6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / KNIGA_Akusherstvo

1.острый отек;

2.панкреонекроз;

3.гнойный панкреатит.

Клиника и диагностика

Беременность не влияет на клиническую картину острого панкреатита.

В 70-90% случаев наблюдаются тошнота и рвота, которые не приводят к

облегчению. Часто наблюдается острая, интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину и связана с употреблением жирной и острой пищи. По мере развития заболевания появляются признаки интоксикации: тахикардия, повышается температура тела, гиперемия лица, сухость языка, гипотония, олигурия. Может развиться острая недостаточность печени. Панкреонекроз может осложниться кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку.

Отмечаются положительные сипмтомы:

–симптом Керте (болезненность в эпигастральной области, где проектируется поджелудочная железа);

–симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу);

–симптом Грея Тернера (цианоз боковых поверхностей живота);

–симптом Каллена (цианоз в околопупочной области);

–парез кишечника;

–задержка выхода газов.

Дифференциальную диагностику проводят с:

–острым аппендицитом,

–расслаивающей аневризмой брюшной аорты,

–кишечной непроходимостью,

–острым холециститом,

–диабетическим кетоацидозом,

–язвенной болезнью,

–пиело-, паранефритом, перфорацией полого органа, почечной коликой.

Лабораторные исследования:

–Легкая гипербилирубинемия (в 15% случаев, уровень билирубина около

4 мг%).

–Лейкоцитоз выше 15 000-30 000 мкл-1.

–Уровень амилазы сыворотки выше 2000 ед/л.

Повышение активности амилазы сыворотки может свидетельствовать об остром панкреатите.

Параллельно повышается активность липазы сыворотки, однако норма этого показателя для беременных пока точно не установлена.

–Проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (исключают скопление свободного газа).

–Для выявления обызвествления, отека и ложных кист поджелудочной железы проводят УЗИ, хотя после 28 недель беременности матка мешает осмотру поджелудочной железы.

181

Если диагноз подтвержден, проводят лечение острого панкреатита и профилактику его частых осложнений: гипокальциемии, гиповолемии, гипомагниемии и гипергликемии.

При остром панкреатите высок риск ОПН, ДВС-синдрома, РДСВ, кровотечений и образования ложных кист поджелудочной железы.

Лечение такое же, как у небеременных – комплексное. При консервативном лечении заболевание обычно разрешается в течение 3-7 сут.

Проводят обезболивание, инфузионную терапию и тщательный контроль содержания кальция, магния и глюкозы в сыворотке. Отменяют прием пищи, жидкости и лекарственных средств внутрь. Энтеральное питание возобновляют после снижения активности амилазы и липазы в сыворотке, а также восстановления функции кишечника (отхождения газов, появления перистальтики и оформленного стула).

Для угнетения секреции поджелудочной железы применяют ингибиторы протеаз – трасилол, контрикал, гордокс и т.п. Доза протеазных препаратов зависит от формы заболевания: при легкой форме контрикал вводят по 20000 ЕД; при средней и тяжелой формах – по 80000-160000 ЕД.

Рекомендуется регулярная аспирация содержимого желудка через назо-

гастральный зонд с использованием насоса, работающего в прерывистом режиме с малым разрежением. При тяжелом течении заболевания показано парентеральное питание. При остром панкреатите возможна лихорадка, но если она сохраняется длительно, необходимо исключить инфекционные осложнения.

Для профилактики гнойных осложнений вводят антибиотики (ампициллин, ампиокс, цефалоспорины). Эффективность профилактической антимикробной терапии не доказана. При формировании ложной кисты или абсцесса поджелудочной железы показаны неотложные меры, включающие чрескожное или открытое дренирование.

Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально. Если раз-

вивается перитонит, и возникла необходимость кесарева сечения, то сначала проводится акушерская операция, которая чаще всего заканчивается удалением органа. При консервативном лечении острого панкреатита после 36 недель беременности проводят дородовую подготовку, досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. При необходимости хирургического лечения панкреатита иногда осуществляется предварительно экстраперитонеальное кесарево сечение.

Заболевания желудка и беременность

У здоровых женщин во время беременности в связи с развитием нейроэндокринных и метаболических изменений в организме деятельность органов пищеварения также меняется. Отмечаются снижение секреторной и моторной функций желудка, повышение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы, нарушение двигательной функции желчевыделительной системы кишечника и т.д. Изменяется и клиническое течение заболеваний органов пищеварения. У большинства беременных отмечается ремиссия язвенной

182

болезни, но в тоже время рефлюкс-эзофагит, хронический холецистит нередко обостряются. Беременность является фактором риска для развития аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; она может способствовать проявлению скрыто протекающих заболеваний (желчекаменная болезнь).

