6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

лику), то во II и III триместрах боли обычно неинтенсивные.

Особенности клинического течения:

1.Длительная бессимптомная бактериурия.

2.Признаки эндогенной интоксикации без температуры и сдвига в крови (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия и др.).

3.Раннее начало развития анемии без эффекта от лечения препаратами

железа.

4.Длительное рецидивирующее течение с быстрым переходом в тяжелое течение, вплоть до шока.

5.Акушерские осложнения:

угроза прерывания беременности и неэффективность токолитиков, хроническая гипоксия плода, ФПН,

внутриутробное инфицирование плода, преждевременные роды, кровотечения, эндометриты после родов.

Диагностика

Из клинико-лабораторных исследований основными для диагностики и уточнения клинико-анатомической формы острого пиелонефрита являются клинический, биохимический, бактериологический анализы крови и мочи.

Для пиелонефрита характерны:

изогипостенурия и никтурия; патогномоничные изменения в формуле крови:

сдвиг влево вплоть до миелоцитов и юных форм, лейкоцитоз, анэозинофилия,

лимфопения в сочетании с выраженной анемией (< 90 г/л); повышенная СОЭ (до 70 мм/час);

гиперазотемия, особенно гиперкреатининемия.

У больных с гнойно-деструктивными формами пиелонефрита, особенно с его торпидным течением, на фоне малоэффективной консервативной терапии развивается картина токсического гепатита: желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз.

Патологические изменения в осадке мочи (лейкоциты, эритроциты, ци-

линдры) наблюдаются далеко не у всех беременных с острым пиелонефритом. Более информативно и достоверно клиническое и бактериологическое исследование мочи, полученной при катетеризации мочеточника, при этом тотальная лейкоцитурия выявляется у 70-80% беременных с острым пиелонеф-

ритом.

В настоящее время предпочтение отдается транскутанному стентированию почек (установка стентов непосредственно в почку) для разгрузки почки

211

и оттока мочи.

Из современных методов ведущая роль в диагностике пиелонефрита беременных принадлежит ультразвуковому исследованию почек. УЗИ не только дает представление о ретенционных изменениях чашечно-лоханочной системы почки, но и обнаруживает очаговые (карбункул, абсцесс) изменения ее паренхимы, воспалительную реакцию паранефральной клетчатки. Экскреторная урография применяется только в экстремальных случаях, когда речь идет о жизни беременной (двустороннее поражение, неясное анатомофункциональное состояние противоположной почки и т.д.).

Лечение

Больные пиелонефритом беременные должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков преэклампсии или ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия).

В последние годы для лечения тяжелых пиелонефритов беременных успешно применяют эфферентные методы лечения (ПА, АУФОК, лазеротерапию), особенно в тех случаях, где имеется наличие ассоциированной вируснобактериальной инфекции, а также проводят иммунокоррекцию препаратами иммуноглобулина.

Лечение гестационного пиелонефрита проводится согласно схеме:

Рис. Схема лечения гестационного пиелонефрита

Антибактериальная терапия проводится антибиотиками, обладающими бактерицидным действием, и которые преимущественно выделяются через почки (90-96%): зинацеф, зиннат, аугментин и др.

Назначается зинацеф в/в 750мг × 2 р/день, в течение 3-5 дней. Таблетированные формы назначают при необходимости – прием зинната по 125 мг × 2

212

р/день в течение 3-4 дней. Общий курс лечения 9 дней.

Аугментин назначают по 0,625 г × 2 р/день в течение 5 дней или по 1,2 г на 200 мл физ.раствора в/в каждые 8 часов в течение 3 дней, а затем переходят на таблетированные формы еще в течение 5 дней в зависимости от тяжести заболевания.

При выявлении хламидиоза: абактал 400 мг (1 табл.) 2 раза в день, курс 10 дней или вильпрафен 500 мг х 2 р/сутки, курс 10 дней, кларитромицин – в течение 7-10 дней в сочетании с местным лечением – свечи Бетадин (I триместр), Тержинан (II-III триместр).

