6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

раза выше, чем при доношенной беременности. При родовозбуждении число осложнений в послеродовом периоде меньше, чем при спонтанном начале родов, что можно объяснить меньшей длительностью родов и меньшим числом оперативных вмешательств.

Ведение беременности и родов при перенашивании. В литературе не существует единого мнения относительно ведения беременности при перенашивании. Это, прежде всего, связано с тем, что не все акушеры рассматривают перенашивание беременности как акушерскую патологию. Некоторые отечественные и зарубежные авторы отрицают неблагоприятное влияние перенашивания беременности на плод и являются сторонниками консервативной тактики. Однако большинство клиницистов рассматривают перенашивание беременности как акушерскую патологию и придерживаются активной тактики ведения беременности и родов, при которой исход для матери и плода более благоприятный. В частности, при активной тактике перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза.

Нет сомнения в том, что при ожидании спонтанного начала родов у женщин с переношенной беременностью не может быть хорошего прогноза. В свою очередь подлежит обсуждению вопрос о вызывании родов при отсутствии готовности к ним организма женщины, так как в этих случаях родовозбуждение часто оказывается неэффективным и приводит к развитию аномалий родовой деятельности, затяжному течению родов, асфиксии плода.

Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно было уделено беременным, у которых может иметь место перенашивание. При сроке беременности более 40 нед. рекомендуется госпитализация в стационар, в котором имеются современные методы исследования для уточнения срока беременности и контроля за состоянием плода.

После установления диагноза биологического перенашивания беременности решается важный вопрос с обязательной оценкой акушерской ситуации,

вкакой момент следует провести родовозбуждение и какой метод использовать. Основным критерием для определения тактики акушера и времени вмешательства является длительность перенашивания. Большинство авторов рекомендуют прибегать к активному родоразрешению при перенашивании более 2 нед., так как перинатальная смертность с этого срока резко возрастает.

Впротивоположность этому ряд акушеров предлагает придерживаться консервативной тактики при перенашивании и активно проводить оперативное вмешательство лишь при появлении симптомов угрожающего состояния плода. Однако трудно согласиться с таким решением вопроса, поскольку перенашивание беременности, как правило, сопровождается хронической гипоксией плода. Нельзя согласиться и с рекомендацией проводить родоразрешение

впериод, близкий к предполагаемому сроку родов, так как это может привести к значительному увеличению частоты неоправданных вмешательств.

Наиболее правильным следует считать точку зрения, согласно которой после установления диагноза переношенной беременности и при наличии го-

91

товности организма беременной к родам необходимо приступить к родовозбуждению, не ожидая появления признаков гипоксии плода. Мы вполне разделяем мнение исследователей, что срок беременности является важным критерием в решении вопроса о перенашивании, но не единственным и абсолютным для активного вмешательства. Он может быть использован как самостоятельный критерий для определения акушерской тактики при отсутствии возможности объективной оценки состояния плода.

За женщинами с неблагоприятным окончанием предшествующей переношенной беременности, при наличии гестоза, сахарного диабета, изоиммунизации по резус-фактору и АВО-системе, при длительном бесплодии, аномалиях положения плода, первородящими в возрасте старше 30 лет необходимо вести наблюдение во избежание перенашивания беременности.

При выборе метода родовозбуждения большое значение имеет готовность матки к родам. Для ее оценки используют степень «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, кольпоцитологическое исследование, определение содержания половых гормонов и т. д. Однократно проведенный окситоциновый тест, кольпоцитологическое исследование и определение «зрелости» шейки матки позволяют в большинстве случаев получить достаточно точно представление о биологической готовности матки к родам.

Тактика врача акушера должна определяться не временем перенашивания, а его характером (истинное перенашивание или пролонгирование беременности). При переношенной беременности акушерская тактика должна быть активной, при пролонгированной – выжидательно-активной.

