6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

ной анестезии, которые, несомненно нужно учитывать в каждом конкретном случае. Это более высокая частота артериальной гипотонии, неуправляемость и относительно ограниченная длительность действия, минимальный, но риск возникновения постпункционной головной боли.

2.4Эпидуральная (перидуральная, экстрадуральная) аналгезия (ЭА)

Эпидуральная (перидуральная, экстрадуральная, эпитекальная) аналгезия (ЭА) родов уже на протяжении десятилетий широко используется в развитых странах, потому что она, особенно с катетером, имеет целый ряд преимуществ:

1.Может поддерживаться сколь угодно долго.

2.Ее глубину можно менять в течение родов.

3.Если возникает потребность кесарева сечения, вместо растворов низкой концентрации, достаточной для обезболивания родов (0,065-0,125-0,25% бупивакаин или 0,2% ропивакаин), вводят раствор более высокой концентрации, необходимой для анестезии (0,5% бупивакаин).

4.После кесарева сечения эпидуральную аналгезию можно продолжать (меньшей концентрацией) для послеоперационного обезболивания и стимуляции перистальтики кишечника.

Длительная эпидуральная аналгезия во время родов обеспечивает снижение метаболического ацидоза и гипервентиляции, выброса катехоламинов и стресс-гормонов. В результате этого улучшается плацентарный кровоток, тонус матки и, как следствие, улучшается состояние плода.

В настоящее время в развитых странах используют эпидуральную анал-

гезию, управляемую пациентами (ЭУАБ). Этот метод приобрел популяр-

ность благодаря тому, что подходит пациентам с различным уровнем потребности в анальгетиках во время родов и решает проблемы обезболивания в поздних стадиях родов и при инфузии окситоцина, стимулирующей сокращения матки. Эпидуральный катетер устанавливается стандартно, к нему подсоединяется насос с раствором местного анестетика или смеси опиоидов. Рожениц инструктируют, как выполнять дополнительные введения обезболивающего препарата (нажатием кнопки) и поясняют, что насос запрограммирован от передозировки.

Каудальная аналгезия является разновидностью эпидуральной, при которой раствор местного анестетика вводят в крестцовый отдел.

Комбинированная субарахноидально-эпидуральная аналгезия (КСЭ)

объединяет преимущества как субарахноидальной (глубину и быстрое начало), так и эпидуральной (управляемость и неограниченность). Однако такие факторы, как стоимость и относительная техническая сложность сдерживают

ееиспользование. Как и всякий инвазивный метод эта анестезия имеет и отрицательные моменты, среди которых в первую очередь: сложность выполнения

31

и излишняя инвазивность метода, выше риск интратекального введения «эпидуральной» дозы местного анестетика, риск внутрисосудистого введения местного анестетика, стоимость выше обычной эпидуральной и субарахноидальной анестезии, потенциальная опасность септических осложнений (наличие инородного тела в эпидуральном пространстве и постпункционного отверстия

втвердой мозговой оболочке).

Вмире самым популярным местным анестетиком для нейроаксиальных методов на сегодняшний день является бупивакаин. Его основное преимущество заключается в значительной продолжительности действия (90-240 мин). Тем не менее, многие специалисты добавляют к нему фентанил или морфин. При СА местный анестетик чаще используют в гипербарическом растворе. В США это обязательное требование, в других странах такого ограничения нет.

Как и любой другой метод анестезии и аналгезии нейроаксиальные методы имеют противопоказания. К абсолютным относятся:

Отказ роженицы.

Отсутствие необходимых условий и оснащения для полноценного наблюдения за состоянием роженицы во время анестезии и эффективного лечения осложнений.

Выраженная гиповолемия и реальный риск массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотоническое кровотечение и др.).

Коагулопатия.

Выявленные признаки аортокавальной компрессии. Лечение антикоагулянтами.

Сепсис. Бактериемия.

Инфекции кожи в месте пункции. Повышенное внутричерепное давление. Аллергия к амидным местным анестетикам.

Частые синкопальные состояния в анамнезе, синдром слабости синусового узла, А-В блокады.

Выраженный дистресс плода. Обострение герпетической инфекции.

Относительные противопоказания к нейроаксиальным методам: Экстренность оперативного вмешательства.