При микоплазменной инфекции: абактал 400 мг (1 табл.) 2 раза в день, курс 10 дней или вильпрафен 500 мг х 2 р/сутки, курс 10 дней, кларитромицин

– в течение 7-10 дней абактал 400 мг (1 табл) 2 раза в день, курс 10 дней или вильпрафен 500 мг х 2 р/сутки, курс 10 дней, кларитромицин – в течение 7-10 дней.

Указанные антибиотики применяются после 12-недельного срока беременности.

Местное лечение: свечи Бетадин в I триместре беременности, Тержи-нан во II-III триместре.

Целесообразно одновременно назначить эубиотики и пробиотики.

При необходимости – профилактика кандидоза соотвествующими препаратами: нистатин, леверин, флуконазол и др.

При анемии применяются комплексные препараты, содержащие железо (тардиферон, гино-тардиферон), лечение ФПН, метаболическая терапия.

При угрозе прерывания беременности – лечение, направленное на ее со-

хранение.

Показания к прерыванию беременности и досрочному родоразрешению при ИВМП

Пациентки с пиелонефритом должны быть отнесены к группе высокого риска по возникновению осложнений в периоде гестации и перинатальной заболеваемости и смертности.

Степени риска по возникновению осложнений:

I степень риска – женщины с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности.

II степень риска – женщины с хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности.

III степень риска – женщины с гипертензией или азотемией, пиелонефритом единственной почки.

Пациенткам с I и II степенями риска разрешается беременность, с обязательной постановкой на диспансерный учет.

При III степени риска беременность противопоказана.

Эффективность лечения пиелонефрита при беременности:

–отсутствие жалоб;

–отсутствие изменений в клиническом анализе крови (лейкоциты – N, СОЭ – 15-20 мм/час, формула крови не изменена), нормальный гемоглобин,

213

биохимические показатели (норма уровня креатинина и мочевина);

–отсутствие изменений в анализе мочи и суточных ан. мочи по Нечипоренко, нормальный суточный диурез;

–отсутствие инфекционных возбудителей в моче или КОЕ не выше 103;

–нормальная картина УЗИ почек.

Особенности ведения родов. При пиелонефрите рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути. В родах следует назначать спазмолитики, анальгетики, проводить профилактику асфиксии плода.

Родоразрешение кесаревым сечением производится только по строгим акушерским показаниям.

У детей, рожденных женщиной с гестационным пиелонефритом, часто выявляются признаки внутриутробного инфицирования.

Рис. Алгоритм ведения пациенток с гестационным пиелонефритом

Эти новорожденные составляют группу высокого риска развития гнойносептических заболеваний. Им назначается антибактериальная и инфузионная терапия. При необходимости дети должны быть переведены в специализированный стационар по лечению соматической патологии (II этап неонатального наблюдения).

Особенности ведения послеродового периода. Следует помнить, что у многих женщин с бессимптомной бактериурией во время беременности дебют пиелонефрита может происходить в послеродовом периоде. Поэтому данная группа родильниц должна находиться под тщательным наблюдением терапевта с обязательным контролем общего анализа мочи и анализа мочи по Нечипоренко.

Лечение пиелонефрита в послеродовом периоде должно проводиться с

214

учетом лактации.

Антибиотиками выбора в данном случае следует считать цефалоспорины и полусинтетические пенициллины (зинацеф, зиннат, аугментин и др.).

Обязательными в лечении послеродовых пиелонефритов являются:

соответствующая диета, дезинтоксикационная терапия,

профилактика атонии мочевыводящих путей с помощью витаминов группы В.

Включение плазмафереза в комплексную терапию послеродовых пиелонефритов (особенно у женщин с аллергией к вышеперечисленным группам антибиотиков) позволяет эффективно и быстро достичь клинического результата и нормализовать показатели гомеостаза.

Профилактика ИМП в условиях женской консультации

Женщины, перенесшие острый гестационный пиелонефрит так же, как страдающие хроническим пиелонефритом, нуждаются в диспансерном наблюдении во время беременности с целью предотвращения обострений болезни. Они должны наблюдаться акушером-гинекологом, терапевтом и при необходимости консультироваться урологом.

Особенность наблюдения за этими женщинами заключается в исследовании мочи не реже 2 раз в месяц, а в 20-28 недель гестации – еженедельно.