После подтверждения диагноза переношенной беременности необходимо сразу же решить основной вопрос, можно ли провести роды у женщины через естественные родовые пути или же осуществить родоразрешение с помощью кесарева сечения до начала родовой деятельности.

Внастоящее время существует спектр механических и медикаментозных методов подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения. К механическим методам подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек, введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарий или гигроскопических дилататоров. Среди этих методов ВОЗ рекомендовано использование баллона. Вместе с тем доступный метод пальцевой отслойки плодных оболочек является методом, снижающим вероятность перенашивания, продолжительность родов, частоту применения окситотических препаратов. Ме-

дикаментозные методы включают: применение аналогов простагландина Е1 (мизопростол), простагландина Е2 (динопростон), антигестагена (мифепристон) и окситоцина.

Внастоящее время для проведения медикаментозной преиндукции и индукции родов можно применять динопростон, антигестаген – мифепристон, и

сцелью родовозбуждения – окситоцин.

Наиболее разработанными и распространенными путями введения простагландинов с целью подготовки шейки матки к родам являются интрацерви-

92

кальный и влагалищный.

Сравнение двух режимов введения влагалищного геля, содержащего динопростон: по 0,5 мг каждые 6 ч (№ 3) или 12 ч (№ 3) показало, лучшие показатели созревания шейки матки, частоты родоразрешения в течение 24 ч от начала подготовки были в группе женщин, получавших гель каждые 6 ч. Частота побочных эффектов составила 8,1 и 1,4% соответственно.

К независимым и значимым факторам, влияющим на неэффективность простагландина Е2 для подготовки шейки матки, относятся возраст беременной более 30 лет, первые предстоящие роды, индекс массы тела до беременности более 25 кг/м2, раскрытие шейки матки 1 см и менее, укорочение шейки матки на 50% и менее, срок беременности 37 нед. и менее.

Применение мифепристона значительно чаще, чем плацебо вызывает созревание шейки матки или развитие родовой деятельности в течение 48 ч (ОР=2,41, 95% ДИ 1,70–3,42) и этот эффект сохраняется в течение 96 ч.

Мифепристон эффективно готовит шейку матки к завершению беременности, как при живом плоде, так и мертвом, а также при наличии рубца на матке. Предварительная подготовка мифепристоном повышает эффективность индукции простагландином и снижает необходимую для достижения результата дозу.

Амниотомия является традиционным методом индукции родов, однако, по данным базы Cochrane, современные статистически подтвержденные исследования эффективности этой манипуляции отсутствуют. Имеются данные о возрастании потребности в применении окситоцина после амниотомии по сравнению с использованием простагландинов.

Окситоцин наиболее распространенный в мире препарат для индукции родов. Его используют как единственный препарат, так и в комбинации с амниотомией или после подготовки шейки матки другими препаратами. Применение окситоцина для индукции родов повышает частоту родоразрешения в течение 24 ч, хотя сочетается с более высокой частотой кесарева сечения. Сравнение окситоцина с простагландинами показало, что он значительно уступает им в эффективности, особенно при незрелой шейке матки.

Вместе с тем в большинстве стран окситоцин по-прежнему остается ведущим средством индукции родов, и его эффективность напрямую зависит от методики применения. Существующие схемы его применения с целью индукции родов при живом плоде различаются дозой и интервалом ее увеличения. Различают низкодозированные и высокодозированные схемы. Низкодозированные схемы реже приводят к развитию тахисистолии (гиперстимуляции матки) и связанными с ней изменениями показателей КТГ, тогда как высокодозированные сокращают продолжительность родов и снижают частоту кесарева сечения, а также инфекционных осложнений. Оптимально использовать специальные помпы – инфузоматы. Низкодозированная схема предполагает введение окситоцина в начальной дозе 0,5–2 мЕд/мин с увеличением на 1–2 мЕд каждые 15-40 мин. Высокодозированная схема начинается с 6 мЕд/мин с

93

увеличением на 3-6 мЕд каждые 15-40 мин. Увеличение осуществляют до достижения частоты схваток 3 за 10 минут при минимально возможной дозе и при постоянном сопоставлении с индивидуальной реакцией роженицы и плода. Целесообразен постоянный кардио-мониторный контроль. Обычно достаточно 12 мЕд/мин, не более 20 мЕд/мин. При высокодозированной схеме не допускается превышения скорости 32 мЕд/мин.

