6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

Сердечный выброс – нарастание этого показателя происходит на 4-8-й неделе беременности на 15 %, достигая максимума на 20-34-й неделе, и составляет 30-45 % от величины сердечного выброса до беременности.

На величину сердечного выброса значительное влияние оказывают изменения положения тела беременной.

По мере нарастания сердечного выброса, увеличивается работа левого желудочка, достигает максимума на 26-32-й неделе беременности. Резкое нарастание работы левого и правого желудочков отмечается во время родов (3040 %). В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближается к величине, определяемой в конце срока беременности. Вновь работа сердца увеличивается на 3-4-й день после родов, благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови. Все это может угрожать развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах и после них.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается уже в I триместре и достигает максимума к 29-36-й неделе. В родах изменения ОЦК обычно не отмечается, но заметно снижается в раннем послеродовом периоде. У женщин, страдающих ССЗ, ОЦК может увеличиваться за счет поступления в кровеносное русло большого количества внесосудистой жидкости, что может привести

кразвитию сердечной недостаточности, вплоть до отека легких.

Уженщин с сердечно-сосудистой патологией увеличение ОЦК может привести к развитию сердечной недостаточности.

Из-за резкого выключения маточно-плацентарного кровообращения, устранения сдавления нижней полой вены сразу после рождения плода происходит быстрое увеличение ОЦК, которое больное сердце не всегда может компенсировать увеличением сердечного выброса.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает,

и перед родами превышает исходный уровень на 15-30 %. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, а также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Во время схваток потребление кислорода увеличивается на 65-100 %, на высоте потуг – на 125-155 %. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25 % по сравнению с дородовым уровнем.

Резкое повышение потребления кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеваниями сердечнососудистой системы.

Синдром сдавления нижней полой вены у беременных женщин – это проявление недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы к увеличению давления матки на нижнюю полую вену и уменьшение венозного возврата крови к сердцу, вследствие чего происходит снижение АД.

Синдром сдавления нижней полой вены может проявляться беспокойством, чувством нехватки воздуха, учащением дыхания, головокружением, потемнением в глазах, побледнением кожных покровов, потоотделением, тахи-

121

кардией.

Чаще всего синдром возникает при многоводии, беременности крупным плодом, при артериальной и венозной гипотонии, при многоплодии, у беременных маленького роста.

Первые признаки расстройства обычно появляются у женщин, лежащих в положении на спине. Необходимо знать, что при выраженном длительном сдавлении нижней полой вены снижается маточный и почечный кровоток, ухудшается состояние плода. Возможны такие осложнения, как преждевременная отслойка плаценты, тромбофлебиты и варикозное расширение вен нижних конечностей, острая и хроническая гипоксия плода. Особого лечения обычно не требуется. При возникновении синдрома сдавления нижней полой вены достаточно немедленно повернуть женщину на левый бок.

Полное клиническое обследование, проводимое беременным в стацио-

наре, включает:

Анамнез (жизни и заболевания) – может содержать важные сведения о времени возникновения заболевания ревматизмом, длительности существования порока сердца, количестве перенесенных ревматических атак, нарушениях кровообращения и т.д.

Электрокардиография (ЭКГ) – регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении.

Векторкардиография – выявление признаков гипертрофии отделов серд-

ца.

Фонокардиография – метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца, и применяют для оценки его работы и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.

Эхокардиографию применяют для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода.

Реография – для определения состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности.

Пробы с нагрузкой – для оценки функционального состояния миокарда. Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 в минуту применяют и у беременных.

Исследование функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состоя-

ния.

