6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

го, инфузионную терапию.

Применение усиливающих перистальтику средств до выяснения характера непроходимости запрещается.

Хирургическое лечение. Неэффективность консервативных мероприятий на протяжении 1,5-2 часов является показанием к оперативному вмешательству. В тех случаях, когда диагноз механической непроходимости не вызывает сомнения, показано хирургическое вмешательство. Если в условиях перитонита выполняется операция кесарево сечении, то удаляется матка. Что касается сохранения беременности, то единых рекомендаций не существует.

Консервативное и оперативное лечение кишечной непроходимости производятся при сохранении беременности.

4.4Беременность и заболевания органов мочевыделения

Изменения мочевыделительной системы во время беременности

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек занимают второе место после сердечно-сосудистой патологии. За последние годы частота патологии почек при беременности, согласно данным МЗ Украины, выросла от 1,6 до 8,2%.

Беременность существенно увеличивает нагрузку на почки, что повышает риск возникновения и развития тяжелых осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода.

Убеременных с почечной патологией наиболее часто встречается пиелонефрит – до 33,8%, гломерулонефрит – у 0,1-0,2%, мочекаменная болезнь – у 0,2-0,8%. При пиелонефрите и гломерулонефрите в 40% случаев беременность осложняется тяжелыми преэклампсиями, анемией и частыми преждевременными родами.

Изменения в мочевыделительной системе у женщин во время беременности происходят вследствие следующих факторов. При наступлении беременности изменяется гормональный фон, увеличивается уровень прогестерона в крови, который способствует расширению и снижению тонуса мочевого пузыря, мочеточников. Это приводит к забрасыванию мочи из мочевого пузыря в мочеточники (рефлюкс), способствует попаданию и развитию восходящей инфекции. Уретра у женщин более короткая и широкая, чем у мужчин, близость ко входу во влагалище способствует тому, что вагинальная инфекция попадает в мочеиспускательный канал и происходит ее распространение по восходящему пути.

Убеременных вследствие изменения гормонального фона происходят так-же изменения иммунного статуса, что способствует бессимптомному течению инфекционных заболеваний, в том числе в мочевыделительной систе-

201

ме. Один из факторов, способствующих развитию инфекции – применение оральных контрацептивов, а также высокая частота у женщин детородного возраста воспалительных заболеваний гениталий.

Бессимптомная бактериурия беременных (ББ)

Диагностика. Лечение Бессимптомная бактериурия встречается у 4-7% беременных и не со-

провождается ни локальными явлениями (дизурия, увеличение частоты мочеиспускания), ни общей симптоматикой (лихорадка). У 1-2% беременных развивается острый цистит, который проявляется болью в надлобковой области, учащенным и болезненным мочеиспусканием. В 25-30% случаев не леченная инфекция мочевых путей у беременных осложняется пиелонефритом.

При ББ определяется 100 000 (105 КОЕ/мл) и более бактериальных тел уропатогенного вида в 1 мл средней порции мочи, по меньшей мере, в 2-х последовательных пробах при полном опорожнении мочевого пузыря или в одной пробе, взятой катетером.

ББ в известной степени зависит от социального происхождения женщины, что, по всей видимости, связано с несоблюдением правил личной гигиены. Это подтверждается массивным инфицированием мочевого тракта при беременности микроорганизмами толстой кишки (кишечная палочка является наиболее частым ассоциантом при инфицировании органов мочевого тракта); в 85-92% случаев возбудителями как гестационного, так и хронического ПБ являются микроорганизмы почечного происхождения. Бактериурию часто отмечают у женщин черной расы, у беременных с расширением ЧJIC, при наличии серповидных эритроцитов, недостаточности сфинктера мочевого пузыря.

Среди 154 беременных, страдающих недержанием мочи, бактериурия была обнаружена в 25,3%, а в контрольной группе (196 беременных) – только у

4,6%.

Бактериурия и пиелонефрит при недостаточности сфинктера мочевого пузыря наблюдаются тем чаще, чем длительнее недержание мочи.

Одни авторы утверждают, что не всегда можно решить, является ли впервые обнаруженная во время беременности ББ действительно приобретенной в этот период или она представляет собой проявление хронического пиелонефрита. Другие высказываются за то, что беременность сама по себе не предрасполагает к возникновению бактериурии. Только 1,5% беременных с исходно отрицательным посевом мочи приобретают это заболевание во время беременности, а у большинства оно отмечается и до беременности.

