Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза - развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины — через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците).

Клиника. Типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота. В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1—2 суток. При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата.

Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, бактериоскопический и бактериологический методы, ПЦР на урогенитальную инфекцию, ультразвуковое исследование. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата.

Лечение. Обязательная госпитализация в гинекологический стационар. Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков. Если улучшение не наступает в течение суток – оперативное лечение. Объём оперативного вмешательства зависит от стадии, формы и тяжести заболевания, возраста пациентки.

ПЕРИТОНИТ

Общий перитонит

Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся развитием тяжелой интоксикации организма. Перитонит является вторичным процессом, осложняющим течение основного заболевания. При диффузном перитоните, по распространенности по брюшине, различают: местный перитонит, когда поражается часть или одна анатомическая область полости; распространенный перитонит, когда процесс захватывает несколько областей, разлитый (общий), с поражением всей брюшины. По этиологии перитонит разделяют на бактериальный (инфекционный), развивающийся при воспалительных заболеваниях внутренних органов или прободениях полых органов, а также при травмах; и асептический перитонит, когда воспалительный процесс брюшины вызывают или раздражающие химические вещества, или биологические жидкости - желчь, моча, кровь. Экссудат может быть: серозным, геморрагическим, фибринозным, гнойным, гнилостным.

Клиника. Симптомы разлитого перитонита у гинекологических больных выражены достаточно отчетливо. При наличии острого или хронического гнойного очага в брюшной полости отмечается появление или усиление болей в животе, сопровождающихся рвотой и учащением пульса. Боли усиливаются при движении, кашле, перемене положения тела. В тяжелых случаях присоединяются цианоз, похолодание конечностей, иногда наблюдается ознобы, коллапс. При осмотре больных отмечается бледность или даже сероватый оттенок кожных покровов, живот перестает участвовать в акте дыхания, язык сухой, обложен налетом. Пульс становится более частым и слабым. Пальпация болезненна практически во всех отделах живота, причем в верхних отделах он более чувствителен, чем в нижних. Живот всегда напряжен. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется даже при поверхностной пальпации. Глубокая пальпация невозможна.

Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) положительны, как правило, в начале заболевания. Однако по мере его прогрессирования и увеличения интоксикации эти симптомы становятся менее четкими, а в некоторых, хотя и редких случаях могут и вообще не определяться. В токсической стадии местные проявления сглаживаются, в то время как нарастают общие симптомы интоксикации и особенно парез кишечника. Так, доктора многократно наблюдали больных с перфорацией гнойных образований придатков и разлитым перитонитом, у которых симптомы раздражения брюшины были отрицательными, хотя во время операции в свободной брюшной полости определялось до 1-1,5 л жидкого гноя.

Кардинальным симптомом прогрессирующего перитонита является прогрессирующий парез кишечника, который всегда выявляется при аускультации, ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях. В токсической стадии перитонита отмечается выраженное вздутие живота, рвота и задержка стула. Шумы в кишечнике могут определяться сначала в виде отдельных всплесков, а затем исчезают вовсе (симптом «гробового» молчания). Выслушивается пульсация брюшной аорты. Перкуторно удается определить свободную жидкость (гной) в брюшной полости.

Для терминальной стадии типична адинамия, иногда спутанность сознания. Характерен вид больной - так называемое лицо Гиппократа (facies Hyppocratica) - крайне изможденный вид пациентки, заостренные черты лица, «впалые» глаза, бледное, цианотичное, покрытое крупными каплями пота лицо. Наблюдается обильная рвота застойным содержимым с характерным «каловым» запахом, запоры сменяются изнуряющими поносами. Прогрессирует полиорганная недостаточность, клинически проявляющаяся в одышке, олигоурии, иктеричности кожи и слизистых, предельной тахикардии, сменяющейся брадикардией.

Перитонит, вызванный анаэробной микрофлорой, имеет ряд клинических и микробиологических особенностей: неприятный специфический запах раневого отделяемого, черный или зеленый цвет экссудата, наличие пузырьков газа в тканях, некрозы в очагах воспаления, септический тромбофлебит.

Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, лабораторная диагностика, УЗИ, КТ или МРТ, рентгенография органов брюшной полости, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, диагностическая лапароскопия или лапаротомия.

