6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo
.pdfводится в тех же случаях, когда показано определение НСТ плода. При этом считается, что определение плацентарного лактогена у беременных с ГБ имеет большую ценность, чем проба с эстриолом. Кроме того, оба исследования часто дают ложноположительные результаты.
4. Диагностический амниоцентез – с целью выявления биохимической зрелости легких плода на основании определения отношения лецитина к сфигномиелину в амниотической жидкости (при величине отношения >2:1 указывает на невозможность развития респираторного дистресс синдрома с вероятностью 95%). Хотя при ухудшении состояния матери и плода это отношение не может изменить тактику ведения больной.
Лечение ГБ оказывается более эффективным, если оно проводится систематически в течение всей беременности и после родов. Назначается лечение индивидуально, с учетом стадии ГБ, уровня АД, гемодинамических нарушений.
При этом отношение к антигипертензивной терапии у беременных с ГБ неоднозначное. С одной стороны существует опасность отрицательного влияния высокого АД на здоровье матери и плода. С другой стороны, целый ряд применяемых медикаментозных препаратов может оказать тератогенное действие или вызывать фетотоксический эффект. Кроме того, резкое снижение АД под влиянием гипотензивных средств, приводит к нарушению регионарного кровообращения и выраженному ухудшению маточно-плацентарного кровотока и небезразлично для плода.
При ГБ I стадии проводится немедикаментозное лечение. Фармакологическое лечение – по типу монотерапии – в случае отсутствия эффекта от немедикаментозного лечения. По данным Ф. Ариас медикаментозное лечение также целесообразно проводить в следующих случаях:
–женщины, у которых после 12 нед. беременности при повторном измерении АД с интервалом < 6 ч. зарегистрировано повышение АДдиаст выше 85 мм.рт.ст.;
–женщины, у которых предыдущая беременность протекала с тяжелой гипертензией;
–женщины с антенатальной и ранней неонатальной гибелью плода неустановленного генеза;
–женщины, у которых предыдущая беременность закончилась рождением маловесного плода;
–женщины в возрасте старше 35 лет;
–женщины с высокой степенью ожирения.
Немедикаментозное лечение включает психотерапию, диетотерапию и физиотерапию. Важно соблюдение лечебно-охранительного режима: устранения стрессов и профвредностей, четкой регуляции труда и отдыха, созданием условий для эмоционального и физического покоя, обеспечения нормального сна ночью и днем. Лечебное питание предусматривает повышенное потребление белков и витаминов с ограничением натрия, животных жиров, холестерина и углеводов. Рекомендовано употребление поваренной соли не более 5
141
г/сут. в первой половине беременности и до 3 г/сут. во второй половине беременности.
Из физиопроцедур показаны строго дозированная ЛФК (в первую очередь, дыхательная гимнастика), прогулки днем и вечером (дозированная ходьба), упражнения, не требующие большого физического напряжения, душ, кислородотерапия, лазеротерапия и вибромассаж.
При II стадии ГБ рекомендуется сочетание немедикаментозного лечения с фармакологическим по типу монотерапии при постельном режиме и положении на боку. Комбинации препаратов используется при неэффективности монотерапии.
Используемые в настоящее время гипотензивные средства могут быть разделены на 6 групп: симпатолитики, диуретики, бета-адреноблокаторы, вазодилататоры, антагонисты кальция, а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
1.Симпатолитики. Препараты данной группы бывают центрального, периферического и смешанного действия:
–к препаратам, действующим на центральную симпатическую активность относят клофелин (син. гемитон, катапресан, клонид) и метилдофа (син. допегит, альдомет);
–препараты периферического действия – октадин (син. исмелин, изобарин, гуанетидин) – не нашли широкого применения из-за многих побочных эффектов и трудности подбора дозы;
–спазмолитиками смешанного действия являются алкалоиды рауфольфии
–раунатин, резерпин, раувазан.
2.Диуретические средства. При ГБ диуретические средства используют с различными целями: для купирования острых состояний (гипертонический криз с явлениями энцефалопатии), при нарушении водно-электролитного обмена.
–к мощным средствам относятся фуросемид, этакриновая кислота;
–к умеренным – клопамид, дихлотиазид,
–к слабым – верошпирон, спиронолактон, диакарб, калия ацетат.