Кардио-акушерская тактика играет важную роль в благополучном исходе беременности и родов при тяжелой кардиальной патологии. Кардиоакушерская тактика предполагает точную клиническую и функциональную диагностику порока сердца с использованием:

ЭКГ, фонокардиографии и эхокардиографии, определение активности ревматического процесса;

установление выраженности легочной гипертензии на основании рентгенологических данных и исследования функции внешнего дыхания;

122

выяснение выраженности гипоксического синдрома; изучение толерантности к физической нагрузке;

развернутый акушерский диагноз с УЗИ фетоплацентарной системы; определение риска беременности и родов при различных формах пороков сердца;

обеспечение догестационной консультации и проведение превентивного лечения с учетом интересов матери и плода;

установление показаний к хирургической коррекции порока сердца, обеспечение защиты плода и предупреждение досрочного прерывания беременности при этом;

выбор способа родоразрешения в зависимости от формы порока, тяжести сердечной недостаточности, активности ревматического процесса, нарушений ритма сердца и акушерских данных;

специфика анестезиологического пособия при родоразрешении через естественные родовые пути;

управление родовым процессом с учетом своеобразного течения третьего и раннего послеродового периода у этих больных; контроль над развитием плода в антенатальном периоде;

компетентная помощь в раннем неонатальном периоде при экстремальных состояниях (асфиксия, родовая травма и др.); выхаживание ослабленных детей в отделении новорожденных;

проведение медикаментозной терапии родильницам с приобретенными пороками, с искусственными клапанами сердца.

Естественно, что подобная акушерская и кардиологическая тактика со столь большим числом разносторонних клинических вопросов возможна лишь в специализированном лечебном учреждении, где при проведении медикаментозной и другой терапии можно лучше учесть интересы матери и плода. Как правило, специализированные родильные дома для беременных с патологией сердечно-сосудистой системы являются базами кафедр акушерства и гинекологии медицинских университетов.

Особенности течения беременности, сроки и показания к госпитали-

зации. Беременность и обусловленные ею изменения гемодинамики, метаболизма, массы тела, водно-солевого обмена требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания.

Развивающаяся беременность ухудшает течение ССЗ и может привести к развитию экстремальных состояний, требующих проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и от терапевта, кардиолога, хирурга. Достаточно высока летальность беременных, рожениц, родильниц, страдающих приобретенными пороками сердца, легочной гипертензией, сложными врожденными пороками, острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью.

Выделены критические периоды беременности для обострения ССЗ:

123

начало беременности – 16 недель (обострение ревматизма); 26-32 недели (максимальные гемодинамические нагрузки: увеличение ОЦК, минутного объема сердца, снижение гемоглобина);

35 недель – начало родов (увеличение массы тела, затруднение легочного кровообращения из-за высокого стояния дна матки, снижение функции диафрагмы);

начало родов – рождение плода (увеличение АД, систолического и минутного объема сердца);

ранний послеродовый период ‒ возможны послеродовые коллапсы изза резкого изменения внутрибрюшного и внутриматочного давления.

В связи с этим беременные с ССЗ должны быть в плановом порядке госпитализированы в стационар не менее трех раз.

Сроки плановой госпитализации:

I-ая госпитализация – на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.

II-ая госпитализация – на 26-28-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и плодом, при необходимости поддержание функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок и проведения профилактики СДР плода.

III-я госпитализация – на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении нарушения сердечного ритма, преэклампсии или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.

При назначении лечения беременным с ССЗ необходимо учитывать, что любой препарат может проникнуть через плаценту к плоду, организм которого не в состоянии инактивировать лекарства.

Лекарственные препараты беременным нужно назначать «так мало, как возможно, но так много, как необходимо».

Основные принципы лечения беременных с ССЗ:

1.Исключить неблагоприятное влияние терапии на течение беременности и развитие плода.

2.Положительное действие лекарственных средств и режимов их применения на систему мать-плацента-плод.

3.Необходимо учитывать изменения физиологических функций в системе гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников к стресс-факторам, которые вырабатывают ночью меньше адаптационных веществ, чем днем.

4.Проведение сеансов гипербарической оксигенации (ГБО).

5.Охранительный режим.

6.Психотерапия.

7.Диета № 10.

8.Лечебная физкультура, улучшающая функции вспомогательных меха-

124

низмов кровообращения.

Своевременно начатое комплексное лечение беременных с сердечнососудистыми заболеваниями позволяет добиться значительного улучшения состояния, что имеет большое значение для подготовки к родоразрешению.

У беременных с ревматическими пороками сердца обострение очаго-

вой инфекции, острые респираторные заболевания могут способствовать обострению ревматизма. Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс протекает волнообразно. Профилактическое противорецидивное лечение целесообразно проводить в критические сроки.

