6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

клинике.

Показания для проведения кесарева сечения у женщин с сердечно-

сосудистыми заболеваниями следующие: недостаточность кровообращения IIБ-III стадии; ревмокардит II и III степени активности;

резко выраженный митральный стеноз; септический эндокардит;

коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты; тяжелая стойкая мерцательная аритмия; обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики;

сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.

Особенности родоразрешения

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути у беременных с ССЗ допускают при компенсации кровообращения, при обязательном тщательном обезболивании родов, которое проводится врачом анестезиологом.

Наложение акушерских щипцов производят у женщин с митральным стенозом и недостаточностью кровообращения IIА стадии, с эндокардитом.

Востальных случаях второй период родов укорачивают за счет выполнения перинеотомии.

С целью предупреждения ухудшения состояния родильницы необходимо сразу после рождения ребенка вводить кардиотонические средства.

Выписку производить в удовлетворительном состоянии на 7-10 сутки после родов под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Ведение послеродового периода у родильниц с пороками сердца

Враннем послеродовом периоде (первые 2-4 часа) в родзале необходимо тщательное наблюдение общего состояния родильницы (сокращением матки,

выделения из родовых путей) и состояния ее сердечно-сосудистой системы (контроль АД, пульса, по показаниям ‒ проведение ЭКГ).

При нормальном состоянии родильниц с компенсированным пороком сердца через 2-4 часа после родов можно переводить в послеродовое отделение.

Родильниц с декомпенсированным пороком из родзала переводят в отделение акушерской реанимации или палату интенсивной терапии, где они находятся под наблюдением акушера-гинеколога, анестезиолога и терапевта.

Уход за такими пациентами имеет особое значение. Родильницу необходимо уложить на функциональную кровать с возвышенным изголовьем, назначается диета № 10, обезболивающие препараты для снятия болезненных сокращений матки, антикоагулянты, антибиотики. Кормление грудью не противопоказано. Выписывать из стационара таких пациенток целесообразно не ранее чем через 5-7 суток после осмотра терапевтом и оценки ЭКГ.

131

После выписки родильнице необходим патронаж акушерки и врача аку- шера-гинеколога на дому в течение первого месяца после родов.

Артериальная гипертензия.

Во время беременности повышение артериального давления (АД) может быть обусловлено различными заболеваниями, условно подразделяемыми на 3 группы: преэклампсия; болезни с симптоматической гипертонией; гипертоническая болезнь.

Дифференциальная диагностика данных заболеваний у беременных трудна, так как часто может быть их сочетание, особенно преэклампсии, которая наслаивается на другие болезни. Поэтому частота данных осложнений беременности у различных авторов варьируется.

Гипертоническая болезнь не связанная с беременностью, по данной американской ассоциации акушеров гинекологов (АОАГ), составляет 25-50% от общего числа гипертензивных состояний. Для постановки диагноза ГБ во время беременности необходимо наличие:

документально подтвержденной гипертензии (АД 140/90 мм. рт. ст. или выше) до наступления беременности;

документально подтвержденное выявление гипертензии до 20 недель беременности.

Факторы риска. ГБ часто развивается после нервно-психического перенапряжения, психоэмоциональной травмы. Имеется наследственная предрасположенность к ГБ. Способствует развитию ГБ также избыточная масса тела, использование диеты с повышенным количеством соли, курение, употребление алкоголя.

Причиной повышения АД при первичной ГБ являются первичные поражения надпочечников, печени и магистральных сосудов. ГБ возникает вследствие нарушения функции аппарата ЦНС, ответственного за регуляцию уровня АД, и в результате нарушения функции ренин-ангиотензин- альдостероновой, калликреин-кининовой и простагландиновой систем гуморальной регуляции АД.