Наличие пороков развития плода, антенатальная гибель плода. Психологическая и эмоциональная лабильность роженицы. Некоторые заболевания сердца (аортальный стеноз). Существующая возможность расширения объема операции. Периферическая нейропатия.

Демиелинизирующие заболевания ЦНС. Психические заболевания у матери.

Лечение гепарином в профилактичесих дозах.

32

Лечение дезагрегантами и аспирином. Несогласие хирургической бригады. Значительная деформация позвоночника. Перенесенные ранее повреждения позвоночника

Наиболее частым осложнением регионарной аналгезии в родах является избыточная моторная блокада, что приводит к слабости потуг и наложению, в связи с этим акушерских щипцов. Другие авторы, наоборот, отмечают сокращение частоты этой процедуры, как у первородящих, так и у повторнородящих, при использовании ЭА. Достоверно известно, что использование ЭА не увеличивает длительности первого периода родов, если установились регулярные схватки. Напротив, при очень болезненных схватках ЭА может уменьшить его продолжительность. При применении низких доз местного анестетика моторный блок, изменяющий положение плода, наблюдается крайне редко. Очень важно избегать артериальной гипотензии, что может привести к уменьшению интенсивности схваток и увеличению первого периода родов вследствие гипоксии матки. Активное ведение родов.

2.5 Парацервикальная блокада

Акушеры иногда используют парацервикальную блокаду при невозможности проведения других методик регионарной аналгезии. Парацервикальная блокада сопряжена с высоким риском брадикардии у плода: частота этого осложнения достигает 33%. Парацервикальная блокада позволяет устранить боль только в первом периоде родов. Методика состоит в инъекции местного анестетика в подслизистый слой влагалища по обе стороны шейки матки на 3 и 9 ч условного циферблата. Вводят по 5 мл анестетика с каждой стороны. В результате блокируется висцеральная сенсорная импульсация от матки, шейки матки и верхней части влагалища на уровне околошеечного сплетения. Иглу вводят с помощью проводника. Маточная артерия располагается близко к месту введения анестетика, поэтому считают, что причиной брадикардии плода может быть токсическое действие местного анестетика (вследствие его высокой концентрации в крови плода) или сужение маточных артерий.

Блокаду половых нервов часто применяют в сочетании с инфильтрационной анестезией промежности для обезболивания во втором периоде родов, особенно в тех случаях, когда другие методы анестезии неприемлемы или несостоятельны. С помощью проводника иглу вводят через влагалище через обе крестцово-остистые связки ниже их прикрепления к седалищным остям. Кончик иглы должен находиться в 1-1,5 см сзади от крестцово-остистой связки. После аспирационной пробы с каждой стороны вводят по 10 мл 1%-ного раствора лидокаина или 2%-ного раствора хлоропрокаина. Проводник ограничивает глубину введения иглы, защищая плод и влагалище от травмы.

Немедикаментозные:

33

1.Электроаналгезия: центральная и периферическая.

2.Акупунктура, электроакупунктура.

3.Гипно-суггестивные методы.

Немедикаментозные методы основаны на предпосылке, что боль в родах можно уменьшить с помощью специальной подготовки рожениц. Ключевую роль играет обучение рожениц и создание у них положительной установки на роды. Боязнь неизвестности и негативный опыт усиливают боль в родах. В соответствии с наиболее популярной методикой (разработанной Lamaze), в начале каждой схватки женщина должна делать глубокий вдох, после чего на протяжении всей схватки дыхание должно быть частым и поверхностным. Кроме того, женщина должна переключить свое внимание с болевых ощущений на что-либо другое (например, на какой-либо находящийся на виду предмет). Нефармакологические методы включают гипноз, чрескожную электростимуляцию и акупунктуру. Эффективность всех этих методов значительно колеблется, и в большинстве случаев возникает необходимость в других видах обезболивания.

При акушерских осложнениях анестезия может быть использована не только при кесаревом сечении, но и при возникших в родах осложнениях, потребовавших таких манипуляций как выскабливание или ручное обследование полости матки, ушивание разрывов промежности, эпизитомии, перинеотомии и др.

 Обезболивание при ручном обследовании полости матки.