При некотором увеличении количества лейкоцитов в моче или появлении жалоб на ухудшение самочувствия, боли в пояснице, субфебрилитет следует произвести пробу Нечипоренко, посев мочи, УЗИ почек. При подозрении на обострение пиелонефрита госпитализировать больную.

Обследование, кроме того, заключается в систематическом наблюдении за уровнем артериального давления, массой тела для своевременной диагностики часто присоединяющегося гестоза.

Профилактикой острого пиелонефрита является лечение имеющихся у беременной очагов инфекции: кариозные зубы, синусит, кольпит и др.

Практикуемое вне беременности профилактическое длительное лечение антибиотиками и антибактериальными препаратами беременным противопоказано из-за возможного неблагоприятного влияния на плод.

Химиопрепараты применяются только при остром пиелонефрите или обострении хронического. Но может широко использоваться фитотерапия: клюквенный морс или настои трав, канефрон, нефрокеа. Их антисептический, противовоспалительный, мочегонный эффект полезен не только в острой стадии болезни, но и в период ремиссии. С профилактической целью можно использовать иглорефлексотерапию. Полезно ежедневное пребывание в колен- но-локтевом положении 3-4 раза в день по 5-8 минут.

Диспансерное наблюдение предусматривает и тщательное наблюдение за состоянием плода, включая УЗИ его почек, позволяющее в ряде случаев диагностировать антенатально аномалии развития.

Через 3 месяца после родов всем женщинам, перенесшим гестационный пиелонефрит, рекомендуется произвести обзорный рентгеновский снимок по-

215

чек и экскреторную урографию для выявления причин, способствовавших возникновению пиелонефрита в гестационном периоде.

В дальнейшем женщины, перенесшие гестационный пиелонефрит, должны находиться под диспансерным наблюдением уролога. Этим женщинам с целью предотвращения формирования хронического пиелонефрита рекомен-

дуют систему реабилитационной терапии в течение 8-12 месяцев. Амбула-

торно в первые 7-10 дней каждого месяца назначают курсы антибактериальных препаратов (с учетом чувствительности к ним микрофлоры) в сочетании с одним из растительных уросептиков. После окончания курса антибактериальной терапии больные до конца месяца продолжают прием растительных уросептиков (отвары толокнянки, брусничного листа березовых почек, клюквен-

ный морс и др.), а с началом нового месяца меняют химиопрепарат и уросеп-

тик. Кроме того, больным назначают витамины, по показаниям – гипотензив-

ные средства, ношение почечного бандажа.

Профилактику острого гестационного пиелонефрита следует проводить еще до беременности.

Учитывая, что у 75% девочек, страдающих хроническим циститом, выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, камни почек встречаются у беременных с частотой 1-1500, прочие заболевания почек – с частотой 1:3000; почти у каждой второй женщины острый гестационный пиелонефрит развивается на фоне предшествующей персистирующей бактериурии. Выявление предрасполагающих к возникновению гестационного пиелонефрита факторов открывает пути профилактики этого осложнения беременности и оправдывает целесообразность применения ультразвукового сканирования почек и бактериологического исследования мочи при планировании беременности.

Женщинам, страдающим пиелонефритом, предпочтительнее применение внутриматочной контрацепции, поскольку она не вызывает обострения болезни.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит встречается у 0,1-0,2% беременных, вне беременности заболевание встречается чаще.

Гломерулонефрит – инфекционно-аллергическое заболевание с поражением клубочкового аппарата почек. Возбудителем болезни чаще всего является β-гемолитический стрептококк XII типа группы А. Предрасполагает к развитию заболевания охлаждение.

Классификация. По клиническому течению различают острый и хронический гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит чаще протекает в циклической, реже – в ациклической форме. Циклическая форма характеризуется внезапным началом через 10-12 дней после стрептококкового заболевания. Быстро нарастают отеки, олигурия, артериальная гипертензия, одышка, головная боль, боли в пояснице, макро-гематурия, протеинурия, цилиндрурия. У части больных – лихорадка, азотемия. Тяжелое состояние продолжается несколько дней или недель. Затем наступает улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются

216

гораздо дольше. Если в течение года признаки болезни полностью не исчезают, считается, что заболевание приняло хронический характер. Ациклическая форма начинается постепенно небольшой одышкой, слабостью, пастозностью тканей, случайно обнаруживаемой микрогематурией, протеинурией. Эта форма протекает легче, дольше и чаще переходит в хронический гломерулонефрит.