Приобретенные пороки сердца

При митральном стенозе (стеноз двухстворчатого клапана) у 85 % беременных отмечаются признаки сердечной недостаточности различной степени. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать к 20-й неделе беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая усиливает легочную гипертензию, возрастает опасность отека легких. Восстановление гемодинамики начинается у родильниц лишь через две недели после родов.

При митральной недостаточности медикаментозная терапия сердечной недостаточности малоэффективна, поэтому показано прерывание беременности в ранние сроки или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомендуется хирургическое лечение порока сердца.

Беременность при митральной недостаточности протекает значительно легче и обычно заканчивается спонтанными родами. При резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. У таких женщин с ранних сроков беременности появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило, присоединяется преэклампсия.

При пролапсе митрального клапана в сочетании с беременностью нерезко выраженное прогибание задней стенки митрального клапана, а, следовательно, и нерезко выраженная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и возвращаются к исходному состоянию через 4 недели после родов. Это можно объяснить физиологическим увеличением полости левого желудочка при беременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд.

При аортальном стенозе беременность и роды можно допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка, утолщения его стенки.

В случаях тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока – замена пораженного клапана протезом, возможность вынашивания беременности решается после операции.

125

Аортальная недостаточность по сравнению с аортальным стенозом является менее тяжелым пороком, так как при нем длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточности может быть более тяжелым. У больных с аортальными пороками сердца беременность и естественные роды допустимы только в стадии компенсации кровообращения. Во втором периоде родов в целях снижения стимулирующего действия родов на развитие порока показано выключение потуг.

При симптомах сердечной недостаточности беременность следует счи-

тать недопустимой. Возникшая беременность подлежит прерыванию. Если же беременность достигла большого срока, наиболее рациональным является досрочное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией.

Недостаточность трехстворчатого клапана, обычно, имеет ревматиче-

скую природу. Чаще всего данный порок встречается при легочной гипертонии.

Стеноз трехстворчатого клапана встречается редко, имеет ревматическую природу, обычно сочетается с поражением митрального (а нередко и аортального) клапана и очень редко оказывается «изолированным» пороком.

Многоклапанные ревматические пороки сердца встречаются довольно часто. Диагностика их затруднена, т.к. гемодинамические сдвиги характерные для отдельных видов пороков, препятствуют проявлению характерных для каждого пороков гемодинамических сдвигов и клинических признаков. Тем не менее, выявление у беременных сочетанных пороков может иметь решающее значение для принятия решения о возможности сохранения беременности и о целесообразности хирургической коррекции порока или пороков.

Врожденные пороки сердца

Дефект межпредсердной перегородки встречается у 9-17 % беременных с врожденными пороками сердца. Течение и исход беременности при этом пороке сердца обычно благополучны. В редких случаях при нарастании сердечной недостаточности приходится прибегать к прерыванию беременности.

Дефект межжелудочковой перегородки встречается реже, чем дефект межпредсердной перегородки. Часто сочетается с недостаточностью аортального клапана. Беременные женщины с незначительным дефектом межжелудочковой перегородки могут перенести беременность хорошо, но, по мере увеличения дефекта нарастает опасность развития сердечной недостаточности, иногда с летальным исходом.

Открытый артериальный проток. При незаращении протока происходит сброс крови из аорты в легочную артерию. При значительном сбросе крови происходит дилатация легочной артерии, левого предсердия и левого желудочка. В плане тактики ведения беременной с данным пороком главное значение имеет диагностика диаметра протока. Данное заболевание, при неблагоприятном течении, может осложнить развитие легочной гипертонии, подост-

126

рого бактериального эндокардита, а также сердечной недостаточности. Во время беременности, при начальной стадии легочной гипертонии может произойти значительное повышение давления в легочной артерии с развитием затем правожелудочковой недостаточности.

Изолированный стеноз легочной артерии относят к числу наиболее рас-

пространенных врожденных пороков (8-10 %). Заболевание может осложнять развитие правожелудочковой недостаточности, т.к. при беременности увеличивается объем циркулирующей крови и сердечный выброс. При легком и умеренном стенозе легочной артерии беременность и роды могут протекать благополучно.