Ручное обследование полости матки выполняется с целью контроля стенок матки, ручного отделения и выделения плаценты, массажа матки при гипотоническом кровотечении и др. При выполнении анестезии при этой акушерской манипуляции должны учитываться следующие факторы:

1.Длительность родовой деятельности (“полный желудок”)

2.Состояние тонуса матки

3.Наличие кровотечения

4.Состояние системы гемостаза

Наркоз должен быть легко управляемым и адекватным. Наиболее безопасным является использование калипсола в дозе 0,8-1 мг/кг массы тела на фоне ингаляции закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Методом выбора может служить анестетик диприван в дозе 2,0-2,5 мг/кг.

 Обезболивание при операции наложения акушерских щипцов.

Основная задача при этой операции – обеспечение оптимального обезболивания, релаксации мышц тазового дна и исключение отрицательного воздействия используемых средств на плод и новорожденного. Наиболее приемлемым является использование калипсола (0,8-1 мг/кг массы тела или 50 – 100 мг) или дипривана в дозе 2,0-2,5 мг/кг.

 Обезболивание при ушивании разрывов промежности, эпизиото-

мии, перинеотомии.

Сочетание в/в анестетиков (калипсол, диприван) с масочной анестезией

34

(закись азота с кислородом в соотношении 2:1). У рожениц с различной патологией неадекватная анестезия может повлечь за собой развитие различных осложнений.

 Обезболивание при плодоразрушающих операциях.

Для выполнения этой операции необходимо обеспечить адекватную анестезию, релаксацию матки и мышц тазового дна. Оптимальным является эндотрахеальный наркоз по общепринятой методике. Допустимо проведение комбинированного наркоза масочным способом (закись азота, эфир, фторотан, кислород) с сохранением спонтанного дыхания. При этом важно не допустить развитие гипотонии матки.

 Обезболивание при ягодичном предлежании плода.

От 3 до 4% срочных родов происходит в ягодичном предлежании, недоношенность значительно повышает этот процент. Другими предрасполагающими факторами являются предлежание плаценты, опухоли таза, гидроцефалия, анэнцефалия, многоводие и многоплодие. Различают три типа ягодичного предлежания.

1.Ягодичное предлежание Франка. Нижние конечности согнуты в бедрах

иразогнуты в коленных суставах (около 60% всех ягодичных предлежаний)

2.Полное ягодичное предлежание. Нижние конечности согнуты и в бедрах, и в коленях.

3.Неполное (ножное) ягодичное предлежание.

В зависимости от акушерских показаний и предпочтений врача акушера – гинеколога роды могут быть осуществлены как естественным путем, так и путем кесарева сечения. Выпадение пуповины, наиболее часто встречающееся при преждевременных родах ягодичным предлежанием, может потребовать срочного родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Эпидуральная аналгезия представляется методом выбора для влагалищных родов ягодичным предлежанием. При родах ягодичным или ножным ягодичным предлежанием с малой массой плода роженица может испытывать преждевременные позывы к потуге в случае выпадения ножки или других частей плода через частично раскрытую шейку матки. Эти преждевременные позывы могут быть купированы обеспечением промежностной аналгезии через эпидуральный катетер. Бупивакаин в концентрации 0,25% или меньшей не существенного снижения мышечного тонуса, и способность тужится во второй стадии родов сохраняется. А 1,5% - 2% лидокаин или 0,5% бупивакаин обеспечат быстрое наступление анестезии для извлечения плода при ягодичном предлежании.

Общая анестезия иногда применяется для обеспечения релаксации матки при выполнении акушером внутриматочных манипуляций. При использовании изофлюрана в анестезиологических концентрациях быстро обеспечивается релаксация матки. Перед началом индукции ноги больной необходимо опустить и после преоксигенации проводится экстренная индукция в анестезию на фоне использования приема Селлика. Экстренная общая анестезия

35

рискованна и не всегда необходима для расслабления матки. Быстрое и преходящее расслабление гладкой мускулатуры матки может быть обеспечено нитроглицерином. Нитроглицерин вводится однократно внутривенно в дозе 100 мкг. Расслабление матки наступает приблизительно через 30 сек, восстановление ее тонуса - около минуты. Этот препарат следует осторожно применять у пациенток с гиповолемией.

При выпадении пуповины или внезапной жесткой депрессии плода, требующих немедленного родоразрешения, родоразрешение выполняют путем операции кесарева сечения под общей анестезией. Однако, если исключить столь экстренные обстоятельства, то наиболее употребимой методикой является регионарная анестезия, в частности эпидуральный блок.