Поздняя диагностика осложнений этих заболеваний связана с определенными причинами:

a)недооценка имеющихся хронических заболеваний пищеварительной системы у беременных;

b)пренебрежение проведением профилактических мероприятий, направленных на предупреждение обострений этих заболеваний;

c)своеобразие клинического течения заболеваний у беременных;

d)малосимптомное течение заболеваний у беременных;

e)видимость благополучия;

f)отсутствие возможности применения всех методов инструментального исследования.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данное заболевание проявляется различными симптомами, и не существует универсального определения этого состояния.

Причины, приводящие к развитию ГЭРБ:

недостаточность запирательного механизма кардии желудка; рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод; снижение пищеводного клиренса; уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

Большинство клиницистов и научных исследователей термином ГЭРБ обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия). У большинства женщин он возникает впервые в гестационный период. Изжога часто беспокоит беременных, поэтому пациентки и многие врачи акушеры-гинекологи считают ее нормальным проявлением беременности, не требующим особого внимания. Многие ученые предлагают выделять «изжогу беременных», как отдельный симптом, свойственный беременности, появляющийся на ее фоне и ею же обусловленный.

Часто изжога начинается во время беременности и заканчивается вскоре после родоразрешения. Следует отметить, что нередко изжога является следствием обострения имевшейся ранее ГЭРБ.

Влияние беременности на ЖКТ сводится к уменьшению перистальтики кишечника вследствие снижения чувствительности хеморецепторов кишечника к серотонину, гистамину, уменьшению тонуса гладкой мускулатуры кишечника на фоне действия гормонов гестации. Кроме того, имеет место увеличение внутрибрюшного давления и дискоординация активности толстой и прямой кишки на фоне давления растущей матки, увеличение провоспали-

183

тельного потенциала мезенхимальных тканей и обострение ранее существовавших воспалительных заболеваний ЖКТ (гастрит, панкреатит, холецистит, аноректальная патология, дисбиоз кишечника и др.), дисфункция кишечника и прямой кишки вследствие замедления кровотока в воротной и нижней полой венах и полнокровия геморроидальных вен. Желудочно-кишечный тракт участвует в регуляции водноэлектролитного обмена и детоксикации, концентрации магния, железа, натрия и кальция. При сокращении водного рациона, отсутствии в рационе осмотически-активных веществ и растительной клетчатки параметры стула и дефекации изменяются. Гормоны гестации в большинстве случаев нарушают микробное равновесие биоценозов всех слизистых оболочек беременной женщины. В глотке и кишечнике развивается тенденция к избыточному бактериальному росту, развитию кислой и бродильной диспепсии. Помимо этого, увеличение вязкости желчи приводит к быстрой декомпенсации гидролиза жиров в случае пищевой перегрузки и развитию кишечной диспепсии. У беременной изменяется барьерно-иммунологическая функция ЖКТ. Уменьшается секреция соляной кислоты и увеличивается выделение муцина в желудке. Нарушается равновесие биоценозов полости рта, тонкой и толстой кишки. Увеличивается проницаемость эпителия тонкой и толстой кишки, в связи с чем возрастает риск перемещения токсинов и патогенов в жидкие среды организма. Происходит дестабилизация иммунологического статуса желудка и кишечника.

Следовательно, дисбиоз желудочно-кишечного тракта у беременной нарушает пищеварение и приводит к стойким жалобам и нарушению стула. Развиваются метаболические нарушения, нарушается иммунологическая компетентность организма, что увеличивает частоту инфекционных заболеваний беременной.

Среди других причин расстройств пищеварения у беременной наиболее значимыми являются сопутствующие соматические заболевания и проводимая фармакотерапия различных заболеваний, таких как бронхиальная астма, урогенитальная патология, заболевания щитовидной железы, варикозная болезнь, патология беременности, требующая постельного режима и спазмолитической терапии, а также, возможно, неполноценное и несбалансированное питание, курение и др.

Болезнь развивается впервые во время беременности, чаще у многорожавших.

Классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

Рефлюкс-эзофагит (с повреждением слизистой оболочки пищевода, обнаруживаемым при эндоскопии).

Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь без эзофагита.

По длительности течения:

острый эзофагит (остро возникающий и длящийся не более 3 мес.); подострый эзофагит; хронический эзофагит (продолжающийся более 3 мес.)