Наблюдение за женщиной и плодом в процессе пре- и индукции ро-

дов

Мероприятия по преиндукции и индукции родов должны осуществляться в учреждении не ниже 2-го уровня регионализации акушерскогинекологической помощи. В зависимости от выбранного метода и разработанного в лечебном учреждении протокола подготовка шейки матки к родам может осуществляться в условиях поликлинического кабинета, стационара одного дня (для мифепристона и некоторых механических методов), отделения патологии беременности или родильного отделения (для механических методов, мифепристона и простагландина). Индукция родов должна осуществляться в условиях родильного отделения. Обязательным для начала мероприятий по подготовке шейки матки и индукции родов является определение показаний, противопоказаний, наличия условий для проведения, оценка состояния матери и плода.

В зависимости от примененного метода для подготовки шейки матки в течение первых 30 мин – 2 ч пациентка должна находиться под постоянным медицинским наблюдением; при индукции родов – непрерывно. Проводится клиническая оценка жалоб, общего состояния, пульса, артериального давления, тонуса матки, положения и сердцебиения плода, диуреза, выделений из половых путей в соответствии с протоколом ведения родов.

Перед проведением следующего этапа преиндукции показана повторная клиническая оценка состояния матери и плода, динамики созревания шейки матки, проведение КТГ для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейших мероприятий.

При появлении схваток на фоне преиндукции и с момента начала индукции родов показано проведение кардиомониторного наблюдения за состоянием плода. Если показатели кардиотокограммы нормальные, рекомендован переход на прерывистый режим наблюдения за состоянием сердечной деятельности плода в соответствии с протоколом ведения родов. При проведении индукции инфузией окситоцина предпочтительно продолжение электронного мониторинга.

Информированное согласие беременной

Необходимым условием для проведения подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения является получение информированного согласия пациентки. Беременную следует информировать о том, что большинство женщин вступают в роды самостоятельно к 42 нед. Также она должна знать, что

94

продолжение беременности более 41 нед., а тем более сверх 42 нед. сочетается с увеличением частоты осложнений: асфиксии плода в родах, мекониальной аспирации, дистоции плечиков, влагалищных родоразрешающих операций, разрывов промежности 3 и 4 степеней, а также повышением перинатальной смертности и частоты мертворождения.

Беременная должна знать, что является показанием для проведения подготовки шейки матки и индукции родов, ей необходимо разъяснить преимущества и недостатки выжидательной и активной тактик в конкретной ситуации для предоставления возможности осознанного выбора между ними; познакомить с планируемыми методами подготовки и индукции родов, объяснить методику их применения, возможные осложнения и исходы. Свое решение беременная должна подтвердить подписью.

Отсутствие эффекта от подготовки шейки матки и родовозбуждения

В настоящее время четко не определено, что считать отсутствием эффекта от подготовки шейки матки и родовозбуждения. Если отсутствие эффекта от подготовки шейки матки может быть определено при оценке по шкале Бишопа, то для индукции родов наиболее точным критерием должно служить развитие родовой деятельности. Эффективность мифепристона в подготовке шейки матки следует оценивать с интервалом времени 24 ч от начала проведения схемы 200 мг № 2 (до 72 ч), интрацервикального геля простагландина Е2 с интервалом 6 ч (третья доза может быть введена через 12 ч) по схеме 0,5 мг № 3 (до 24–30 ч).