Окончательно патогенез ГБ до сих пор не известен. Большая часть авторов придерживается мнения, что основными звеньями патогенеза являются изменения ЦНС, увеличение ОЦК и сердечного выброса, повышение периферического сосудистого сопротивления, в первую очередь, на уровне артериол. После этого возникает нарушение электролитного баланса, происходит накопление натрия в сосудистой стенке и повышается чувствительность к гуморальным прессорным веществам (ангиотензину и катехоламину), снижение депрессорных веществ (простагландинов группы Е), что приводит к вазомоторной дисфункции. В дальнейшем нарушается васкуляризация внутренних органов, с изменением их функции, в первую очередь, сердца, почек и головного мозга. Происходит гипертрофия, и дилатация сердца, в первую очередь левого желудочка. Поражение коронарных сосудов может вызвать ишемическую болезнь сердца, впоследствии на фоне данных нарушений развивается сердечная

132

недостаточность. На фоне поражения сосудов головного мозга могут развиваться церебральные нарушения, вплоть до инсультов. Прогрессирование нефроангиосклероза также приводит к разрастанию юкстагломерулярного аппарата, активации ренин-ангиотензивной системы и стойкому повышению АД. В последующем это может вызвать снижение фильтрационной способности почек и развитию почечной недостаточности.

Классификации

По преобладанию клинических синдромов выделяют следующие формы ГБ: церебральную, коронарную, ренальную, смешанную.

В свое время широко использовалась классификация, предложенная Мясниковым А.Л., которая базируется на оценке тяжести течения заболевания с учетом степени повышения и устойчивости АД.

Таблица. Классификация ГБ по оценке тяжести течения (по Мясникову А.Л.)

В этой классификации также выделяют доброкачественный (медленно прогрессирующее) и злокачественный (быстро прогрессирующее) варианты течения ГБ.

На основании ренин-натриевого профиля и величине натрийуреза выделяют также гиперрениновую, норморениновую и гипорениновую формы ГБ (J.H. Laragh). Следует отметить, что для беременных женщин с ГБ все классификации подходят довольно условно.

Таблица. Классификация ГБ Американской ассоциации акушеров-гинекологов

133

Таблица. Варианты течения ГБ

У большей их части ГБ по своему характеру является эссенциальной гипертензией. Это может создать иллюзию безопасности и надежду, что беременность у таких женщин будет иметь благоприятный прогноз, и поэтому эти пациентки требуют такого же антенатального наблюдения, как и беременные с нормальным АД.

134

Таблица. Классификация ГБ, принятая комитетом экспертов ВОЗ,(выделение стадий в связи с возможностью вовлечения в процесс различных органов и систем)

135

Течение беременности при ГБ часто осложняется гипертоническими кризами. Различают два типа кризов: I тип – легкий кратковременный; II тип – тяжелый продолжительный.

Кризы I типа продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и имеют следующие симптомы: быстрое ухудшение самочувствия, резкая головная боль, головокружение, нарушение зрения, тошнота, рвота. У больных отмечается психомоторное возбуждение, сердцебиение, дрожь в теле, появление гиперемических пятен на груди и лице. Артериальное и пульсовое давление повышается значительно, появляется тахикардия, увеличение сердечного выброса, умеренная гипергликемия и протеинурия. В конце криза отмечается полиурия и обильный жидкий стул. У беременных такие кризы возникают при эмоциональных напряжениях, присоединившейся инфекции, метеорологических факторах и других стрессовых ситуациях.

Кризы II типа более тяжелые, продолжаются 4-5 дней и более. Чаще они развиваются на поздних стадиях ГБ, при ее злокачественном течении на фоне высокого АД. Имеют следующую симптоматику: тяжесть в голове, резкие головные боли, парестезии, очаговые нарушения мозгового кровообращения, афазии (признаки церебральных расстройств различной степени). Отмечаются тошнота, рвота, приступы сердечной астмы. При этом имеется значительное повышение АД, прежде всего диастолическое, и падение пульсового давления.