3.Вазодилататоры. К ним относятся апрессин, гидролизин, миноксидил, диазоксид, празозин, нитропруссид натрия. Вещества этой группы вызывают снижение АД путем непосредственного расслабления гладкой мускулатуры артериол.
4.Антгонисты кальция. Эти препараты близки к вазодилататорам. В настоящее время известно более 150 препаратов антагонистов кальция. Из них наибольшее распространение получили производные:
– дигидропирина (нифедипин, коринфар, кордафен, фенигидин),
– изохинолина (верапамил, изоптин, феноптин, кордилакс),
– бензодиазепина (кордил, дилтиазем),
– пиперазина (циннаризин, стугерон, сензит).
5.Бета-адреноблокаторы. К этой группе относятся следующие препара-
ты:
142
–анаприлин (син. пропранолол, обзидан, индерал), пиндолол (син. виксен),
–тразикор, корданум, тобанум, беталок (син. метопролол).
Они снижают ударный объем крови, замедляют ЧСС, повышают ОПСС, при этом не виляют на мозговой, сердечный и почечный кровоток.
6. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. К ним относятся каптоприл (капотен, лопирин, тензиомин), эналаприл (вазотек, ренитек, энап), лизиноприл, рамиприл.
Родоразрешение беременных с ГБ
Госпитализация за 3-4 нед. до срока родов.
При ГБ I стадии роды возможны через естественные родовые пути с выжидательной тактикой и поддерживающей терапией, анестезиологическим пособием, управляемой гипотонией во 2-м периоде родов или выключением при необходимости потужного периода.
При ГБ II стадии роды желательны путем операции кесарево сечение, особенно при наличии других акушерских показаний к операции.
При ГБ III стадии беременность целесообразно прерывать в любом сроке по медицинским показаниям; в ранние сроки – искусственным абортом, в более поздние сроки – путем операции кесарево сечение (со стерилизацией).
Анестезиологическое пособие при родоразрешении проводится с начала родов с помощью нейролептиков, транквилизаторов и наркотических анальгетиков.
В послеродовом периоде проводится поддерживающая гипотензивная терапия с учетом показателей гемодинамики. Родильницам необходимо диспансерное наблюдение акушера-гинеколога и терапевта.
Артериальная гипотензия.
Артериальная гипотензия – понижение АД ниже 100/60 мм. рт. ст. Частота среди беременных женщин составляет 10-12%.
Предрасполагающие факторы для развития гипотензии во время беременности – повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; изменение высших вегетативных центров вазомоторной регуляции; торможение всех функций, превалирующих над возбуждением; снижение сосудистого периферического сопротивления; наличие дополнительного депо крови; изменения гормональной и нейротрансмиттерной систем, с превалированием вазодилататорных эффектов над вазоконстрикторными.
Различают физиологическую и патологическую гипотензию.
Физиологическая артериальная гипотензия – встречается у здоровых людей, не влияет на самочувствие и работоспособность, не сопровождается патологическими изменениями в организме. Чаще встречается у пациенток с астеническим телосложением и варикозным расширением вен.
Патологическая гипотензия бывает острой и хронической. Острая ги-
потензия развивается при кровопотерях, отравлениях, медикаментозном лечении, синдроме сдавления нижней полой вены. Хроническая артериальная гипотензия делится на первичную и вторичную, каждая из них на симптомную и
143
бессимптомную.
Первичная гипотензия разделяется на впервые возникшую во время беременности и существующую до беременности. Первичная патологическая артериальная гипотензия у беременных чаще связана с нервно-психическим, эмоциональным перенапряжением, переутомлением.
Жалобы артериальной гипотензии полиморфны: слабость, апатия, по-
вышенная утомляемость, головная боль, сердцебиения, боль в области сердца. Отмечаются ортостатические явления: головокружения, потемнения в глазах, особенно при изменении положения тела из вертикального в горизонтальное. Из вегетативной симптоматики отмечается тошнота, рвота, холодный пот, бледность кожных покровов. Неврологическая симптоматика включает эмоциональную неустойчивость, раздражительность, плохое настроение. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия, лабильность пульса, систолический шум на верхушке сердца, увеличение систолического и минутного объема сердца при отсутствии изменений в ЭКГ.
