6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

рапию.

Первичный билиарный цирроз печени в 90% случаев развивается у женщин (чаще в возрасте 35-60 лет). Нередко единственным признаком заболевания служит повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке. Симптомы включают зуд, желтуху, гепатоспленомегалию, боль в костях и гиперпигментацию кожи. Позже могут присоединиться асцит и варикозное расширение вен пищевода. Прогноз зависит от тяжести течения. Заболевание, протекающее бессимптомно, не влияет на продолжительность жизни. При выраженных клинических проявлениях она ограничена 5-10 годами. Первичный билиарный цирроз часто сочетается с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, почечным канальцевым ацидозом, CREST-синдромом (по первым бук-

вам следующих слов Calcinosis – обызвествление, Raynaud's phenomenon –

синдром Рейно, Esophageal dysmotility – нарушение перистальтики пищевода, Sclerodactyly – склеродактилия, Telangiectasias-телеангиэктазии), синдромом Шегрена и другими аутоиммунными заболеваниями.

Диагностика. Если заболевание впервые выявлено во время беременности или на фоне приема пероральных контрацептивов, его нередко ошибочно принимают за холестаз. Сохранение симптомов после родов или отмены пероральных контрацептивов указывает на первичный билиарный цирроз.

Дифференциальную диагностику с холестазом беременных проводят по данным лабораторных исследований.

Для первичного билиарного цирроза характерны следующие признаки:

–повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке в 2–6, а иногда в 10 раз по сравнению с нормой;

–нормальное или слегка повышенное содержание билирубина в сыворот-

ке;

–повышение уровня желчных кислот в сыворотке;

–повышение уровня холестерина в сыворотке;

–повышение уровня IgM в сыворотке (в 75% случаев);

–появление антимитохондриальных антител (в 95% случаев);

–снижение уровня протромбина;

–увеличение ПВ, которое при лечении фитоменадионом возвращается к норме;

–гипокальциемия (вследствие нарушения всасывания витамина D). Лечение. Специфическая терапия не разработана. Вне беременности ис-

пользуют азатиоприн, кортикостероиды и пеницилламин. Эффективность лечения невысока. Во время беременности первичный билиарный цирроз лечат так же, как холестаз беременных.

Болезнь Вильсона – наследственное заболевание. Оно передается по ау- тосомно-рецессивному типу и встречается у 1 из 100 000 новорожденных. В основе заболевания лежит нарушение синтеза церулоплазмина, в результате медь не выводится с желчью и, попадая в кровь, откладывается в роговице, почках, чечевицеобразных ядрах головного мозга и мышцах. Заболевание проявляется нарушением функции печени и неврологическими расстройствами.

171

Может развиться цирроз печени.

Диагностика. К характерным признакам болезни Вильсона относятся:

–кольцо Кайзера–Флейшера (неспецифичный симптом, может наблюдаться и при первичном билиарном циррозе), выявляют при исследовании со щелевой лампой;

–низкое содержание церулоплазмина в сыворотке;

–повышение фракции свободной меди в сыворотке;

–снижение общего содержания меди в сыворотке;

–повышение экскреции меди.

Во время беременности уровень церулоплазмина в норме повышается, что затрудняет диагностику болезни Вильсона. Кроме того, беременным противопоказаны исследования с использованием изотопов меди.

Лечение. Эффективны пеницилламин и триентин, образующие комплексные соединения с медью. Во время беременности эти препараты не назначают, поскольку имеются подозрения об их неблагоприятном воздействии на плод. Если лечение было начато ранее, то препарат отменяют или снижают дозу.

С 26-28-й недели беременности регулярно проводят УЗИ для оценки развития плода.

В прошлом при болезни Вильсона назначали препараты цинка внутрь, однако опыта их использования во время беременности нет.

Синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен) чаще встречается у детей, реже – у взрослых. В последнем случае провоцирующими факторами могут служить беременность, прием пероральных контрацептивов, травма живота и повышение свертываемости крови (например, при эритремии или пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

Диагностика. Клинические проявления включают боль в животе (острую или ноющую) и асцит. Эти симптомы могут встречаться при ряде других заболеваний, связанных с нарушением оттока крови из печени.

