механизм персистенции воспаления в эндометрии объясняет неэффективность традиционной моноантибиотикотерапии (неоднократно проводимой без полного клинического эффекта) у женщин с вялотекущим ХЭ и обусловливает необходимость проведения в период планирования беременности углубленного обследования и лечения.

Этапность ведения пациенток с нарушением генеративной функции должна быть следующей:

1.выделение группы женщин с подозрением на наличие ХЭ;

2.обследование их на выявление ассоциированной инфекции: условнопатогенной, урогенитальной и вирусной (ЦМВ, ВПГ, папилломо-вирусная инфекция);

3.исследование функции яичников и эндометрия (термометрия, фолликулометрия, исследование эндометрия) с последующим гормональным исследованием гипофизарно-яичниковых и надпочечниковых гормонов и общего иммунного статуса;

4.гистологическое исследованиие для выявления патологии эндометрия и гистологической верификации диагноза хронического эндометрита;

5.обследование состояния рецепторного аппарата эндометрия с установлением степени нарушения экспрессии рецепторов к П и Э в строме и железах;

6.проведение комплекса реабилитационных мероприятий с учетом полученных результатов исследования;

7.планирование беременности.

Наши исследования показали, что комплексная программа диагностики и реабилитации пациенток с нарушением репродуктивной функции на фоне ХЭ и рецепторной недостаточности оправдана и дает хороший клинический эффект – восстановление репродуктивной функции возрастает в 5,5 раз по сравнению с общепринятым лечением.

При обследовании женщин с хроническим эндометритом установлено, что на фоне регулярных менструаций прогрессирует гипоменструальный

63

синдром, и у 2/3 наблюдается вторичное бесплодие. С учетом наличия у большинства женщин вторичного бесплодия обследование начинается с ГСГ. При УЗИ патологических изменений матки, как правило, в этой группе женщин не выявляется. При гистероскопии, выполненной в фазу пролиферации, в полости матки обнаруживается неоднородная картина: чередование участков неравномерно утолщенной, бугристой, неоднородно окрашенной слизистой оболочки с участками неизмененного эндометрия. В результате морфологического исследования эндометрия подтверждается диагноз хронического эндометрита с наличием склеротических изменений в базальном и функциональном слоях, фиброза стромы, деформации желез. Таким образом, учитывая крайне скудные клинические данные, отсутствие диагностических критериев, характерных для хронического эндометрита при УЗИ, можно считать, что методом выбора является гистероскопия с морфологическим исследованием эндометрия.

Достаточно редкой патологией матки при ПНБ является подслизистая субмукозная миома небольших размеров, клиническим эквивалентом которой служат классические признаки нарушения МЦ. Сравнительный анализ примененных методов диагностики показал, что с помощью УЗИ выявить мелкие подслизистые узлы не представляется возможным. При ГСГ обнаруживаются дефекты наполнения, но точно поставить диагноз можно только после гистероскопии, которая одновременно позволяет решить вопрос о возможности трансцервикального эндоскопического удаления.

Вторичное бесплодие является единственным клиническим признаком у женщин с выявленными в полости матки случайными находками. Костные фрагменты, оставшиеся после предшествующих выскабливаний полости матки, дают «контрацептивный» эффект в течение 2-3 лет и обычно удаляются прицельно во время гистероскопии.

Гистероскопическая хирургическая коррекция является ведущим ме-

тодом лечения у пациенток с внутриматочной патологией. Наиболее распространенной операцией в таких случаях был и остается адгезиолизис. Рассечение спаек I степени производится во время диагностической гистероскопии в амбулаторных условиях, и в последующем не требует реабилитационного лечения. Адгезиолизис при спаечной болезни производится в условиях стационара под контролем лапароскопии. В послеоперационном периоде после адгезиолизиса проводится инфузионная и антибактериальная терапия в течение 2-3 суток с одновременной циклической гормонотерапией в последующие 3 месяца.

При аденомиозе применяется гормональная терапия: дановал по 600-800 мг/сут в непрерывном режиме в течение 6-9 месяцев или гестагены (дуфастон, норколут, оргаметрил) по 10 мг/сут в течение того же времени. По окончании курса лечения проводится контрольная гистероскопия, а по восстановлении менструальной функции во II фазе цикла назначается курс ГБО с целью улучшения внутриматочной рецепции.