АД при артериальной гипотензии колеблется от низких значений (80/50
мм. рт. ст.) до характерных для гипертензии (140/90 мм. рт. ст.); пульсовое давление снижается до 20-25 мм. рт. ст.
Изменения лабораторных показателей: некоторое повышение мочеви-
ны и остаточного азота, незначительная гипокоагуляция, тенденция к гипогликемии.
Артериальная гипотензия, впервые проявившаяся во время беременности, возникает, как правило, на 5-6 месяце гестации преимущественно у пациенток с неустойчивой регуляцией вегетативной нервной системы. При этом может возникать декомпенсированная форма с частыми гипотоническими кризами. У пациенток с гипотонией часто присоединяется преэклампсия беременных. При этом АД повышается незначительно – до 130/90 мм. рт. ст., но оно всегда выше исходного. Часто на этом фоне развиваются нарушения плодово-маточно- плацентарного кровообращения. В процессе родоразрешения чаще отмечаются аномалия родовой деятельности, затяжные роды, преждевременное излитие околоплодных вод. Особенно при артериальной гипотензии опасны кровотечения в родах, инфекционно-септические послеродовые осложнения.
Артериальная гипотензия не является противопоказанием к беременности и родам.
Лечение при физиологических бессимптомных формах не требуется. При вторичных формах болезни рекомендовано проводить лечение ос-
новного заболевания. Декомпенсированая артериальная гипотензия требует стационарного лечения.
Немедикаментозная терапия:
регулирование режима труда и отдыха, устранение профессиональных вредностей, физических и психо-эмоциональных перегрузок;
санирование очагов хронической инфекции; достаточная длительность сна (дневной – не менее 1-2 ч., ночной – 8-9
ч.);
144
переход из горизонтального положения в вертикальное должен быть постепенный;
избегать длительного стояния, резких наклонов тела, горячих ванн и длительного пребывания в помещении с повышенной температурой воздуха;
полноценное и разнообразное четырехразовое питание с приемом чая и кофе по утрам и днем (не на ночь);
аэротерапия, бальнеотерапия (обтирание, обливание, умеренно теплый душ, контрастные ножные ванны, плавание);
лечебная физкультура, массаж и самомассаж.
Медикаментозная терапия:
стимуляторы ЦНС: пантокрин, апилак, препараты женьшеня, маньчжурской аралии, лимонника, элеутороккока; препараты принимать утром и днем, натощак или сразу после еды;
в любые сроки беременности – фентанол по 5-10 мг 3 раза в день; возможно применение кофеина по 0,05- 0,1 г в порошках или таблетках 2 раза в день.
При гипотонических кризах применяют:
кордиамин в инъекциях (в/м или п/к) 1 мл, или кофеин 10% 1-2 мл (п/к), или 0,5 мл 1% раствора эфедрина (п/к или в/м); дополнительно можно вводить мезатон, 40% раствор глюкозы по 20-40 мл в/в;
для улучшения маточно-плодово-плацентарного кровотока применяют курантил, рибоксин, аскорбиновую кислоту, оротат калия, витамины В1, В6;
в тяжелых случаях назначают глюкокортикоиды – преднизолон по 1015 мг/сут; метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день;
для увеличения сердечного выброса используют изадрин по 0,0005 г. 3 раза в день под язык;
можно использовать гипербарическую оксигенацию, оксигенотерапию. Лечение проводится курсами от 2 до 4 недель с повторением после пере-
рыва.
У беременных с артериальной гипотензией чаще отмечаются преждевременные роды, преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода, врожденные пороки развития плода, гипоксия плода и новорожденного.
Беременные с артериальной гипотензией относятся к группе повышенного перинатального риска.
При ведении родов рекомендовано тщательное обезболивание и профилактика кровотечений.
Инфекционный эндо- и миокардит при беременности.
Инфекционный эндокардит при беременности – воспалительное забо-
левание, вызванное различными инфекционными агентами, которому присущи поражение клапанов сердца и/или пристеночного эндокарда и бактериемия. Возбудители инфекционного эндокардита при беременности, локализуясь на створках клапанов и/или пристеночном эндокарде, вызывают появление разрастаний (вегетации), состоящих из фибрина, тромбоцитов, лейкоцитов,
145
других элементов воспаления, иммунных комплексов, которые становятся источником эмболии.