При лабораторных исследованиях обнаруживают легкое повышение активности аминотрансфераз и уровня билирубина сыворотки. Возможно значительное повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке. При допплеровском исследовании отмечают снижение скорости кровотока в печеночных венах. Обнаружение центролобулярного застоя крови при гистологическом исследовании биоптата печени (в отсутствие сердечной недостаточности и других причин нарушения оттока крови из печени) свидетельствует о синдроме Бадда-Киари. Диагноз уточняют с помощью нижней кавографии. При подозрении на синдром Бадда-Киари исключают недостаточность антитромбина III, антифосфолипидный синдром, эритремию и пароксизмальную ночную гемоглобинурию.

Ведение беременности. Летальность у небеременных составляет 50-90%. Однако имеются данные о благоприятном течении беременности на фоне синдрома Бадда-Киари, даже при развитии заболевания после ортотопической трансплантации печени. Диуретики для лечения асцита у беременных часто

172

неэффективны, кроме того, их применение у беременных с тяжелыми заболеваниями печени изучено недостаточно.

Лекарственные поражения печени. Лекарственные средства, вызы-

вающие поражение печени, могут принадлежать к различным группам. После отмены препарата функция печени обычно восстанавливается.

Наследственные гипербилирубинемии – это группа заболеваний, кото-

рые проявляются повышением уровня билирубина: прямого (синдромы Дуби- на-Джонсона и Ротора) или непрямого (синдромы Криглера-Найяра I и II типов и синдром Жильбера). Больные с синдромом Криглера-Найяра I типа обычно погибают в детстве. Остальные заболевания протекают благоприятно. Повышение уровня билирубина в большинстве случаев обнаруживают случайно. Синдром Дубина-Джонсона часто впервые проявляется на фоне приема пероральных контрацептивов или во время беременности. В последнем случае у половины больных отмечается желтуха.

При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение уровня билирубина. Другие биохимические показатели остаются в пределах нормы. При синдроме Криглера-Найяра II типа обычно характерен уровень билирубина 8-18 мг%, реже – до 40 мг%. При синдромах Дубина-Джонсона, Ротора и Жильбера уровень билирубина обычно не превышает 2-5 мг%. Хроническая гипербилирубинемия у матери повышает риск билирубиновой энцефалопатии у плода. Описано несколько случаев гибели плода у беременных, страдающих синдромом Дубина-Джонсона.

Заболевания желчевыводящих путей (холециститы, дискинезия желче-

выводящих путей, желчекаменная болезнь) занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения. Острый холецистит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Эта патология обусловлена гиперхолестеринемией, нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, образованием конкрементов в желчном пузыре, гипертензией в желчных путях, снижением иммунологических факторов, инфицированием, нарушением реологических свойств крови в сторону гиперкоагуляции. Среди не акушерских показаний к хирургическому вмешательству во время беременности острый холецистит стоит на втором месте (после острого аппендицита). Холецистэктомия требуется примерно одной беременной из тысячи. Заболевание чаще всего развивается на фоне желчнокаменной болезни вследствие закупорки пузырного протока камнями. У 3,5-11% беременных желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, а камни случайно обнаруживают при УЗИ.

Желчекаменная болезнь характеризуется образованием желчных камней в печени, желчном пузыре или желчных протоках.Фактически холецистит и желчекаменная болезнь – это звенья одного патологического процесса.

Заболевания желчевыводящих путей могут развиваться в разных сроках беременности, в родах, в послеродовом периоде.

Именно беременность может быть провоцирующим фактором острого холецистита, так как при ней чаще возникает дискинезия желчевыводящих путей и имеет место затруднение оттока желчи. Во второй половине беременно-

173

сти не исключается и развитие гиперхолестеринемии. Заболевание чаще возникает у женщин с нарушением обмена веществ. Что касается развития острого холецистита, то в его развитии играет роль инфекционный фактор. Частота заболеваний желчевыводящих путей у беременных составляет 3%. Частота холецистэктомий при беременности-0,1-0,3%.

Классификация:

Бессимптомные конкременты желчного пузыря; Неосложненный холецистит;

Катаральный холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего;

Деструктивный холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего (флегмонозный, гангренозный);

Осложненный холецистит; Окклюзионный (обтурационный);

Прободной острый холецистит с явлениями местного или разлитого перитонита;

Острый холецистит, осложненный поражением желчных протоков; Острый холецистопанкреатит; Осложнененный прободным желчным перитонитом;

Дисфункция желчевыделительных путей: гипермоторная и гипомотор-

ная

Диагностика холецистита, как и других острых заболеваний органов брюшной полости у беременных, довольно сложная и связано это с нарушением топографо-анатомических взаимоотношений и отличной реакцией беременных на воспалительный процесс. Острый холецистит чаще всего развивается на фоне желчнокаменной болезни и проявляется болями в правой подреберной области с иррадиацией в правую надключичную область, под правую лопатку, в плечо. По мере прогрессирования заболевания интенсивность болей нарастает. Появление болей и их усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией. Нередко боль сопровождается диспепсическим симптомом (отрыжка горечью, тошнота, рвота, чувство распирания в животе, вздутие кишечника, нарушение стула). При этом тошнота и рвота не приносят облегчения. У ряда больных с первых дней заболевания отмечается повышение температуры (ее характер зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре).