Лечение хронических эндометритов проводится комплексно с использо-

64

ванием циклической гормонотерапии в течение 3-6 месяцев эстрогенгестагенными низкодозированными препаратами, а также назначается иммунная коррекеция и физиотерапевтическое лечение, способствующее улучшению кровообращения в органаз малого таза (рис.). При обнаружении хламидийной инфекции проводят противохламидийное лечение. По окончании курса антибактериальной терапии для восстановления биоценоза влагалища назначают лактобактерин, во II фазе МЦ – курс ГБО. Назначают переменную зональную декомпрессию в течение 10-12 дней, на протяжении трех МЦ. Особенностью течения беременности в этой группе является развитие ФПН и рождение маловесных детей, что требует профилактического лечения, начиная с 10-12 недели, затем в 18-20 и 28-34 недели. КТГ плода проводят в 30 и 36-37 недель, при сниженных адаптационных возможностях плода предпочтение отдается родоразрешению путем операции кесарево сечение.

Таким образом, гистероскопия является наиболее информативным методом диагностики и лечения внутриматочной патологии у женщин с привычными выкидышами. Выявленный комплекс клинических признаков позволяет выделить группу женщин, нуждающихся в эндоскопическом обследовании до наступления первой беременности или после самопроизвольного выкидыша. Маточный фактор как причина выкидыша встречается у 54,6% женщин.

Современный уровень развития пластической хирургии дает уникальную возможность женщинам с пороками развития матки после соответствующего оперативного лечения вынашивать беременность и рожать жизнеспособных детей.

Рис. Комплекс реабилитационных мероприятий на этапе планирования беременности

С целью хирургической коррекции пороков, описанных выше, выполняются следующие операции:

Метропластика. При двурогой, седловидной матке и наличии перего-

65

родки производится вскрытие матки у ее дна, иссечение перегородки и последующее ушивание дна матки после оставления в полости матки дренажа – протектора.

Консервативная миомэктомия. Удаление одного или нескольких фиброматозных узлов с последующим восстановлением целостности стенки матки.

Истмико-цервикальная недостаточность

Среди этиологических факторов НБ особое значение приобретает истми- ко-цервикальная недостаточность (ИЦН), как одна из главных причин прерывания беременности с 15-16 до 28 недель гестации.

Распространенность этой патологии шейки матки у женщин с ПНБ составляет 18,7-34%.

По литературным данным, основной причиной СА во II триместре беременности является генитальный инфантилизм (46-68%). В большинстве случаев данная патология сочетается с ИЦН, что в 40% случаев приводит к выкидышам. На долю ИЦН в структуре НБ в III триместре беременности приходится около 30%.

Для ИЦН характерна неполноценность циркулярной мускулатуры в области внутреннего зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Различают ИЦН органическую и функциональную.

Шейка матки образована, в основном, из волокнистой соединительной ткани. Плотная мускулатура составляет немногим более 15% массы шейки матки и не концентрируется в мышцы. На высоте гистологического внутреннего зева количество волокнистой ткани уменьшается, а количество мышечных волокон возрастает до 30% и играет роль сфинктера. Просвет перешейка представляет собой канал, который кверху переходит в полость тела матки, книзу – в канал шейки матки. Весь этот канал выстлан слизистой оболочкой, строение которой характерно для слизистой тела матки.

У небеременных женщин в зависимости от фаз МЦ происходят циклические изменения перешейка матки: в I фазе происходит повышение тонуса маточной мускулатуры (истмический отдел расширяется), во II фазе – понижение (истмический отдел сужается).

При беременности перешеек и шейка матки образуют “затвор”, способствующий удержанию в полости матки развивающегося плодного яйца. Сужение истмуса и внутреннего зева происходит под влиянием П.

Недостаточность шейки матки, возникающая в результате повреждения “закрывающей” полость матки системы, определяют терминами “посттравматическая недостаточность” или органическая ИЦН.

Эта разновидность ИЦН, как правило, развивается в результате травматического повреждения истмического отдела шейки матки после:

искусственных абортов, особенно в сроке 10-12 недель, самопроизвольных выкидышей в сроке более 12 недель, родов крупным плодом,

66

стремительных родов, родов, осложнившихся травмой шейки матки,

хирургических операций на шейке матки, наложения акушерских щипцов в родах.

Органическая травма легко выявляется при осмотре и рентгенологическом исследовании вне беременности, цервико-гистерография производится на 21-26 день МЦ. При этом вместо суженного при нормальном состоянии истмического отдела цервикального канала определяется расширенный (ширина внутреннего зева более 6 мм) цервикальный канал.

Функциональная ИЦН клинически проявляется только во время беременности и связана с дефицитом половых гормонов при генитальном инфантилизме, пороках матки.

В связи с заметным местом в структуре НБ, и достаточно высокой частотой ИЦН (по данным датских авторов – от 2 на 1000 родов у женщин 1519 лет до 7,5 на 1000 родов у женщин 35-39 лет), ранняя диагностика и лечение этой патологии во время беременности позволяет значительно уменьшить перинатальную смертность в результате снижения количества недоношенных детей, смертность которых в раннем неонатальном периоде превышает смертность доношенных в 40 раз.