Клиника. Различают пищеводные симптомы:

184

Изжога

Отрыжка Срыгивание кислого содержимого Одинофагия

Боли в грудной клетке или эпигастральной области Изжога – наиболее частый симптом, развивающийся как минимум у 75%

больных гастроэзофагеальной релюксной болезни. Данный симптом развивается чаще во II и III триместрах, обычно после употребления жирной, жареной и острой пищи, при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа после еды и продолжается от нескольких минут до часов, возникая несколько раз в день и усиливаясь в горизонтальном положении. Изжога сопровождается чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, отрыжки воздухом.

Внепищеводные симптомы:

боли в грудной клетке; легочные симптомы (хронический кашель, приступы удушья);

отоларингофарингеальные проявления (охриплость, постоянная дисфония, срывы голоса, боли в горле, избыточное образование слизи в гортани, гиперсаливация и др.);

стоматологические признаки (жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений, поражение твердых тканей зубов);

желудочные проявления (распирание и переполнение желудка, быстрое насыщение, «вздутие живота» после еды, боль).

Диагностика. Для постановки диагноза, как правило, достаточно клинических данных.

Лабораторные исследования:

общий анализ крови; общий анализ мочи.

Инструментальные исследования:

положительный «щелочной тест» (быстрое купирование изжоги антацидами);

это косвенный признак рефлюкс-эзофагита; положительный омепразоловый тест предназначен для диагностики

внепищеводных симптомов, он основан на уменьшении или купировании внепищеводных симптомов при назначении омепразола 40 мг.

При выяснении причин изжоги по показаниям беременным проводят: эзофагогастродуоденоскопию рН-метрию манометрию билиметрию

Дифференциальная диагностика проводится с наиболее частыми причинами изжоги:

функциональной диспепсией;

185

язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Осложнения гестационного периода. Обострение рефлюкс-эзофагита во время беременности наблюдается у 63% больных: у 11% возникает в I триместре (причем обострению способствует осложнение беременности ранним токсикозом), у 34% – во II триместре, у 54% – в III триместре.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может возникнуть как впервые на фоне беременности, так у беременных с заболеваниями ЖКТ.

Лечение

Немедикаментозное:

спать с приподнятым головным концом кровати; профилактика запоров, так как натуживание приводит к повышению

внутрибрюшного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги;

строгая диета, питание дробными порциями (исключают из рациона жирные, жареные блюда, шоколад, поскольку эти продукты способствуют дополнительному расслаблению сфинктера пищевода; не следует использовать черный и красный перец и другие острые приправы при приготовлении еды;

пьют чай и кофе без кофеина; противопоказаны газированные напитки, так как они могут усиливать изжогу);

необходимо надевать свободную одежду, которая не давит на область желудка;

не рекомендуется ложиться сразу после приема пищи.

Медикаментозное:

При лечении рефлюкс-эзофагита во время беременности следует назначать невсасывающиеся антациды, обволакивающие и вяжущие препараты растительного происхождения (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат, отвары ольхи соплодий, ромашки цветков, крахмал), прокинетиков, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов.

Для купирования дискинезий и нормализации тонуса ЖКТ применяют метоклопрамид внутрь в дозе 10 мг 2-3 раза в сутки в течение 10-14 сут. При использовании антацидов, содержащих магний, возможно послабляющее действие. При назначении натрия гидрокарбоната возникает отрыжка и феномен «отдачи», поэтому его применение противопоказано.

Лечение беременных с легкой формой рвоты проводится амбулаторно. При рвоте средней тяжести и тяжелой степени лечение проводится исключительно в стационаре.

Необходимо создать лечебно-охранительный режим и устранить отрицательные эмоции. Нельзя забывать и о рациональном питании. Пища должна быть разнообразной, легкоусваиваемой, содержать большое количество витаминов; ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа. Показана минеральная негазированная щелочная вода в небольших объемах 5-6 раз в день. Лечение начинают с немедикаментозных средств. Для нормализации функционального состояния ЦНС и

186

устранения вегетативной дисфункции возможно использование центральной электроаналгезии, иглоукалывания, психотерапии и гипнотерапии. Применение только этих немедикаментозных методов может быть достаточно для лечения легкой формы рвоты беременных. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных легкой и средней степени почти всегда бывает эффективным.

Показания к прерыванию беременности: Отсутствие эффекта от прово-

димого лечения чрезмерной рвоты в течение трех суток.

Ведение беременности и родов. Роды происходят в срок через естественные родовые пути.

Острый гастрит при беременности – это острое воспаление слизистой оболочки желудка.

Клиника:

тошнота; рвота непереваренной пищей со слизью;

боли в эпигастральной области; отвращение к пище;

иногда повыщение температуры и расстройство стула.