Состояние больных острым холециститом, как правило, зависит от тяжести заболевания. При осмотре кожные покровы имеют обычную окраску. При локальном гепатите и воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них, обращает на себя внимание умеренная желтуха склер. При пальпации живота обнаруживается болезненность в области желчного пузыря (правое подреберье, эпигастральная область).

174

Положительные симптомы:

Симптом Ортнера – боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони;

Симптом Мюссе – болезненность при нажатии над ключицей, где проходит диафрагмальный нерв;

Симптом Керра – боль при выдохе во время пальпации правого подреберья;

Симптом Боаса – боль при нажиме пальцем на спине справа от 8-10 грудных позвонков;

Симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.

При лабораторных исследованиях обнаруживают следующие измене-

ния:

–повышение уровня билирубина в сыворотке (как прямого, так и непрямого);

–повышение активности аминотрансфераз;

–появление билирубина в моче (билирубинурия).

Поскольку активность щелочной фосфатазы сыворотки повышается во время беременности в норме, этот показатель малоинформативен.

Для диагностики острого холецистита у беременных используют УЗИ желчного пузыря, позволяющее обнаружить изменения в желчном пузыре, наличие конкрементов, исключить акушерскую патологию, как преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Признак обструкции – расширение желчных протоков. Если при УЗИ патологии не выявлено, а симптомы острого холецистита выражены, проводят холесцинтиграфию с производными иминодиуксусной кислоты (например, HIDA – 2,6- диметилиминодиуксусной кислотой). Рентгенографию с использованием контрастных веществ проводят только при экранировании живота.

Дифференциальная диагностика:

–острый холецистит

–панкреатит

–гастродуаденит

–мочекаменная болезнь

–пиелонефрит

–прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

–пневмония Лечение проводится совместно с хирургом. Срочное оперативное вме-

шательство показано больным с разными формами осложненного острого холецистита. Чем позже проведена операция, тем чаще возникают различные осложнения и ухудшается прогноз для беременной и плода.

Выжидательная тактика допустима только при катаральной форме острого холецистита.

При неосложненном течении заболевания назначается:

–голод на 24-48 часов;

175

–для уменьшения боли назначают спазмолитики: но-шпа – 2%, 2,0 мл, платифиллин 0,2% 1мл, баралгин-5 мл, папаверин 2%, 2,0 мл;

–в/в вводят 500мл растовора глюкозы+инсулин, 150-200 мл 0,25% раствора новокаина, раствора Рингера, реополиглюкин и т.д.;

–после нескольких суток отдыха кишечника, назначают, щадящую диету;

–чтобы обеспечить функциональный покой желчного пузыря, проводят аспирацию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки через назогастральный зонд в прерывистом режиме;

– с целью профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин или цефалоспорины, кефзол).

Если консервативная терапия не эффективна, вопрос об операции решается в течение первых 2-3 суток.

Беременным с хроническим холециститом необходимо соблюдать диету, которая должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных процессов: частое, дробное питание, диета №5. Постоянный прием желчегонных препаратов, в основном растительного происхождения (отвары лекарственных растений – бессмертника, кукурузные рыльца, мята, семена укропа), и лекарственные препараты: холосас ( экстракт шиповника), фламин (цветки бессмертника), минеральная вода («Ессентуки», «Нафтуся№1» и др.). Беременным с хроническим холециститом назначают адсорбенты и обволакивающие средства (сималдрант), для нормализации кишечника – бифидумбактерин, ферменты (панкреатин).

Родоразрешение. Тактику в отношении беременности выбирают индивидуально. Роды, как правило, проводят консервативно. Оперативное вмешательство только по акушерским показаниям.

Перинатальная смертность при этой патологии составляет 38%.

Прогноз. При неосложненном течении холецистита прогноз для матери и плода удовлетворительный.

Желчекаменная болезнь характеризуется образованием желчных камней в печени, желчном пузыре или желчных протоках. Фактически холецистит и желчекаменная болезнь – это звенья одного патологического процесса.