Этиология. Возбудителями инфекционного эндокардита при беременности чаще всего являются Streptococcus viridans (до 70 %), стафилококк эпидермальный или золотистый, энтерококки; реже заболевание вызывают грамотрицательные бактерии (сальмонелла, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла), другая микробная флора и грибы (кандиды, гистоплазмы, аспергилы, бластомицеты).
В патогенезе инфекционного эндокардита при беременности важнейшее значение имеет преходящая бактериемия, возникающая при любых операциях на инфицированных тканях, стоматологических вмешательствах, эндоскопии с биопсией, выскабливании полости матки, акушерских вмешательствах (кесарево сечение, щипцы, ручное вхождение в полость матки и т, д.), урологических манипуляциях. Источником бактериемии могут быть и эндогенные очаги инфекции, в том числе и измененные ткани клапанов и пристеночного эндокарда.
Инфекция, развивающаяся на клапанах, и поврежденные ею ткани становятся причиной иммунных нарушений в организме, в результате чего поражаются многие органы и системы (нефрит, артриты, васкулит, гепатит и др.). Другим механизмом поражения многих органов являются эмболии с дальнейшим развитием инфарктов (почек, селезенки, легких, головного мозга).
Классификация
Активность процесса: активный, неактивный.
Эндокардит естественных клапанов:
–первичный, возникающий как первичное заболевание предварительно интактных клапанов (часто встречается у инъекционных наркоманов);
–вторичный, развивающийся на фоне предыдущей патологии сердца (приобретенные пороки сердца, врожденные пороки сердца, после операций на сердце, кардиомиопатии, травма, инородные тела).
Эндокардит протезированного клапана:
–по локализации (аортальный клапан, митральный клапан, трехстворчатый клапан, клапан легочной артерии, эндокард предсердий или желудочков);
–по возбудителю;
–по стадии клапанного порока; стадии СН.
–по осложнениям.
Симптомы инфекционного эндокардита при беременности
Выделяют две клинические формы инфекционного эндокардита при беременности: подострый (затяжной) и острый. Подострый эндокардит встречается существенно чаще.
Инфекционный эндокардит у беременных протекает очень тяжело и может приводить к материнской смерти. Даже при адекватном и своевременном лечении инфекционный эндокардит часто сопровождается тяжелыми осложнениями (СН, эмболии с инфарктами разных органов, гнойный перикардит, внутрисердечные абсцессы, септические аневризмы церебральных артерий,
146
брюшной аорты и др.); при отсутствии лече-ния инфекционного эндокардита, как правило, приводит к смерти. У 10-15 % больных инфекционный эндокардит при беременности рецидивирует.
Симптоматика инфекционного эндокардита при беременности разнообразна. Включает гектическую лихорадку с ознобом; потливость, особенно ночью; анорексию; артралгии; кожные проявления (кровоизлияния, петехиальная сыпь, узелки Ослера); петехии на конъюнктиве (симптом Либмана), слизистой оболочке рта и неба; увеличение селезенки; поражение почек (очаговый или диффузный гломерулонефрит); легких (инфаркт, пневмония, легочный васкулит); центральной нервной системы (эмболия церебральных сосудов, абсцесс мозга, септические аневризмы, менингит, энцефалит и др.); значительное увеличение СОЭ гипохромную анемию.
Главным признаком инфекционного эндокардита при беременности является поражение сердца в виде появления или изменения характера шумов, зависящих от локализации эндокардита и наличия предыдущего порока, проявлений миокардита, перикардита, сердечной недостаточности.
Диагностика основывается на характерных клинических данных, выявлении возбудителя в крови и вегетации на клапанах. Забор крови для посева необходимо делать трижды на протяжении суток и из разных вен. Результат посева может быть отрицательным при грибковом эндокардите, а также после 1-2 нед (иногда 2-3 дней) антибактериальной терапии.