Особенности течения беременности. Гломерулонефрит оказывает не-

благоприятное влияние на течение беременности и, особенно на состояние плода. Почти в 40% случаев присоединяется преэклампсия, причем нередко – раньше обычных сроков (28 недель). При латентной фазе гломерулонефрита преэклампсия развивается реже. Антенатальная гибель плода при латентной форме отмечается только в случае присоединения преэклампсии.

Убеременных острый гломерулонефрит встречается не часто, так же, как

иобострение хронического процесса. Возможно, это связано с увеличенной секрецией глюкокортикоидов во время беременности.

Острый гломерулонефрит редко протекает благополучно, очень часто – под видом тяжелых форм преэклампсии.

Обычно плод погибает антенатально или наступают преждевременные роды. Острый гломерулонефрит, перенесенный за год и более до наступления беременности, не сказывается на течении гестационного процесса и состоянии плода.

Критерии установления диагноза

Острый гломерулонефрит, особенно его ациклическая форма, может быть принят за преэклампсию. Основой для дифференциального диагноза могут служить гематурия, наличие цилиндров в анализе мочи и высокие титры противострептококковых антител, не встречающихся при преэклампсии.

Во время беременности наблюдается преимущественно хронический гломерулонефрит. Он протекает в четырех основных формах: гипертоническая – у 7%, нефротическая – у 5%, смешанная – у 25%, латентная – у 63%.

Гипертоническая форма – стабильное или неустойчивое АД, изменения сосудов глазного дна и ЭКГ (в зависимости от уровня АД), умеренно выраженный мочевой синдром (гематурия, протеинурия, цилиндрурия). Отеков не бывает.

Нефротическая форма – высокая протеинурия (10-30 г/л и более), выраженная гипопротеинемия (50-40 г/л), массивные тотальные отеки и гиперхолестеринемия (10,3-26 ммоль/л); в моче большое количество разнообразных цилиндров, эритроциты, АД – в пределах нормы.

Смешанная форма – объединяет черты двух предыдущих. У больных имеются отеки, гипертензия, протеинурия (3-6 г/л), цилиндрурия, гематурия, возможны изменения сосудов глазного дна и ЭКГ.

При этой форме возможно развитие приступа эклампсии, подобного эклампсии беременных.

Латентная форма характеризуется только скудным мочевым синдромом: протеинурия обычно менее 1 г/л, гематурия, цилиндрурия непостоянны;

217

гипертензии, отеков нет.

К латентной форме относится и гематурическая форма, основным проявлением которой служит постоянная выраженная гематурия.

Диагностика. Все формы хронического гломерулонефрита рано или поздно переходят в терминальную стадию или форму – хроническую почечную недостаточность.

Исследование показателей азотистого обмена (мочевины, креатинина, остаточного азота в крови) обязательно всем беременным с гломерулонефритом.

Ранним признаком ухудшения функционального состояния почек при гломерулонефрите является уменьшение клубочковой фильтрации. Уровень последней зависит от срока беременности. В I триместре он повышен (135 мл/мин), затем снижается, достигая во II и III триместрах 115-110 мл/мин, а в последние 3 недели беременности – 90 мл/мин. При гломерулонефрите клубочковая фильтрация обычно ниже указанных цифр.

Лечение. Большое значение придается диете, особенно некоторым ее компонентам – поваренной соли, жидкости, белкам.

Допустимое количество соли и жидкости определяется формой забо-

левания:

1.При остром гломерулонефрите количество поваренной соли не должно превышать 0,3 г/сут; количество жидкости в начальной стадии острого гломерулонефрита (олигурия) – выпитой и введенной – должно быть равно количеству мочи, выделенной накануне, + 700 мл жидкости, теряемой внепочечным путем.

2.При нефротической форме хронического гломерулонефрита количество соли 4-5 г/сут, количество жидкости – 800 мл/сут.

3.При гипертонической форме – количество соли 5 г/сут, количество жидкости не ограничивается.

4.При смешанной форме – соли до 5 г/сут, жидкости до 1 л.