Образованию камней способствуют нейрогормональные изменения, происходящие во время беременности. Обострение заболевания в подавляющем большинстве наблюдений происходит во II триместре. Почти в половине случаев первые приступы во время беременности являются следствием скрыто протекавшей ранее желчнокаменной болезни. У больных женщин явления раннего токсикоза могут продолжаться до 22-30 недель беременности с развитием холестатического гепатоза.

Клинически заболевание проявляется в виде печеночной колики. Диагностика заболевания основывается на результатах клинико-

лабораторных исследований с использованием УЗИ.

Данное заболевание следует отличать от язвенной болезни желудка, острого пиелонефрита, острого аппендицита, панкреатита, правосторонней пневмонии, инфаркта миокарда, раннего токсикоза.

176

Лечение заболевания должно быть направлено на уменьшение воспалительного процесса, улучшение оттока желчи, нормализации функции желчного пузыря и желчных протоков.

Препараты для растворения камней во время беременности противопоказаны ввиду доказанной их тератогенности.

При наличии камня в общем желчном протоке, симптомах острого холецистита и, если не удается восстановить отток желчи в течение 2-3 недель, то следует решить вопрос об оперативном хирургическом лечении (холецистэктомия).

Желчнокаменная болезнь не является противопоказанием для сохранения беременности и, соответственно, она может быть пролонгирована.

Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. При необходимости проведения холецистэктомии, ее целесообразно выполнить во II триместре беременности. При доношенной беременности проводят родоразрешение через естественные родовые пути с последующей холецистэктомией.

Аппендицит и беременность

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит – самое частое заболевание брюшной полости. Чаще всего аппендицит возникает в I и II триместрах беременности, реже в III триместре. Обострение аппендицита наблюдается на 5-12 и 29-32 недели беременности. Деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и послеродовом периоде. Последствия для плода бывают плохими, если заболевание возникло во II триместре беременности.

Перфорация червеобразного отростка встречается в 12-14 % случаев, при этом длительность заболевания превышает 24 часа.

Классификация аппендицита у беременных:

А. Аппендикулярная колика. Б. Острый аппендицит:

1.Острый простой недеструктивный аппендицит

2.Острый деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный)

В. Хронический аппендицит:

1.Резидуальный или остаточный аппендицит

2.Хронический рецидивирующий аппендицит

3.Первично хронический аппендицит

Ведущая роль в возникновении патологических изменений в червеообразном отростке во время беременности принадлежит смещению наверх и наружу слепой кишки увеличенной маткой, что приводит к перегибу, растяжению отростка. При этом происходит усиление нарушений микроциркуляции, наблюдается застой содержимого и функциональная перестройка лимфоидной ткани. Нарушение кровообращения в стенке червеобразного отростка вызывает развитие инфекционных и деструктивных процессов. Смещение сальника наверх и гиперемия способствуют распространению процесса по всей брюшной полости. Во второй половине беременности не происходит осумкования

177

периаппендикулярного выпота при перфорации червеобразного отростка, развивается разлитой перитонит. Образующиеся спайки с маткой вызывают активацию сократительной деятельности, что в таких случаях приводит к прерыванию беременности.

Клиника и диагностика. Приступ начинается с острой боли в животе. Боль локализуется в области пупка, распространяется по всему животу, позже переходит в правую подвздошную область. С 5-го месяца беременности червеобразный отросток со слепой кишкой оттесняется маткой вверх и кзади. Это меняет локализацию болей. Наиболее резкая болезненность может быть не в правой подвздошной области (точка Мак-Бурнея), а выше – в подреберье.

Во время беременности, так и в послеродовом периоде (картину аппендицита принимают за послеродовую инфекцию) поставить диагноз аппендицита очень сложно. Боли при беременности не столь интенсивны, как вне ее. Больные нередко связывают появление болей в животе с самой беременностью и поздно обращаются к врачу, что приводит к позднему оперативному вмешательству.

Вродах распознать острый аппендицит очень трудно: боль, бывает, связывают со схватками, напряжение брюшных мышц слабо выражено. В таких случаях необходимо обратить внимание на локальную болезненность. Это,

прежде всего симптомы Ситковского или Бартомье-Михельсона.

Ванализах крови – нейтрофильный лейкоцитоз, который повышается при исследовании крови. А со 2-х суток повышается и СОЭ.