Также выделяют отечный и эпилептиформный вариант гипертонического криза. При отечном варианте кроме вышеописанных симптомов отмечается скованность, подавленность, одутловатость и бледность лица. При эпилептиформном – потеря сознания, тонические и клонические судороги.

Гипертонические кризы во время беременности опасны тромбоэмболическими осложнениями, появлением геморрагических нарушений, мозговых инсультов и инфарктов миокарда, отслойкой плаценты, тяжелой преэклампсией и эклампсией.

При гипертонических кризах во время беременности имеется высокий риск неблагоприятного исхода для матери и плода.

Ведение беременности

Важнейшим условием правильной организации медицинской помощи беременным с ГБ является диспансерное наблюдение с учетом степени риска развития осложнений.

I степень – минимальная. Осложнения беременности и ухудшение течения основного заболевания наблюдаются не чаще, чем в 20% случаев. Соответствует I стадии ГБ. Беременность возможна.

Женщины при I степени риска госпитализируются сразу с установлением беременности, затем по мере необходимости и за 2 недели до срока родов для родоразрешения.

II степень – выраженная. Осложнения отмечаются в 20-50% случаев, прогрессирование болезни более чем у 20% женщин, перинатальная смертность увеличивается до 200‰. Соответствует IIa стадии ГБ. Беременность потенциально опасна для здоровья и жизни женщины.

139

При II степени риска женщины фактически в течение всего срока беременности находятся в стационаре с краткосрочными пребываниями дома и для родоразрешения госпитализируются за 3-4 недели до родов.

III степень – максимальная. Осложнения возникают более чем в 50% случаев, перинатальная смертность выше 200‰. Соответствует IIb и III стадиям ГБ, и злокачественной гипертензии.

Беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины и категорически противопоказана.

При этом вопрос о сохранении беременности у женщин с ГБ должен в каждом отдельном случае решаться индивидуально с учетом:

стадии ГБ и варианта течения заболевания; выраженности недостаточности кровообращения;

состояния сердечно-сосудистой системы, мозга, почек и печени; сопутствующей патологии и акушерской ситуации.

Влияние на фетоплацентарную систему. У повторнородящих, стра-

дающих ГБ, отмечается большая частота неблагоприятных для плода и новорожденного исходов предыдущих беременностей. Основными факторами, обусловливающими значительную перинатальную смертность, являются нарушение антенатального развития плода и невынашивание. Прогноз для плода особо ухудшается при присоединении преэклампсии (ПЭ). Чем раньше беременность с ГБ осложняется ПЭ, тем более неблагоприятный исход для плода, чем ПЭ тяжелее, тем выше перинатальная смертность.

Следует обратить внимание на большую частоту рождения гипотрофичных детей при доношенной беременности у женщин с ГБ. При этом у пациенток, страдающих ГБ I стадии, дети в периоде новорожденности не отличались от детей в общей популяции. При ГБ II стадии у более 50% детей отмечалась большая физиологическая потеря массы тела (в среднем 150-200 г.), запаздывание восстановления первичной массы тела (к 12-15 дню жизни) и повышенная заболеваемость. По данным УЗИ задержка внутриутробного развития плода почти всегда сопровождается маловодием, плацента часто имеет структурные изменения.

Оценка фетоплацентарного комплекса у беременных с ГБ предполага-

ет следующий порядок исследований (рекомендации АОАГ):

1.Ультразвуковое исследование достаточно проводить 1 раз в период между 18 и 24 нед. беременности для уточнения срока, установления локализации плаценты, количества околоплодных вод и соответствия фетометрических показателей срока беременности. Дополнительное УЗИ следует проводить только при наличии клинических признаков, указывающих на задержку внутриутробного развития плода.

2.Определение реактивности плода (нестрессовый тест – НСТ) выпол-

няется, когда клинические или ультразвуковые данные свидетельствуют о задержке его развития, а также при внезапном ухудшении состояния матери, уменьшении или отсутствии движений плода.

3.Определение содержания эстриола или плацентарного лактогена про-

140