Тетрада Фалло относят к классическим «синим» порокам сердца. Состоит из стеноза выводного тракта правого желудочка, большого дефекта межжелудочковой перегородки, смещения корня аорты вправо и гипертрофии правого желудочка. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет риск и для матери и для плода. Особенно опасен ранний послеродовой период, когда могут возникать тяжелые синкопальные приступы. При тетраде Фалло высок процент таких осложнений, как развитие сердечной недостаточности, достаточно высок летальный исход для матери и плода. Женщины, перенесшие радикальную операцию по поводу этого порока, имеют больше шансов на благоприятное течение беременности и родов. Вынашивание беременности возможно только после коррекции порока.

Врожденный стеноз аорты может быть подклапанный (врожденный и приобретенный), клапанный (врожденный и приобретенный) и надклапанный (врожденный). Беременные с незначительным или умеренным врожденным стенозом аорты беременность переносят хорошо, но риск развития в послеродовом периоде подострого бактериального эндокардита не зависит от выраженности стенозирования.

Коарктация аорты (стеноз перешейка аорты) обусловлена сужением аорты в области ее перешейка (граница дуги и нисходящей части аорты). Коарктация аорты нередко сочетается с двухстворчатостью клапана аорты. Коарктацию аорты может осложнять кровоизлияние в мозг, расслоение или разрыв аорты, подострый бактериальный эндокардит. Наиболее частой причиной смерти является разрыв аорты. Родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Болезни миокарда (миокардиты и кардиомиопатии) у беременных на-

блюдаются относительно редко и при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к развитию сердечной недостаточности. Постинфекционные миокардиты в ряде случаев поддаются лечению и беременность может закончиться родами. Если же миокардит осложняется мерцательной аритмией, то возникает опасность возникновения тромбоэмболических осложнений. При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности производят искусственный аборт (до 12 недель) в поздние сроки – кесарево сечение.

Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. В

127

последние годы у беременных чаще стал выявляться идиопатический субаортальный гипертрофический стеноз. Этиология этого заболевания неизвестна, нередко наблюдаются семейные случаи. При беременности может наступить резкое ухудшение состояния, возможна даже смерть после родов. Но, несмотря на это, при незначительной и умеренной обструкции, при правильном ведении больных вынашивание беременности возможно. Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный, поэтому повторную беременность допускать не следует. В случаях тяжелого течения кардиомиопатии рекомендуется прерывание беременности независимо от ее сроков.

Нарушения ритма и проводимости

Экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия у беременных могут на-

блюдаться без каких-либо органических изменений миокарда. Они встречаются у 18 % беременных. Присоединение преэклампсии в еще большей степени способствует появлению или усилению аритмий. На исход беременности существенного влияния не оказывают.

Мерцательная аритмия в сочетании с органической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, является противопоказанием к вынашиванию беременности.

Нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для беременной. Более того, у этих больных беременность, как правило, вызывает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасность возникновения приступов Адамса-Стокса-Морганьи.

Беременность в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) встречается в 30 % случаев. Только при I стадии гипертонической болезни, при отсутствии органических изменений в сердце, беременность и роды могут протекать нормально. При стойкой гипертензии и значительном повышении АД (IIА стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертонической болезни. У больных с III стадией заболевания способность к зачатию резко снижается, а если беременность все же наступает, то, как правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода.

Течение ГБ во время беременности имеет свои особенности. Так, у многих больных I-IIА стадией заболевания на 15-16-й неделе беременности АД снижается, что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся плаценты. У больных же IIБ стадией такого снижения давления не наблюдается. После 24 недель давление повышается у всех беременных, на этом фоне в 50 % случаев присоединяется поздний токсикоз. В связи со спазмом маточноплацентарных сосудов ухудшается доставка к плоду необходимых питательных веществ и кислорода, что создает задержку развития плода, у 15 % беременных наблюдается гипотрофия плода, внутриутробная гибель плода достигает 4 %. Преждевременное прерывание беременности составляет 23 %.

При ГБ IIБ и III стадии производят прерывание беременности в ранние сроки, при обращении в поздние сроки беременности и настойчивом желании

128

иметь ребенка показана госпитализация.

Терапия ГБ включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая и β-адреномиметики, вазодилататоры и антагонисты кальция, спазмолитики, диуретики, физиотерапевтические процедуры, ГБО.