5.При латентной форме соль и жидкость можно употреблять в нормальном количестве.

Содержание белка в пище беременных, больных острым гломерулонефритом, не должно превышать 30 г/сут в 1 неделю болезни и 50-60 г/сут в дальнейшем. Такая малобелковая диета весьма полезна и может быть использована для лечения беременных.

Больным хроническим гломерулонефритом, при котором сохраняют беременность, малобелковую диету применять нельзя из-за возможности развития гипотрофии плода.

При нефротической форме, сопровождающейся высокой протеинурией и гипопротеинемией, количество белка составляет 120-160 г/сут. Однако длительное потребление большого количества белка ухудшает аппетит и усиливает протеинурию, что может быть расценено как присоединение преэклампсии.

При гипертонической и смешанной формах содержание белка в пище должно быть средним – 70 г/сут. При больших его потерях дефицит компенсируется вливанием белково-содержащих жидкостей.

218

При латентной форме диета не имеет особенностей.

Медикаментозное лечение гломерулонефрита беременных ограниче-но. При хроническом гломерулонефрите в этиологическом (противострептококковом) лечении нет необходимости. Патогенетическая терапия гломерулонефрита невозможна, поскольку применяемые для этой цели препараты (большие дозы кортикостероидов, цитостатики, иммунодепрессанты) беременным противопоказаны.

Таким образом, применяется только симптоматическая терапия.

При легком латентном течении гломерулонефрита больные не нуждаются в лекарственной терапии.

При лечении симптоматической почечной гипертензии у беременных меньше всего возражений вызывают спазмолитические, салуретические, симпатолитические средства, препараты метилдофы (альдомет, допегит) и клофелин.

Ограничено или противопоказано применение препаратов раувольфии, ганглиоблокаторов и β-адреноблокаторов.

Спазмолитики – дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, сульфат магния

– нашли широкое применение. Действие их проявляется быстрее и эффективнее при парентеральном введении. Применяются в основном для купирования гипертонического криза, а также курсового лечения гипертензии.

Для лечения отечного синдрома с осторожностью кратковременно применяют мочегонные средства. К мощным диуретикам относятся – фуросемид, урегит. Слабее, но продолжительнее действуют: гипотиазид, циклометиазид, гигротон, бринальдикс, диакарб. Еще менее выражено действие у верошпирона, триамтерена, к наиболее слабым относится эуфиллин. Однако при беременности отечный синдром возникает вследствие гипопротеинемии. В связи с этим показано введение плазмы или альбумина.

Тактика ведения беременности, родоразрешение. При латентной фор-

ме хронического гломерулонефрита беременность допустима. Помощь может быть оказана в лечебных учреждениях III уровня аккредитации.

При гипертонической и смешанной формах вследствие нарушения функции почек и системы кровообращения беременность противопоказана.

Акушерская тактика у женщин, болеющих гломерулонефритом, должна быть дифференцированной.

Все эти больные составляют группу риска, но степень его различна:

к группе с I (минимальной) степенью риска относятся больные с латентной формой гломерулонефрита;

ко II (выраженной) – нефротической формой гломерулонефрита;

к III (максимальной) – беременные с гипертонической и смешанной формами хронического гломерулонефрита, с острым гломерулонефритом, с обострением хронического гломерулонефрита, со всеми формами заболевания, протекающими с азотемией. При III степени риска беременность противопоказана.

Все больные гломерулонефритом должны быть взяты на учет до 12 не-

219

дель беременности. В эти сроки необходимо обследование с целью уточнения формы заболевания и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности (в условиях терапевтического стационара).

Больные с латентной формой гломерулонефрита нуждаются в повторной госпитализации при обострении заболевания или при присоединении преэклампсии (в 20% случаев).

Таблица. Дифференциально-диагностические признаки хронического гломерулонефрита и хронического пиелонефрита у беременных (М.М. Шехтман, 1997)

Больные с нефротической формой должны быть госпитализированы столько раз и столько времени находиться в стационаре, сколько требует их состояние (иногда несколько месяцев до родов). Если больные, отнесенные к группе с III степенью риска, отказываются от прерывания беременности, на них распространяется тактика, рекомендуемая при нефротической форме гло-

220