Диагностика. При осмотре у беременной отмечается обложенность языка, болезненность при пальпации в эпигастрии.

Дифференциальная диагностика:

острый холецистит; панкреатит; рвота беременных и т.д.

Лечение начинают с назначения голода на 24-48 часов (питье жидкости разрешается). Из медикаментов: спазмолитики. Острый гастрит при неосложненном течении не оказывает отрицательного влияния на беременность и ее исход.

Хронический гастрит – заболевание, вызванное воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка и нарушениями выработки соляной кислоты. Хроническим гастритом страдают более 50% взрослого населения развитых стран мира; в структуре болезней органов пищеварения он составляет

35%.

Основные формы гастрита:

хронический гастрит А (15-18% случаев заболевания); хронический гастрит В, вызванный особым микробом – хеликобактер

пилори (70% всех хронических гастритов). Остальные формы гастритов встречаются значительно реже.

Хронический гастрит А вначале протекает с нормальной секрецией желудка (выделением желудочного сока), и на этой стадии больные жалоб не предъявляют и лечение не требуется. Необходимость в лечении возникает, когда воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка углубляется и

187

вследствие этого сокращается секреция желудочного сока.

Хронический гастрит В – секреция желудочного сока в нижних отделах желудка повышена или нормальна, но при распространенном хроническом гастрите В секреторная функция желудка резко снижается вплоть до выраженной ее недостаточности.

В последние годы важное значение в развитии хронического гастрита типа В и язвенной болезни желудка (образование язвы в желудке) придают инфекции. Особые микроорганизмы (называемые хеликобактер пилори) обнаруживают только в желудке, а в пищеводе, двенадцатиперстной кишке и прямой кишке они не встречаются. Установлена высокая частота (100%) их выявления при обострении хронического гастрита и язвенной болезни. Эти микробы выделяют вещества, в определенных условиях способные вызвать повреждения слизистой оболочки желудка, нарушая выработку пищеварительных соков.

Клиника. Хронический гастрит при беременности не имеет специфических симптомов, клиническая картина болезни отличается большим разнообразием. В большинстве случаев:

боли в подложечной области; диспепсия – тошнота, рвота, отрыжка, расстройство стула.

При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью (пони-

женным уровнем соляной кислоты в желудочном соке) чаще наблюдаются явления желудочной диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота) и кишечной диспепсии (метеоризм, урчание в животе, нарушение стула).

При гастрите с сохраненной или повышенной секрецией желудочного со-

ка (формах, наиболее часто встречающихся в молодом возрасте) преобладают боли. Чаще всего возникают повторяющиеся боли в верхней части живота. В основном больные жалуются на боли в подложечной области, вокруг пупка или в правом подреберье. Боли возникают после еды, нередко связаны с определенным видом пищи, реже появляются натощак, ночью или же вне зависимости от еды. Боль может быть умеренной, порой сильной. При повышенной выработке желудком соляной кислоты боль обычно сильная, при пониженной

– слабая. Боль становится сильнее при растяжении стенок желудка обильной пищей.

Предрасполагающими факторами хронического гастрита являются:

стресс, ведущий к нарушению естественного биологически обусловленного ритма жизни (работа в ночное время суток, отсутствие полноценного ночного сна), неприятности на работе, в семье и др.;

условия питания (нерегулярное, несбалансированное питание "на ходу", "перекусы", еда "всухомятку");

прием недоброкачественной пищи, крепких алкогольных напитков в больших количествах или их суррогатов;

курение; злоупотребление блюдами, в состав которых входят очищенные злаки,

рафинированные масла, присутствие в продуктах консервантов, эмульгаторов,

188

в животной пище – гормонов и антибиотиков;

заражение бактериями хеликобактер пилори.

Диагностика. Желудочное зондирование (забор желудочного сока), а

также измерение кислотности желудочного сока с помощью специального аппарата, который опускают в желудок (рН-метрия), допустимое во время беременности, позволяет выяснить уровень кислотности желудочного сока, что помогает установить характер гастрита (повышенная или пониженная кислотность), назначить правильное лечение.

Диагностическая ценность эндоскопического метода (введение в желудок специального оптического аппарата, при помощи которого можно осмотреть стенки желудка) несомненна, в частности с его помощью может быть установлено наличие эрозий (надрывов) на слизистой оболочке желудка, но поскольку методика достаточно обременительна для беременной женщины, ее используют для диагностики по особым показаниям, при неэффективности лечения.

Лечение хронического гастрита при беременности. У 75% женщин,

страдающих хроническим гастритом, заболевание обостряется во время беременности. Как правило, у женщин, страдающих хроническим гастритом, развивается ранний токсикоз – рвота беременных, причем часто она затягивается до 14-17 недель и может протекать тяжело.