Следует обратить внимание, что если через три дня от начала приема мифепристона в сроке беременности более 41 нед. не наблюдается достаточной зрелости шейки матки или развития родовой деятельности, то также высока вероятность неудачи попыток применения простагландинов для родовозбуждения.

Как показывает анализ применения простагландинов, отсутствие эффекта от индукции при наличии незрелости шейки матки составляет 15%. Рекомендации RCOG определяют отсутствие эффекта от индукции, если в течение 24 ч после одного цикла лечения, состоящего из влагалищного введения двух таблеток простагландина Е2 (3 мг) или геля (1–2 мг) с 6-часовым интервалом, или одного влагалищного пессария с контролируемым выделением простагландина (10 мг) не развивается родовая деятельность.

При наличии зрелой шейки матки и индукции родов окситоцином отсутствие эффекта констатируют, если к моменту достижения максимально допустимой дозы препарата и введении ее в течение 1 ч не развилась адекватная родовая деятельность (не менее 3–4 и не более 5 схваток за 10 минут продолжительностью не менее 40 сек) и не имеется соответствующей динамики раскрытия шейки матки (1 см/ч).

Вместе с тем имеются данные о рекомендуемом минимальном 12–18- часовом периоде наблюдения при индукции окситоцином после амниотомии, что обосновано возможным длительным течением латентного периода. При

95

данном подходе значительно повышаются шансы родоразрешения через естественные родовые пути. Однако при этом выше частота инфекционных осложнений у матери.

При отсутствии эффекта от пре- и индукции родов необходимо вновь оценить клиническую ситуацию, состояние матери и плода. Выработка дальнейшего плана (изменение тактики и продолжение индукции или кесарево сечение) должна учитывать желание беременной.

Показания к преиндукции и индукции родов

Со стороны матери:

преэклампсия умеренной степени (длительнотекущая, не поддающаяся терапии);

соматические и онкологические заболевания, требующие досрочного родоразрешения;

неготовность родовых путей (незрелость шейки матки) в сроке беременности 40 нед. 4-5 дней (для преиндукции);

готовность родовых путей в сроке 41-42 нед. (для индукции); преждевременное излитие околоплодных вод (в зависимости от акушер-

ской ситуации: при зрелой шейке матки через 6 ч, при незрелой – после достижения зрелости шейки матки путем проведения преиндукции в течение до

12 ч).

Со стороны плода:

явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных;

мертвый плод.

3.3 Гипоксия и задержка развития плода

Дистресс (гипоксия) плода при беременности

Тактика ведения беременности с дистрессом плода:

1.Лечение сопутствующих заболеваний беременной, которые приводят к возникновению дистресса плода.

2.Поэтапное динамическое наблюдение за состоянием плода.

3.Амбулаторное наблюдение и пролонгирование беременности к доношенному сроку возможно при нормальных показателях биофизических методов диагностики состояния плода.

4.При замедленном диастолическом кровотоке в артериях пуповины необходимо провести исследование биофизического профиля плода (БПП):

при отсутствии патологических показателей БПП необходимо провести повторную допплерометрию с интервалом 5-7 дней;

при наличии патологических показателей БПП, необходимо проводить допплерометрию, по меньшей мере, 1 раз на 2 дня и БПП ежедневно.

5.Выявление ухудшения показателей плодового кровотока (возникнове-

96

ние постоянного нулевого или отрицательного кровообращения в артериях пуповины) является показанием для экстренного родоразрешения путем операции кесаревого сечения.

6. Госпитализация беременной в родильный дом или отделение патологии беременных показана, если, по данным исследования БПП и/или допплерометрии кровотока, имеет место:

патологическая оценка БПП (6 баллов и ниже); повторная (через сутки) сомнительная оценка БПП (7-8 баллов);

замедленный диастолический кровоток в артериях пуповины; критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и ре-

версный).

Лечение

До 30 недель беременности – лечение сопутствующих заболеваний у женщины, которые привели к возникновению дистресса плода.