Необходимый объем диагностических мероприятий:
общий анализ крови (увеличение СОЭ, анемия, лейкоцитоз) и мочи (гематурия);
посевы крови на стерильность (положительная гемокультура); ЭКГ (нарушение ритма и проводимости);
Эхо КГ (наличие вегетации, появление недостаточности клапанов, признаки систолической дисфункции);
рентгенография органов грудной клетки (увеличение соответствующих отделов сердца);
консультация кардиохирурга.
Ведение беременности. Наличие инфекционного эндокардита является показанием к прерыванию беременности независимо от срока.
Однако прерывание беременности никогда не должно быть экстренным. Как искусственный аборт, так и любое вмешательство в позднем сроке (интраамниальное введение, кесарево сечение) могут проводиться только на фоне адекватной антибактериальной терапии и лишь после нормализации температуры тела (в редких случаях после значительного снижения лихорадки) и устойчивого улучшения состояния больной.
Родоразрешение больных с инфекционным эндокардитом следует проводить через естественные родовые пути, заканчивая операцией наложения акушерских щипцов. Во время родов продолжают антибактериальную терапию. Инфекционный эндокардит при беременности – одно из тех заболеваний, которые рассматриваются как противопоказание к кесареву сечению. Поэтому
147
к абдоминальному родоразрешению следует прибегать лишь по абсолютным (жизненным) показаниям со стороны матери (центральное предлежание плаценты, угроза разрыва матки и т. п.).
Лечение инфекционного эндокардита при беременности предусмат-
ривает продолжительное применение больших доз антибиотиков; используются также антикоагулянты, детоксикационные и симптоматические средства, иногда глюкокортикоиды.
Хирургическое лечение проводят:
1.при неэффективности медикаментозной терапии, при эндокардите искусственных клапанов, при рецидивах заболевания;
2.при осложнениях ИЭ (деструкция, перфорация, отрыв створок клапанов. разрывы хорд, внутрисердечные абсцессы, септическая аневризма синуса Вальсальвы, рецидивирующие эмболии, гнойный перикардит, обструкция клапана большими вегетациями).
Начинать лечение следует как можно раньше (сразу при установления диагноза), назначая сначала препараты эмпирически. Оптимальная комбинация для эмпирической терапии – антибиотики группы пенициллина + гентаминин или цефалоспорин. После получения результатов посевов крови возможна замена назначенных антибиотиков.
Стартовая терапия должна быть внутривенной и массивной (большие дозы антибиотиков).
Антибактериальная терапия должна быть продолжительной – не менее 4 недель при хорошем эффекте. В некоторых случаях (поражение искусственного клапана, митрального клапана, двух и более клапанов, продолжительное течение болезни к началу лечения) применение антибиотиков необходимо продолжить до 6 недель и даже дольше.
При отсутствии явного клинического улучшения на протяжении 3 суток антибиотики следует заменить. При эффективной терапии замену антибиотиков следует проводить каждые 3 недели.
Профилактика инфекционного эндокардита должна проводиться при родоразрешении (независимо от способа и осложнений) или искусственном прерывании беременности у больных с искусственными клапанами сердца, осложненных родах или кесаревом сечении у больных с приобретенными и врожденными пороками сердца, кардиомиопатией, синдромом Марфана, миксоматозной дегенерацией митрального клапана.
Для профилактики используют: ампициллин 2 г, аугментин 1,2 внутривенно или внутримышечно за 30-60 минут до родоразрешения или прерывания беременности и через 8 часов после них.
Миокардит – это заболевание, для которого характерно воспаление миокарда, то есть сердечной мышцы. Причины воспалительного процесса могут быть инфекционного характера, а также воздействие токсического и аллергического компонента провоцируют развитие миокардита.
Этиология. Очень часто симптомы миокардита во время беременности появляются после перенесенных инфекционных заболеваний, а именно диф-
148
терии, брюшного тифа, бруцеллеза, туберкулеза, гнойно-септической инфекции, сыпного тифа, возвратного тифа, сифилиса, при паразитарных и протозойных инвазиях.
Чаще всего миокардит у беременных женщин возникает за 3-4 недели до родов, либо через 5-6 месяцев после рождения ребенка.