Хронический гастрит не является противопоказанием для беременности. Несмотря на то, что в период обострения заболевания женщина испыты-

вает дискомфорт и значительное ухудшение самочувствия, непосредственно на течение беременности и на плод обострения хронического гастрита не влияют.

При обострении заболевания женщине назначают постельный режим. Необходима и диета. Питание при гастрите рекомендуется дробное (5-6 раз в день). Пищу вначале готовят в полужидком виде, без поджаривания, ограничивают поваренную соль и углеводы (сахар, варенье, кондитерские изделия), обладающие сокогонным действием бульоны. Рекомендуются молоко, слизистые или молочные супы из круп, яйца всмятку, мясные или рыбные фрикадельки, кнели, сливочное масло, творог, кефир, овощное рагу, свежие фрукты и овощи. По мере улучшения состояния диету расширяют, включают отварные рыбу и мясо, отварной картофель, макаронные изделия, постную ветчину, докторскую колбасу, любые каши, некислую сметану, сыр. Даже перейдя на нормальное питание, больным рекомендуется исключить из рациона копчености, острые приправы, жареные блюда, которых, впрочем, следует избегать всем беременным.

Беременным с нормальной или повышенной кислотностью желудочного сока рекомендуют (при отсутствии отеков) применение минеральных вод: "Боржоми", "Смирновской", "Славяновской", "Джермук" по 150-300 мл 3 раза в день через 1,5-2 ч после приема пищи, так как этим уменьшается время действия соляной кислоты на слизистую оболочку желудка. При хроническом гастрите с пониженной кислотностью используют воду типа "Миргородской",

189

"Ессентуки" №4, 17 или "Арзни" (напомним, кислотность определяется при помощи зондирования и рНметрии).

Лекарственное лечение гастрита при беременности имеет свои особенности. Устранение хеликобактерийной инфекции во время беременности не производится, поскольку нежелательно применение препаратов, используемых с этой целью: дe-нол и тетрациклин, оксациллин и фуразолидон (применяемые вместо тетрациклина) без де-нола неэффективны. При выраженном обострении хронического гастрита В можно использовать противовоспалительное действие гастрофарма (по 2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды). Маалокс, обладающий антацидным (снижающим кислотность желудочного сока) и обезболивающим действием, назначается в таблетках или суспензии через 1 час после еды. Гелусиллак обладает адсорбирующим соляную кислоту действием, препятствует ее избыточному образованию; его назначают 3-5 раз в день по одному порошку через 1 – 2 ч после еды и при необходимости на ночь. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид, но-шпа) ликвидируют боли. Церукал (синонимы: метоклопрамид, реелан) регулирует двигательную функцию желудка, устраняет тошноту и рвоту.

Для лечения хронического гастрита с нормальной или повышенной желудочной секрецией используются также настои лекарственных растений, обладающих противовоспалительным, болеутоляющим, обволакивающим действием: ромашка, зверобой, мята, семя льна, овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, корневище аира, чистотел, седативные средства (корень валерианы, трава пустырника). Настой готовят следующим образом: 2-3 столовые ложки сбора трав заливают 500 мл крутого кипятка, настаивают в теплом месте 30 минут, затем процеживают. Можно добавить мед по вкусу. Пьют настой в теплом виде по ½ стакана 5-6 раз вдень после еды.

При выраженной секреторной недостаточности (пониженном уровне соляной кислоты в желудочном соке) особое внимание обращают на заместительную терапию – восполнение дефицита соляной кислоты и пищеварительного фермента пепсина. С этой целью принимают желудочный сок (по 1 столовой ложке на 1/2 стакана воды), ацидин-пепсин, пепсидил, абомин, панзинорм в назначенных врачом дозах. Стимулируют желудочную секрецию поливитаминные комплексы, полезные беременной женщине и с других точек зрения, а также рибоксин (по 0,02 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель) и облепиховое масло (по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды 3-4 недели). Той же цели служит лечение кислородом – гипербарическая оксигенация. Маалокс может использоваться и при гастрите с пониженной кислотностью желудочного сока, в этом случае лучше назначать его в виде суспензии (1 столовая ложка или 1 пакетик суспензии через 1 час после еды).

Больным гастритом со сниженной секреторной функцией рекомендуются также лекарственные травы, которые подавляют воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и стимулируют его секреторную функцию: листья подорожника, полынь, чебрец, фенхель, тмин, душица, пастернак, петрушка, мята, трава зверобоя, трифолиа, тысячелистник и др. Из этих трав гото-

190