После 30 недель беременности наиболее эффективным и оправданным методом лечения дистресса плода является своевременное оперативное родоразрешение.

Родоразрешение

1. Через естественные родовые пути возможно проводить (под кардиомониторным контролем за состоянием плода) при:

нормальном или замедленном кровотоке в артериях пуповины, если нет дистресса плода (оценка БПП - 6 баллов и ниже);

2. Показанием для экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения после 30 недель беременности являются:

критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и реверсный); острый дистресс плода (патологические брадикардия и децелерации

ЧСС), независимо от типа кровотока (нормальный или замедленный) в артериях пуповины во время беременности; патологический БПП (оценка – 4 б. и ниже) при отсутствии биологической зрелости шейки матки.

Профилактика

1.Выявление факторов риска ЗРП и проведение динамического контроля за пациентками этой группы.

2.Соблюдение режима дня и рациональное питание.

3.Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя и т.п.)

Дистресс (гипоксия) плода в родах

Тактика ведения родов:

1.Избегать положения роженицы на спине;

2.Прекратить введение окситоцина, если он был назначен раньше;

3.Если причиной патологической частоты сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение;

97

4.Если состояние матери не является причиной патологического сердечного ритма плода, а частота сердечных сокращений плода остается патологической на протяжении трех последних схваток, необходимо провести внутреннее акушерское исследование для определения акушерской ситуации и выяснение возможных причин дистресса плода.

5.При определении дистресса плода необходимо срочное родоразреше-

ние:

впервом периоде родов – кесарево сечение;

во втором периоде:

при головном предлежании – вакуум-экстракция или акушерские щипцы;

при ягодичном – экстракция плода за тазовый конец.

Дистресс (гипоксия) плода при беременности и родах

Термины «хроническая гипоксия плода» и «острая гипоксия плода» не являются клиническими, поскольку для диагностики этих состояний в врачебной практике не используются показатели кислородного обеспечения плода (метаболический ацидоз). Действительные причины нарушений сердечной деятельности плода, его биофизического профиля и пуповинного кровотока установить при помощи современных методов исследования невозможно. Поэтому все нарушения функционального состояния плода в настоящее время обозначают термином «дистресс плода».

Понятия «хроническая гипоксия плода» (компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная), «острая гипоксия», «угроза гипоксии или асфиксии» не применяются.

Задержка роста плода

Шифр МКХ-10-Р05

Малый для гестационного возраста (МГВ) плод относится к таким плодам, которые не достигают специфического биоматематического или весового порога соответствующего гестационного возраста. Десятая весовая перцентиль наиболее часто используется для определения МГВ. Только 10 % детей с самой низкой массой относятся к плодам, малым для гестационного возраста. Чем низшая перцентиль для определение МГВ, тем большая вероятность задержки роста плода. При этом низкая масса плода не обязательно связана с задержкой его роста.

Задержка роста плода (ЗРП) – осложнение беременности, которое развивается в результате плацентарной недостаточности и приводит к рождению ребенка с массо-ростовыми параметрами ниже 10-й перцентилии для данного срока беременности.

Весовая перцентиль новорожденного и биоматематические параметры плода определяются с помощью специальных диаграмм (соответствие массы ребенка при рождении и биоматематических параметров плода его гестационного возраста).

98

Классификация

Выделяют две формы ЗРП:

1)симметричная – масса и длина плода пропорционально снижены, все органы равномерно уменьшены в размерах;

2)асимметричная – снижение массы плода при нормальных показателях его длины, непропорциональными размерами разных органов плода.