В основе воспалительного процесса при миокардите лежит аутоиммунный процесс, когда возбудитель инфекционного заболевания служит антигеном и провоцирует выработку антител, которые в дальнейшем повреждают миокард. В сердечной мышце начинается воспалительный процесс, образуются инфильтраты и в итоге, на месте воспаления образуется рубцовая ткань – развивается миокардиодистрофический кардиосклероз.
Клиническая картина. При возникновении миокардита у беременной женщины появляются симптомы интоксикации, недомогание, общая слабость, усталость, незначительное повышение температуры тела, одышка, которая нарастает при физической нагрузке, со временем появляются неприятные ощущения в области сердца, тяжесть, сдавливание. Может появиться бледность кожных покровов, сопровождающаяся акроцианозом, появляются отеки на ногах, учащается пульс.
При тяжелых запущенных формах миокардита у беременных быстро возникает сердечная недостаточность.
Диагностика. В анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В лейкоцитарной формуле можно обнаружить увеличение эозинофилов, так как аллергический компонент в развитии миокардита играет не последнюю роль.
При проведении ЭКГ в некоторых случаях при миокардите у беременных можно зарегистрировать признаки нарушения проводимости и гипоксии, но данные изменения выявляются не всегда.
Если ситуация требует проведения рентгенологического обследования при миокардите у беременной женщины, то выявляются изменения границ сердца, при тяжелых формах миокардита у беременных границы сердца равномерно увеличены. Многие беременные женщины боятся проходить рентгенологическое обследование, опасаясь за здоровье и развитие будущего малыша, но не стоит отказываться от исследования, так как миокардит – это серьезное заболевание, диагностировать которое необходимо, как можно раньше, что бы предупредить риск развития грозных осложнений. Риск от проведения рентгенологического обследования не настолько высок, как думают многие. При проведении исследования будет проводиться рентгенография грудной полости, а органы малого таза и матка, в которой находится ребенок, будет надежно защищена от воздействия рентген-излучения.
При проведении фонокардиографии отмечаются изменения 1 тона, регистрируется появление шумов.
Лечение миокардита сводится к этиологическому лечения и воздействию на возбудителя заболевания, параллельно с этим проводится лечение осложнений и симптоматическое лечение. Беременная женщина с диагнозом мио-
149
кардит должна получать лечение в стационаре. Беременной женщине показан постельный режим, щадящая диета с ограничением соли и жидкости. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя препаратами максимально безопасными для будущей матери и малыша, решение о чем лежит в компетенции лечащего врача.
Тактика ведения беременности и родов при миокардите сводится к то-
му, насколько выражены симптомы сердечной недостаточности. Консилиум врачей совместно с кардиологом решат вопрос о пролонгировании беременности и тактике родоразрешения.
Беременность настоятельно рекомендуется планировать на период ремиссии или полного излечения заболевания.
Чтобы миокардит не развился при уже существующей беременности, рекомендуется придерживаться мер его профилактики.
Профилактика заключается в санации очагов хронической инфекции, профилактической антибиотикотерапии перед стоматологическими, урологическими, гастроэнтерологическими (эндоскопия, колоноскопия), пульмонологическими (бронхоскопия) и другими вмешательствами. Важное значение имеет состояние иммунологической реактивности организма.
4.2Беременность и заболевания органов дыхания
Бронхиальная астма – это гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей.
Диагноз устанавливается на основании наличия в анамнезе следующих симптомов со стороны респираторной системы: хрипы, одышка, чувство стеснения в грудной клетке и кашель, которые изменяются с течением времени по интенсивности, включая вариабельную бронхиальную обструкцию, и часто обратимы спонтанно или под влиянием лечения («Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» пересмотра 2015 года (GINA, 2015 г.)).
Формы бронхиальной астмы
Согласно GINA (2015 г.), БА может быть:
аллергическая: наиболее легко распознаваемая форма БА, которая часто возникает в детском возрасте и связана с наличием в анамнезе у пациента либо у членов его семьи таких аллергических заболеваний, как экзема, аллергический ринит, пищевой или лекарственной аллергией; характеризуется наличием в индуцированной мокроте эозинофильного воспаления дыхательных путей, хорошо поддается лечению ингаляционными кортикостероидами;
неаллергическая: развивается у некоторых взрослых, клеточный профиль индуцированной мокроты этих пациентов может быть нейтрофильным,
150