Для коррекции плацентарной недостаточности применяют препараты, нормализующие сосудистый тонус, воздействующие на метаболизм, микроциркуляцию и биоэнергетику плаценты. Во время родов необходимо проводить гипотензивную терапию и обезболивание.

Профилактические меры осложнений беременности и родов при ГБ – регулярный мониторинг состояния беременной женщины в условиях женской консультации врачом акушером-гинекологом и терапевтом, обязательная госпитализация в стационар в критические периоды беременности.

Артериальная гипотензия – заболевание, характеризующееся снижением АД ниже 100/60 мм рт. ст., обусловленное нарушением сосудистого тонуса. Подобное состояние встречается у молодых женщин достаточно часто, однако не все лица со сниженным давлением считаются больными. Многие вообще не реагируют на снижение АД, сохраняют хорошее самочувствие и трудоспособность. Это так называемая физиологическая или конституциональная гипотензия.

Первичную артериальную гипотензию можно рассматривать как сосудистый невроз или нейроциркуляторную дистонию, сопровождающуюся пониженным давлением.

Если артериальная гипотензия проявляется лишь снижением АД, то ее относят к устойчивой (компенсированной) стадии заболевания. В неустойчивой (декомпенсированной) стадии появляются легко возникающие обмороки, как результат гипотонических кризов, которые могут развиться на фоне хорошего самочувствия, без каких-либо предшественников. Появляются резкая слабость, головокружение, ощущение оглушенности, сопровождающиеся бледностью кожных покровов и видимых слизистых, холодным потом, может присоединиться рвота. АД снижается до 80-70/50-40 мм рт. ст. и ниже. Продолжается гипотонический криз от нескольких секунд до нескольких минут.

Заболеванию подвержены женщины астенического телосложения с бледными кожными покровами, холодными на ощупь руками. У этих женщин нередко находят варикозное расширение вен ног. При обследовании сердца врачи редко выявляют какие-либо отклонения, нет и характерных изменений на ЭКГ. Единственное, на что может быть обращено внимание – брадикардия.

Артериальная гипотензия во время беременности может способствовать возникновению раннего токсикоза, угрозе прерывания беременности и ане-

129

мии. При артериальной гипотензии внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного составляет 32 %, число недоношенных детей ‒ до 17 % и детей с гипотрофией – до 26 %.

При физиологической гипотензии, не сопровождающейся патологическими симптомами, нет необходимости проводить лечение. Однако в любом случае женщина должна наблюдаться у врача-терапевта.

Относительно этих беременных необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном 10-12-часовом сне. Эффективными средствами лечения являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Питание должно быть максимально разнообразным, полноценным с повышенным содержанием белков. Необходим крепкий чай и кофе утром или днем, но не вечером. Обязателен прием витаминов группы B и поливитаминов. Полезны ГБО, общее ультрафиолетовое облучение, электрофорез лекарственных препаратов повышающих сосудистый тонус на область шеи или интраназально. Хорошее общеукрепляющее, тонизирующее действие оказывают настойки аралии, китайского лимонника, элеутерококка. Все эти средства следует принимать курсами в течение 10-15 дней.

Показания к прерыванию беременности и досрочному родоразреше-

нию. Женщины с крайним риском, когда нельзя допускать сохранения беременности, составляют 25 %. Несмотря на разъяснения опасности родов и отчетливое понимание возможного неблагоприятного исхода, лишь 2-3 % дают согласие на прерывание беременности. Свою настойчивость беременные объясняют надеждами на современную медицину, проявляя при этом осведомленность об успехах лечения пороков сердца во время беременности, в родах.

Вопрос о возможности вынашивания беременности у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, должен решаться совместно семейным врачом, кардиологом и акушером-гинекологом, а при необходимости

– с привлечением врачей других специальностей.

Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко возникает проблема, что менее опасно для больной: прервать беременность или развиваться ей дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, адекватному лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 22 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.

Оперативное лечение сердца во время беременности. При митраль-

ном стенозе (стеноз двухстворчатого клапана) наиболее надежным выходом для обеспечения благоприятного исхода является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от ситуации можно проводить после прерывания беременности, а также во время беременности в кардиохирургической

130