На частоту ББ, несомненно, влияет половая активность. Бактериурия наблюдается у 1-2% незамужних, в замужестве ее частота увеличивается, достигая 7%.

Приблизительно у половины больных с ББ она имеет почечную природу, а у остальных исходит из мочевого пузыря, но с практической точки зрения определение источника ББ имеет малое значение.

Одноразовая катетеризация мочевого пузыря приводит к развитию бактериурии у 1% небеременных и 20% беременных женщин. Если катетер нахо-

202

дится в мочевом пузыре в течение 48 часов, то бактериурия наблюдается у 71% больных; если его вводят на 4 дня, то инфицирование часто достигает 100%. Патогенные организмы могут попадать в мочевой пузырь как через просвет катетера, так и между стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры.

Диагностика. О бессимптомной бактериурии говорят при обнаружении роста более 105 колоний грам-отрицательных бактерий, выявление в 2-х пробах мочи с интервалом в 3-7 дней.

Лечение. При появлении симптомов цистита лечение начинают сразу, независимо от степени бактериурии, причем антимикробную эмпирическую терапию антибиотиками, обладающими бактерицидным действием, назначают до получения результатов посева.

У 25-40% беременных с нелеченной бактериурией и только у 1,1% женщин, прошедших курс лечения, развивается пиелонефрит.

Все беременные должны пройти скрининговое обследование на ББ во время первого посещения врача.

Тем, у кого посев мочи дал положительные результаты, необходимо назначить лечение и последующие культуральные исследования мочи при диспансерном наблюдении. Разовая доза антибиотиков (ампициллин, аугментин, цефалексин, амоксациллин, флемоксин, фосфамицина брометамол) достаточно эффективно купирует бактериурию у 2/3 больных, у 12% женщин отмечаются рецидивы.

Независимо от схемы или продолжительности лечения (однократное применение антибиотика, короткий – 3-5 дней, или длительный – 10-24 дней – курс) приблизительно у 1/3 больных во время беременности возникает рецидив или повторное инфицирование. У таких женщин необходимо производить повторные контрольные посевы мочи на протяжении всей беременности.

Инфекции нижних мочевыводящих путей (уретрит, цистит)

Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Это самое частое заболевание мочевых путей сопровождает разнообразные патологические состояния мочевыводящих и половых органов.

Цистит может явиться первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни и других урологических заболеваний.

Циститом чаще болеют женщины детородного возраста в силу анатомических особенностей мочеиспускательного канала и больших возможностей для восходящей инфекции. Частота возникновения неосложненных форм инфекции мочевых путей у женщин в возрасте 20-40 лет составляет 5%, а наиболее частым ее проявлением является цистит. Заболевание характеризуется высокой степенью распространенности среди женского населения. Около 20-25% женщин переносят цистит в той или иной форме, 10% страдают хроническим рецидивирующим циститом. Частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет 50%, у некоторых женщин рецидивы отмечаются более 3 раз в год.

Факторы риска. Острый цистит в 80% наблюдений обусловлен штам-

203

мами Е. соli, в 8,2% – Proteus, в 3,7% – Clebsiella, в 3% – St. Saprophititcus, в 2,2% – Enterobacter, в 0,7% – Ps. Aerogenosa.

Отмечается способность микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия. Адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам является одним из важных патогенных факторов в развитии инфекций мочевых путей. Адгезированные микроорганизмы трудно диагностируются, так как не создают колоний на питательных микробиологических средах, в связи с чем возможна недооценка в диагностике рецидивов инфекции. Посредством фимбрий (длинные и тонкие экстрафлексии тела бактерии) микроорганизмы связываются друг с другом и передают информационный материал (плазмиды, экстрахромосомный генетический материал). Они способны кодировать и затем передавать другим бактериям различные факторы вирулентности: устойчивость к антибиотикам, выработку фактора колонизации, выработку токсинов, мембранных белков и др. Межбактериальное скопление (коагрегация) может образовать плотный слой на поверхности клетки или искусственных материалах (катетерах). Многообразие защитных свойств бактерий обусловливает возможность персистенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека.

Инфекция может быть занесена в мочевой пузырь при катетеризации его для забора мочи.

Особенно опасна катетеризация мочевого пузыря у беременных женщин

иродильниц, когда имеется снижение его тонуса.

Уженщин существует прямая лимфатическая связь между мочевым пузырем и половыми органами, поэтому при воспалительных процессах в них (эндометрит, сальпингоофорит, параметрит и др.) инфекция может проникнуть в мочевой пузырь лимфогенно. Возможно и гематогенное попадание инфекции в этот орган. В этиологии цистита, как и пиелонефрита, ведущую роль играют грамотрицательные микроорганизмы.