Диагностика

Биоматематические методы:

определение высоты стояния дна матки (ВДМ) в ІІ-ІІІ триместрах бе-

ременности на основе гравидограммы. В норме к 30 неделе прирост ВДМ составляет 0,7-1,9 см в неделю; в 30-36 нед – 0,6-1,2 см в нед.; 36 и больше – 0,1- 0,4 см. Отставание размеров на 2 см или отсутствие прироста в течение 2-3 нед при динамическом наблюдении дает основание заподозрить ЗРП;

ультразвуковая фетометрия включает определение размеров головки окружности живота и длины бедра. При определении несоответствия одного или нескольких основных фетометричних показателей срока беременности проводится расширенная фетометрия и высчитываются соотношение лобнопотилического размера до бипариетального, окружности головки до окружности живота, бипариетального размера до длины бедра, длины бедра до окружности живота. Наиболее ценным показателем является прогнозируемая масса плода.

По данным УЗИ определяют три степени тяжести ЗРП:

I степень – отставание показателей фетометрии на 2 недели от гестационного срока;

II степень – отставание на 3-4 недели от гестационного срока; III степень – больше чем на 4 недели.

Фетометрия является информативной с 20 недели беременности (А). Мониторинг состояния плода

Для диагностики функционального состояния плода используются следующие биофизические методы:

биофизический профиль плода (БПП) – оценивается сумма баллов от-

дельных биофизических параметров (дыхательные движения плода, тонус плода, двигательная активность плода, реактивность сердечной деятельности плода на нестрессовый тест (НСТ), объем околоплодных вод).

модифицирован БПП сочетает нестрессовый тест с индексом амниотической жидкости.

доплерометрия скорости кровотока в артерии пуповины (отображает состояние микроциркуляции в плодовой части плаценты, сосудистое сопротивление которой играет основную роль в фетоплацентарной гемодинамике) (А).

Диагностические критерии:

Нормальный кровоток – высокий диастолический компонент на доплерограмме по отношению к изолинии, соотношение амплитуды систолы к диа-

99

столе представляет не больше 3.

Патологический кровоток:

замедленный кровоток – снижение диастолического компонента, соотношение амплитуды систолы к диастоле представляет больше 3.

терминальный кровоток (свидетельствует о высокой достоверности антенатальной гибели плода)

Нулевой кровоток в фазе диастолы прекращается (на доплерограмме отсутствующий диастолический компонент)

Негативный (реверсивный, обратный) – кровоток в фазе диастолы приобретает обратное направления (на доплерограмме диастолический компонент ниже изолинии).

Лишь данные комплексного динамического наблюдения и, в первую очередь, акушерская ситуация дают возможность установить диагноз и сформировать план ведения.

3.4 Родовая травма плода и новорожденного

Среди причин смерти новорожденных в первые часы и дни жизни первое место занимают тяжелая асфиксия и родовая травма. Родовая травма – по-

вреждение органов и тканей плода, возникающее во время родового акта.

Поздние токсикозы беременных, сердечно-сосудистые заболевания матери, инфекции, перенесенные во время беременности, эндокринопатии, нарушения обмена веществ, резус-несовместимость, недонашивание и перенашивание беременности обусловливают понижение адаптационных способностей плода и предрасполагают тем самым к возникновению родовых травм – затяжные и стремительные роды, акушерские пособия.

В последнее время взгляд на сущность родовой травмы существенно изменился. Установлено, что механические травмы встречаются во время родов относительно редко – при значительном несоответствии между размерами плода и таза (при клинически и анатомически узком тазе), в случаях неправильной техники акушерских операций (наложение акушерских и кожноголовных щипцов, вакуум-экстрактора) при повороте и экстракции плода. Родовая травма может быть нанесена не только центральной нервной системе, но и кожным покровам, скелету, периферической нервной системе и другим жизненно важным органам плода.

Перелом ключицы – одна из наиболее часто встречающихся форм родовой травмы. Обнаруживается сразу после рождения по отеку, а также характерной крепитации в области ключицы и ограничению активных движений руки. Поднадкостничный перелом ключицы и перелом без смещения могут быть обнаружены позднее – на 5-7-й день после рождения по образованию хрящевой мозоли на месте перелома. К концу 2-й недели жизни ребенка на месте перелома ключицы образуется костная мозоль.

100