 Обезболивание при лобном, плечевом и лицевом предлежании

Родоразрешение обычно проводится путем операции кесарева сечения. Оно может быть выполнено как под общей, так и под регионарной анестезией.

Аналгезия для наложения акушерских щипцов либо внутриматочных манипуляций может быть быстро достигнута через эпидуральный катетер 2% лидокаином или 0,5% бупивакаином.

При решении вопроса о кесаревом сечении выбор метода обезболивания должен базироваться на опыте анестезиолога и оценке им ситуации, а также пожеланиях пациентки и акушера. В большинстве современных зарубежных клиник региональные (эпидуральная или спинальная) блокады считаются предпочтительными.

В последние годы возросло количество пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, достигнув в Украине примерно – 34%, в Европе – 16%, в США – 22%. Отмечается тенденция к расширению показаний к кесареву сечению в интересах плода, к ним относятся тазовое предлежание плода, преждевременные роды с малым весом плода (менее 1500 г), гипоксия плода. Расширение показаний к кесареву сечению связано как с существенным прогрессом в неонатологии, так и с совершенствованием оперативной и анестезиологической техники. Выделяют определенные факторы, способные влиять на частоту материнской смертности при КС:

Увеличение возраста беременных Повышенное число родов в анамнезе

Осложнения во время предшествовавшей или текущей беременности Применение общей анестезии Экстренность оперативного вмешательства

Дефицит в отделении анестезиологов, имеющих опыт работы в акушерстве.

В то же время с увеличением частоты КС повышаются показатели материнской смертности. Если риск материнской смертности при самопроизвольных родах составляет 1:10 000, то при КС 1:2 500 (в 4 раза выше). Первые места среди причин осложнений при КС занимают:

Тромбоэмболия легочной артерии

36

Гипертензивные заболевания Анестезии Кровотечения

Гнойно-септические осложнения.

Следует сказать, что выбор применяемой анестезиологической техники может влиять на процент смертности и осложнений.

Особенности анестезиологического пособия при хирургических манипуляциях в различные триместры беременности

Прежде, чем приступить к изложению сути данного вопроса, хотелось бы отметь, что хирургические операции у беременных выполняются только по абсолютным или жизненным показаниям. Во всех остальных случаях операция должна быть отложена до родоразрешения.

Анестезиологическое пособие у беременных при различных хирургических операциях и болезненных манипуляциях должно проводиться с учетом физиологических изменений в организме роженицы и особенностей формирования плода в различные сроки беременности. Поэтому удобно подходить к выбору анестезии, учитывая особенности каждого триместра беременности. Анестезиологу необходимо знать воздействие основных препаратов для анестезии и методов обезболивания на роженицу и плод с учетом выше описанной градации.

Выбор анестезиологического пособия в І триместре беременности.

Проведение анестезиологического пособия в эти сроки резко увеличивает риск преждевременного прерывания беременности. Причиной этому служит не только действие препаратов, но и операционный стресс, сопровождающийся гиперкатехоламинемией, психоэмоциональной реакцией. Объем операции, место вмешательства, характер основного заболевания также влияют на частоту самопроизвольного прерывания беременности. В І триместре беременности (со 2-й по 9-ю неделю) отмечается максимальная чувствительность плода к тератогенному воздействию лекарственных препаратов. Это объясняется тем, что именно в эти сроки у плода формируется органогенез. В тех случаях, когда к оперативному вмешательству есть ургентные показания, а женщина хочет сохранить беременность, то желательно не использовать препараты для наркоза, обладающие тератогенным действием, повышающие тонус матки, ухудшающие маточный кровоток. Противопоказано применять такие препараты, как калипсол, сомбревин, диазепам. Дозы анестезиологический препаратов зависят от характера вмешательства, индивидуальных особенностей пациенток и не отличаются от общепринятых норм. Следует отдавать предпочтение регионарной или местной анестезии, а также вариантам анестезии на основе электроаналгезии.

Выбор анестезиологического пособия во ІІ триместре беременности.