Классификация. Существует несколько форм данного заболевания, каждой из которых соответствуют определенные симптомы и схемы лечения.

Первичный цистит возникает в результате переохлаждения, попадания в организм вирусов и инфекций, нарушения правил личной гигиены. Иногда его может спровоцировать сахарный диабет.

Вторичный цистит развивается на фоне уже существующих проблем, связанных с мочевым пузырем (например, камни, опухоли, прилегающие воспаленные органы).

Бактериальный цистит развивается в результате попадания в организм бактерий (стафилококка, стрептококка), кроме того, возбудителями болезни могут стать уреаплазма, хламидии, грибы кандида.

Интерстициальный цистит в практике часто именуется как "синдром болезненного мочевого пузыря". Является хроническим, а симптомы и лечение

– носят длительный характер. Боли возникают в области таза и мочевого пузыря, женщина ощущает постоянное давление, жжение и дискомфорт.

Геморрагический цистит возникает в результате повышенной прони-

204

цаемости стенок мочевого пузыря, глубоких поражений его слизистой оболочки, вследствие чего возможно попадание крови в мочу во время мочеиспускания.

Данная форма заболевания зачастую развивается при язвенном, лучевом и вирусном типе недуга.

Острая форма возникает после воздействия провоцирующего фактора. Примером тому может стать сильное переохлаждение. Воспалительный процесс носит острый характер и в осложненных стадиях способен перейти в геморрагическую форму, а впоследствии в хроническую. Главные симптомы – дискомфорт и жжение во время мочеиспускания, поэтому лечение нужно начать достаточно быстро, что позволит еще на ранних этапах предотвратить развитие заболевания и хронизацию процесса.

Хроническая форма сопровождается меньшим проявлением рецидивов и симптомов. Хронический цистит может стать причиной инфицирования участка, находящегося рядом с очагом воспаления.

Клиника острого цистита характеризуется субфебрильной лихорадкой, слабостью, снижением трудоспособности и местными симптомами, позволяющими заподозрить, а во многих случаях безошибочно поставить диагноз.

К ним относятся:

болезненное мочеиспускание (рези в конце мочеиспускания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия – каждые 30-60 минут); боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и напол-

нении мочевого пузыря;

императивное мочеиспускание, не зависящее от времени суток, движения или покоя;

количество мочи при однократном мочеиспускании не превышает 20

мл.

Диагностика

Культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствительности флоры при впервые возникшем цистите не показано. При рецидиве цистита это исследование обязательно.

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов, бактериологическим диагностическим критерием острого неосложненного цистита у женщин является определение >103 уропатогенов в 1 мл средней порции мочи.

Необходимый объем лабораторного и инструментального обследования при инфекциях нижних мочевых путей (ИНМП). В анализе крови появ-

ляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, может быть увеличена СОЭ. Моча мутная. В анализе мочи обращает внимание лейкоцитурия (чаще нейтрофильная); микро-, реже макрогематурия (часто терминальная: выделение нескольких капель крови в конце мочеиспускания); протеинурия (0,1 г/л); бактериурия. Цистоскопию при остром цистите обычно не производят во избежание обострения процесса.

Если при описанной клинической картине острого цистита нет бактерио-

205

логического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. В большинстве случаев это будет хламидийный уретрит.

Таким образом, обнаружение бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита.

Острый цистит продолжается 7-10 дней, и если он затягивается, нужно исследовать почки.

При хроническом цистите, клиническая картина которого беднее, чем острого, цистоскопия выявляет отек, гиперемию, кровоточивость, неровность слизистой за счет участков утолщения, участки, покрытые фибринозногнойными пленками, изъязвления.

Лечение цистита производится пероральными антибактериальными средствами: ампициллином, амоксициллином, нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты, нитроксолином, цефалексином, цефуроксимом и др. Курс лечения 5-7 дней.

Беременным противопоказано лечение норфлоксацином или монуралом, либо фторхинолонами, позволяющее ликвидировать цистит за 3 дня, однако у родильниц оно может применяться после временного прекращения грудного вскармливания.

При лечении инфекций нижних мочевых путей беременным рекомендуют аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-3-го поколений, фосфомицин трометамол (однократно), альтернатива – амоксициллин, нитрофурантоин.

Беременным показано лечение цефалоспоринами 2-3-го поколений. Фосфомицин трометамол также не противопоказан к назначению беременным.