Прерывание беременности при ИЦН обычно сопровождается маловыраженными симптомами. При угрожающем и начавшемся выкидыше нередко боли полностью отсутствуют. Первые маловыраженные симптомы появляются лишь при значительном раскрытии цервикального канала и внедрении плодного яйца в его просвет. При этом женщины отмечают чувство тяжести и давления внизу живота, незначительные боли тянущего характера в поясничной области. Иногда из половых путей появляются жидкие слизистые или водянистые выделения. При прогрессировании отслойки плодного пузыря могут появиться сукровичные выделения.

По мере увеличения объема плодного яйца и повышения внутриматочного давления происходит внедрение плодного пузыря в полость несостоятельного перешейка и канала шейки матки. В связи с нарушением физиологической функции истмуса и внутреннего зева нижний полюс плодного яйца не находит для себя необходимой опоры в области перешейка матки. В ранние сроки беременности выкидыш наблюдается реже в связи с небольшим объемом плодного пузыря, располагающегося выше перешейка.

Важным клиническим признаком является также зияние наружного зева и всего цервикального канала. При этом необходимо также указать на такие факторы, как влияние восходящей инфекции и действие кислой среды влагалища на оболочки плодного яйца, что способствует их разрыву.

К числу факторов, приводящих к разрыву оболочки плодного яйца, необ-

ходимо также отнести рефлекторное сужение мускулатуры матки. Сокра-

щение матки происходит в связи с патологическими импульсами, исходящими из рецепторов, расположенных в травмированных тканях ненормально зияю-

67

щего истмического отдела шейки матки.

В настоящее время ведущим методом мониторинга беременности является УЗИ. Этот неинвазивный метод относительно прост, дешев и более информативен, чем рутинное бимануальное гинекологическое исследование. Возможность визуализации плодного яйца, начиная с ранних сроков онтогенеза, позволяет разработать сонографические критерии прогноза развития беременности для различных ее сроков. Различия этиологии и патогенеза СА в І и ІІ триместрах определяют сонографические признаки угрозы прерывания в эти сроки.

Для оценки состояния матки и шейки матки большинство авторов предлагают использовать пролабирование плодного пузыря, длину шейки, ее толщину на уровне внутреннего зева, диаметр внутреннего зева, ширину цервикального канала, толщину передней стенки матки на уровне внутреннего зева, шеечный индекс, степень открытия и форму внутреннего зева, отношение длины шейки к ее диаметру на уровне внутреннего зева, локализацию плаценты по отношению к внутреннему зеву.

Длина шейки матки равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных в сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска по развитию ИЦН.

Уженщин с многоплодной беременностью до 28 недель гестации нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки равная 3,7 см для первобеременных и 4,5 см для повторнобеременных (при трансвагинальном исследовании).

Умногорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13-14 недель составляет 3,6-3,7 см без статистически достоверной разницы между женщинами с ИЦН и здоровыми. На ИЦН указывает укорочение шейки в 1720 недель до 2,9 см.

Длина шейки 2 см и менее является абсолютным признаком НБ и требует интенсивного лечения у всех беременных. Увеличение наружного диаметра шейки ранее 13 недель рассматривается как прогностически неблагоприятный признак для продолжения беременности.

Следующий критерий – диаметр цервикального канала. Согласно W.

Eppel и соавт., нормальная ширина цервикального канала составляет 0,42 0,2 см у первородящих и 0,43 0,13 см у повторнородящих без статистически достоверной разницы между ними. Для многорожавших женщин нормальной шириной цервикального канала считается 0,5-0,7 см при сроке 14-16 недель и 0,7- 0,9 см при сроке 17-20 недель. Из обобщенных литературных данных о ширине цервикального канала следует, что для первородящих этот показатель в норме составляет 0,45 см и менее с максимально допустимым увеличением до 0,55 см к 36 неделям, для многорожавших – 0,5-0,7 см при сроках 10-12 недель, 0,7-0,9 см при сроках 17-20 недель. Ширина канала, равная 1 см и более, свидетельствует об ИЦН у первобеременных и требует осторожной оценки у мно-

68

горожавших.

По данным литературы, пролабирование плодного пузыря является характерным признаком ИЦН. Плодные оболочки пролабируют в цервикальный канал с деформацией внутреннего зева V- или U- образной формы. Наиболее неблагоприятной считается V-образная форма деформации, с которой связано 55% случаев прерывания беременности. U-образная форма приводит к этому реже (20%).

Важное значение имеет оценка состояния нижнего сегмента матки. Для корректной оценки толщины нижнего сегмента в динамике беременности необходимы результаты измерений толщины передней стенки нижнего сегмента от 4 недель беременности и далее: при сроке 12 недель нижняя граница нормы 1,06 см, в 20-26 недель нижняя граница нормы 0,9 см, и при сроке 28-35 недель нижняя граница нормы 0,7 см.