Вслед за болями появляется тошнота и иногда рвота. Температура тела повышается до 38°С, но может быть и нормальной. Наблюдается учащение пульса до 100 ударов в минуту. Язык вначале слегка обложен и влажен, затем становится сухим. Защитное напряжение мышц живота при пальпации у беременных мало выражено, так как брюшная стенка перерастянута, аппендикс находится сзади матки.

Симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области) и симптом Ситковского (усиление боли при положении больной на левом боку) не всегда говорят в пользу аппендицита.

Чаще определяется симптом Бартомье-Михельсона: усиление боли при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, не на левом, как у небеременных.

Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) возникает рано,

область его определения соответствует степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости.

Большое значение в диагностике имеет проведение УЗИ. Для улучшения визуализации червеобразного отростка разработана методика дозированной компрессии линейным датчиком при трансабдоминальном исследовании в правом нижнем квадранте живота. Важным признаком аппендицита считается отсутствие перистальтики отростка, диаметр червеобразного отростка более 7 мм.

178

Новым подходом в диагностике аппендицита является и проведение допплеровского исследования кровотока в червеобразном отростке. При остром неосложненном аппендиците наблюдается значительное увеличение количества допплеровских сигналов с высоким диастолическим кровотоком. При наличии некротических изменений в червеобразном отростке допплеровские сигналы в участке некроза отсутствуют, и отмечается резкое снижение их количества в остальной части отростка. При этом не надо забывать, что другие воспалительные процессы в правом нижнем квадранте живота могут приводить к изменениям допплеровских кривых.

Дифференциальная диагностика. Клинические проявления аппендицита не отличаются от симптомов данного заболевания вне беременности, только в первой половине беременности.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с: Ранним токсикозом Угрозой выкидыша

Внематочной беременностью Почечной коликой Пиелонефритом Холециститом Панкреатитом Острым гастритом Пневмонией

Перекрутом ножки кисты яичника.

С увеличением срока беременности наблюдается более выраженное изменение клинических признаков аппендицита, процесс имеет более стертое течение, и в III триместре диагностика аппендицита данного заболевания наиболее сложна, так как брюшная стенка в этот период ригидная, вследствие перерастяжения ее увеличенной маткой.

Сегодня дифференциальная диагностика заболеваний, клиническая картина которых характерна для острого аппендицита, с помощью лапароскопии получает широкое применение. Диагностическая лапароскопия позволяет избегать неоправданного вмешательства.

Лечение. Ведение беременной с острой болью в животе и подозрением на хирургическую патологию до установления клинического диагноза рекомендуется осуществлять одновременно акушером-гинекологом и хирургом.

При подтверждении диагноза аппендицита, даже в легкой форме, необходима операция.

Хирурги придерживаются правила шире оперировать беременных с острым и хроническим аппендицитом на ранних сроках беременности. Ранняя операция при остром и хроническом аппендиците в I-м триместре беременности является профилактикой осложнений аппендицита на поздних сроках, что, несомненно, снижает угрозу жизни матери и плода. В послеоперационном периоде необходимо проводить сохраняющую терапию, так как существует вы-

179

сокий риск прерываний беременности.

Панкреатит и беременность

Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место после острого аппендицита и острого холецистита. Острый панкреатит рассматривают как асептическое воспаление с дальнейшим развитием некроза и присоединением вторичной инфекции.

Различают жировой (липазный) и геморрагический (протеазный) панкреонекроз.

Причины, приводящие к развитию панкреатита, делятся на три груп-

пы:

1.Механические (холедохолитиаз, воспалительные процессы, новообразования);

2.Нейрогуморальные (стресс, «гормональный» панекреатит у беременных в связи повышением стероидогенеза);

3.Токсико-аллергические (инфекция, влияние медикаментов, иммунобиологические нарушения).

Влияние беременности на функцию поджелудочной железы до конца не установлено.

Известно, что при беременности увеличивается секреция глюкагона. Секреция инсулина также повышается, особенно в конце беременности. Активность амилазы сыворотки, согласно одним сообщениям, не изменяется, согласно другим – увеличивается, достигая максимума к концу II триместра беременности. С помощью электрофореза белков сыворотки выделено два изофермента амилазы: P и S. Амилаза P образуется в поджелудочной железе, а амилаза S – в других органах и тканях. В связи с этим при повышении активности амилазы проводят электрофорез белков сыворотки для определения источника фермента.

Таблица. Классификация панкреатита

Острый панкреатит. Распространенность среди беременных составляет 1 на 3000-10 000. Заболевание, как правило, связано с желчнокаменной болезнью и чаще развивается в III триместре беременности.

По классификации А.Н.Бакулева и В.В.Виноградова выделяют:

180