Лечение фторхинолонами во время беременности опасно развитием артропатий у плода.

Не рекомендуется применять с I триместра триметоприм, тетрациклины, а в III триместре – сульфаниламиды.

Схемы лечения острого цистита и бессимптомной бактериурии

Схема №1: амоксициллин/клавуланат 375-625 мг 2-3 раза в сутки 3 дня. Схема №2: цефуроксим/аксетил 250-500 мг 2-3 раза в сутки 3 дня, или

цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки 3 дня, или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки 3 дня.

Схема №3: фосфомицин/трометамол 3 г однократно.

Альтернативная схема: нитрофурантоин 100 мг 4 раза в сутки 3 дня. В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотроп-ного антибактериального лечения, показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и 2 недели после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы инфекции мочевых путей, прежде всего обструктивные уропатии.

Супрессивная схема: фосфомицин/трометамол 3 г каждые 10 дней, нитрофурантоин 50-100 мг 1 раз в сутки.

Оценка эффективности лечения:

отсутствие жалоб пациентки, анализ мочи без патологических изменений,

206

отсутствие инфекционного возбудителя при бактериологическом исследовании мочи сразу после лечения и спустя 1 месяц.

Инфекции верхних мочевыводящих путей (ИВМВП)

Пиелонефрит – самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением ее интерстициальной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией, с вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек.

Факторы риска, классификация. Воспалительный процесс может наблюдаться во время беременности, в родах и после родов, т.е. на протяжении всего гестационного периода. В связи с этим выделено понятие гестационный пиелонефрит.

Гестационный пиелонефрит – это не особая нозологическая форма, он лишь совпадает по времени с гестационным периодом. Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием ряда факторов, среди которых ведущими являются: нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и наличие инфекционного очага в организме.

Анатомические и физиологические изменения в половой и мочевыде-

лительной системах во время гестации способствуют возникновению и развитию мочевой инфекции, а также обострению существующего хронического процесса. Другой предрасполагающий фактор – исходное снижение неспецифической резистентности организма. Кроме того, вторичное иммунодефицитное состояние у значительной части женского населения фертильного возраста формируется на фоне высокого числа ЗППП.

Возбудителями гестационного пиелонефрита, в основном (65%), яв-

ляются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%).

Рис. Факторы, способствующие развитию пиелонефрита у беременных

У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. Следует

207

отметить, что более чем в половине случаев (56%) преобладает смешанная флора. В отделяемом из цервикального канала у родильниц с гестационным пиелонефритом в 20% случаев обнаруживаются хламидии, в 34% – гарднереллы, в 46% – грибы рода Candida, в 31% случаев – уреаплазма, в 10% – генитальная микоплазма. У каждой третьей беременной с пиелонефритом диагностируется герпетическая инфекция (чистая или смешанная с другой вирусной патологией).

Лечение таких пациенток с ассоциированной вирусно-бактериальной инфекцией мочевыделительной системы представляет большие трудности, поскольку антибиотики не действуют на вирусы, и воспалительный процесс продолжается.

В обострении пиелонефрита при беременности велика роль энтеровирусов, которые являются тератогенным фактором для почек плода и служат фоном для врожденных аномалий развития мочеполовой системы и воспалительных заболеваний почек новорожденных.

Имеются литературные данные о выделении ЦМВ в моче новорожденных от беременных с ЦМВ.

Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный и др. Инфицирование происходит в основном гематогенным путем. Возможность проникновения возбудителей инфекции в почку по лимфатическим путям маловероятна, так как движение лимфы при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Ретроградный ток лимфы возникает только при лимфадените, т.е. при уже имеющемся воспалении. Уриногенный, восходящий путь проникновения инфекции в почку реализуется при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов и особенно – пиелоренальных рефлюксов.

208

ся потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные: боли в поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет думать о переходе воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боль локализуется в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление боли, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боль появляется или усиливается при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечается болезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края ХII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно верхней «мочеточниковой» точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки.

Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным.

Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей в пояснице. Распознается он преимущественно по лабораторным признакам.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса – явление весьма частое. Ему присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого может быть положительным. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умеренная протеинурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия, которая возможна и в отсутствии камней в почках и мочеточниках. Анализы мочи нужно делать несколько дней подряд, однократное исследование редко дает указание на пиелонефрит.

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности, обусловленные степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей.

Если в I триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота и наружные половые органы (при этом боли по своему характеру напоминают почечную ко-

210