На изменение рассмотренных выше параметров шейки матки и нижнего маточного сегмента значительно влияют низкое расположение плаценты, тонус и сократительная способность матки, величина внутриматочного давления. С низким прикреплением плаценты связано как укорочение шейки матки, так и сочетание укорочения шейки с расширением цервикального канала до 2 см. Эти изменения обнаруживаются в 47,5% случаев.

Нейрохирургическая коррекция ИЦН

Внастоящее время применяется акушерский пессарий, который устанавливается вагинально с 22-й по 35-ю неделю беременности. Проводится регулярный мониторинг бактериологического исследования содержимого влагалища и его санация. Акушерский пессарий может использоваться как самостоятельный метод лечения ИЦН, так и комбинированно с наложением циркулярного шва на шейку матки.

Всовременной литературе большое внимание уделяется мониторингу маточных сокращений. 4 маточных сокращения в час и более в сочетании с расширением шеечного канала более чем на 0,2 см являются диагностическими критериями ИЦН. У наблюдаемых W. Eppel и соавт. беременных группы риска по НБ, маточные сокращения длительностью 88-90" с высокой статистической достоверностью сочетались с расширением внутреннего зева на

1,1 0,6 см у первобеременных, у повторнобеременных – на 1,3 0,6 см. Помимо этих классических критериев ИЦН, С.Л. Воскресенский и соавт.

предложили считать угрозой прерывания беременности следующие симптомы, основанные на изменении эхоструктуры шейки матки: мелкие, до 0,3 см, жидкостные включения в толще шейки матки и яркие горизонтальные штриховые эхосигналы. Эти эхографические признаки связаны, по-видимому, с гемодинамическими изменениями в сосудах шейки матки.

Для устранения ИЦН травматического характера предложены опе-

ративные вмешательства вне и во время беременности. Показанием для наложения пациенткам швов на шейку матки являются повторные самопроизвольные выкидыши во II триместре беременности, преждевременные роды и про-

69

грессирующая ИЦН при данной беременности.

Всем пациенткам проводится предоперационная подготовка: лабораторные исследования – анализы крови, мочи, биохимические анализы, определение микрофлоры влагалища, степени чистоты и доведение ее до I-II степени, исследование флоры цервикального канала и ее чувствительности к антибиотикам. При необходимости осуществляется антибактериальное лечение. До операции проводится комплексная терапия угрожающего аборта, включающая седативные препараты, токолитики, коррекцию гормональных нарушений (прогестерон, дидрогестерон (дуфастон), микронизированный прогестерон, дексаметазон и т.д.) под контролем гормональных обследований. Женщинам, обследованным вне беременности, хирургическая коррекция ИЦН проводится

вплановом порядке за 2-3 недели до критического срока, но наиболее часто –

всроке 14-18 недель. При пролабировании плодного пузыря наложение швов проводится в любом сроке проявления этой патологии. По нашим данным, чаще всего в сроке 20-26 недель.

Хирургическая коррекция производится под внутривенным обезболиванием по методике Любимовой и Макдональда с наложением кругового кисетного шва с использованием лавсана и шелка. В послеоперационном периоде постельный режим назначается от 1 до 3 суток, при пролабировании плодного пузыря – 10 суток. Профилактическая терапия токолитиками проводится всем беременным после операции в первые трое суток, а в дальнейшем – по показаниям. Ежедневно осуществляется обработка влагалища и шейки матки 3% раствором перекиси водорода, хлоргексидина, бетадина, закладывание свечей Тержинан, Полижинакс, Гравагин и т.д. с последующим переходом на эубиотики. Осмотр шейки матки производится вначале каждые 2-3 дня, а затем 1 раз в 10-14 дней. Швы снимаются в 37-38 недель. При прорезывании швов возможна повторная хирургическая коррекция. При неэффективности сохраняющей терапии шов снимается. Если невозможна повторная хирургическая коррекция, показана консервативная терапия, заключающаяся в длительном постельном режиме и назначении средств, направленных на снятие возбудимости матки. По нашим данным, эффективность хирургического лечения ИЦН составляет 70-90%. Это согласуется с данными литературы. Осложнений в родах, связанных с хирургической коррекцией ИЦН, нами не выявлено.

Следует подчеркнуть, что особенно прогностически благоприятным является профилактическое наложение швов до появления клинических признаков ИЦН, а это требует диспансерного наблюдения за женщинами группы риска по НБ и проведения соответствующего обследования их вне беременности. В связи с тем, что часто трудно провести грань между функциональной и органической ИЦН, а также тем, что эта патология часто встречается у больных с гиперандрогенией, при которой уровень прогестерона высокий, нами не использовались большие дозы прогестерона (учитывалась возможность неблагоприятного вирилизующего действия на плод больших доз П).

70