Следует отметить, что в этом периоде беременности ситуация с выбором анестезиологического пособия несколько упрощается. Во ІІ триместре беременности значительно уменьшается риск тератогенного воздействия анесте-

37

зии; по сравнению с более ранними сроками беременности не высока возбудимость матки и это соответственно уменьшает риск самопроизвольных абортов; угнетающее влияние анестетика на плод не является актуальной проблемой. Именно в эти сроки целесообразно проводить плановые хирургические вмешательства, если нет возможности отложить их до конца беременности. В этот период анестезиолог может использовать любой препарат или метод анестезии. Правда, анестетики, повышающие тонус матки, все же применять не рекомендуется. Местная и регионарная электроанестезия являются методами выбора у таких беременных.

Выбор анестезиологического пособия в ІІІ триместре беременности.

В ІІІ триместре беременности оптимальным является такое анестезиологическое пособие, которое удовлетворяет все вышеперечисленные принципы акушерской анестезиологии.

38

Глава III. АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

3.1Невынашивание беременности (по триместрам ее развития)

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности (НБ). Частота этой патологии колеблется от 10 до 20-35% к числу беременностей и не имеет тенденции к снижению. НБ является универсальным показателем реакции организма на любое выраженное неблагополучие матери, плода, факторов окружающей среды, профессионально-производственных факторов и других неблагоприятных воздействий.

Актуальность этой проблемы обусловлена не только медицинскими, но и социальными аспектами, так как НБ приводит к снижению рождаемости и влияет на физическое и психическое здоровье женщин, их семейное благополучие, трудоспособность, и определяется ее мало меняющейся частотой, высокой перинатальной смертностью недоношенных детей, большими трудовыми и экономическими затратами, связанными с их выхаживанием, а также значительной долей этих детей среди инвалидов с детства и больных с хронической патологией.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определяет спонтан-

ный аборт как «изгнание или удаление плода весом в 500 г или менее, что приблизительно равно сроку беременности до 20-22 недель, или любого другого специфического продукта беременности (например, пузырного заноса) вне зависимости от его веса и срока беременности и наличия или отсутствия при-

знаков жизни» (FIGO, 1977).

Следует различать невынашивание и недонашивание беременности. Под невынашиванием понимают самопроизвольное прерывание беременности в различные сроки от зачатия до 37 недель беременности, считая с 1-го дня последней менструации. Прерывание беременности в сроке до 22 недель, в зависимости от гестационного периода, в котором появились клинические симптомы прерывания беременности, называется абортом (выкидышем), после

22 нед. – преждевременные роды.

По характеру возникновения выделяют аборт самопроизвольный (СА) и искусственный (артифициальный), последний подразделяется на медицинский и криминальный. Термин «недонашивание беременности» относится к прерыванию беременности в сроке от 23 до 36 недель беременности.

По срокам возникновения:

до 12 недель – аборт раннего срока; от 13 до 22 недель – поздний аборт (масса плода менее 500 г)

(ВОЗ,1992);

39

от 22 до 27 недель беременности – ранние преждевременные роды; в сроке 28-37 недель – преждевременные роды.

Привычным невынашиванием беременности (ПНБ) принято называть прерывание беременности два раза подряд и более, которое обусловлено нарушением функции репродуктивной системы. Встречается в 20-25% случаев всех самопроизвольных абортов (СА).

К СА относится и несостоявшийся аборт (замершая беременность), при котором плодное яйцо погибает, но изгнание его из матки задерживается. В структуре невынашивания это составляет 25%.

По триместрам частота самопроизвольных прерываний беременности распределяется следующим образом: в І триместре – 75-80%, во ІІ – 9-12%, в

ІІІ – 4-8%.

Высокая частота прерываний в І триместре является своего рода естественным отбором, элиминацией аномально сформировавшегося эмбриона и в 50-60% связана с хромосомными аномалиями зародыша. Однако эти нарушения могут быть связаны с рядом причин, в частности, с инфекцией, радиацией, состоянием стресса и др.

Причины НБ многочисленны и разнообразны. Нарушение беременности, как правило, обусловлено сочетанием ряда причин, которые могут действовать либо одновременно, либо присоединяться по мере прогрессирования беременности.

Рис. Причины невынашивания

Первое место среди причин НБ занимают воспалительные заболевания внутренних половых органов и самого плодного яйца, в частности, оболочек и плаценты.

Частота воспаления последа после длительного периода внутриутробного

40