Лечение. Как только этот диагноз поставлен, следует немедленно начать подготовку к операции. Необходима срочная форсированная подготовка, которая должна проводиться в течение 1,5-2 ч. Подготовка включает пункцию и катетеризацию подключичной вены, а также трансфузионную терапию в полном объеме под контролем ЦВД и диуреза. В общей сложности в процессе подготовки к операции больная с перитонитом должна получить как минимум 1200 мл жидкости, трансфузионная терапия должна продолжаться во время анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Во время операции основными являются принципы обязательного полного удаления очага деструкции, тщательной санации и широкого дренирования брюшной полости. В послеоперационном периоде продолжается следующая терапия:

• массивная антибактериальная с учетом чувствительности возбудителя

• пробиотики

• десенсибилизирующая

• инфузионно-трансфузионная

• жаропонижающая

• общеукрепляющая

• иммуномодуляторы

• обезболивающие

• гепатопротекторы

• нейропротекторы

• кардиопротекторы

• стимуляция кишечника

• экстракорпоральные методы – озонотерапия, плазмоферез

Сепсис

            Сепсис - общее инфекционное заболевание нециклического типа, вызываемое постоянным или периодическим проникновением в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов в условиях неадекватной резистентности организма.

Классификация.

1. В зависимости от первопричины различают:

   1. Первичный, или криптогенный, сепсис (встречается крайне редко), когда причина сепсиса остается неизвестной (не находят входных ворот и гнойного очага).

   2. Вторичный сепсис, причина его - наличие любого гнойного очага; в зависимости от входных ворот инфекции различают гинекологический, хирургический, урологический, травматологический, одонтогенный сепсис и пр.

   3. По типу течения различают:

      1. Молниеносный - развивается в течение 1-3 суток после внедрения инфекции (необходимо отличать молниеносный сепсис от септического шока - осложнения, которое может возникнуть при любой форме и продолжительности гнойного процесса);

      2. Острый - развивается в течение от 4 суток до 2 месяцев от внедрения инфекции;

      3. Подострый - от 2 до 6 месяцев;

      4. Хронический сепсис.

      5. Рецидивирующий сепсис, характеризующийся сменой периодов обострений (когда вся симптоматика ярко выражена) и периодов ремиссий (когда не удается выявить сколько-нибудь заметной симптоматики).

      6. В зависимости от особенностей клинической картины различают следующие формы сепсиса:

         1. Септицемия (сепсис без метастазов);

         2. Септикопиемия (сепсис с метастазами).

Клиника. При сепсисе наблюдаются изменения в нервной системе (центральной, периферической, вегетативной): возбуждение, раздражительность, иногда заторможенность, боль в мышцах, бессонница или сонливость; повышение температуры тела до 40° С с ознобом, малый и частый пульс, несоответствие между температурой и пульсом, понижение артериального давления; изменения паренхиматозных органов (печени, почек, сердца); увеличение печени, селезенки, изменение удельного веса мочи (гипоизостенурия), появление токсической желтухи, белка в моче, зернистых и гиалиновых цилиндров; изменения в крови: СОЭ увеличивается, падает гемоглобин; лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; нарушения функции желудочно-кишечного тракта - снижение аппетита, гастрит, уменьшение секреции желудка, поджелудочной железы, запоры, иногда поносы; общее тяжелое состояние, картина инфекционного заболевания с резким обезвоживанием, с эйфорией. Клиническая картина местного очага несколько стирается, хотя при вагинальном исследовании отмечаются характерные признаки гинекологического заболевания. При молниеносном течении смерть может наступить в 1-е сутки, при хроническом - заболевание длится месяцами. При метастазирующей форме течение сепсиса обычно более тяжелое. 

Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, лабораторная диагностика, определение прокальцитонина, УЗИ, ЭКГ и ЭхоКГ, осмотры смежных специалистов, рентгенографические исследования.

Лечение. Лечение пациенток с сепсисом обычно проводится в отделении интенсивной терапии. Они нуждаются в постоянном мониторинге АД, ЦВД, пульсоксиметрии, регулярном исследовании газов артериальной крови, гликемии, лактатемии, электролитов крови, почечной функции и, возможно, сублингвального РСО₂, контроля диуреза. Проводится следующая терапия:

• массивная антибактериальная с учетом чувствительности возбудителя

• пробиотики

• десенсибилизирующая

• инфузионно-трансфузионная

• жаропонижающая

• общеукрепляющая

• иммуномодуляторы

• обезболивающие

• глюкокортикоиды

• гепатопротекторы

• нейропротекторы

• кардиопротекторы

• стимуляция кишечника

• экстракорпоральные методы – озонотерапия, плазмоферез

• подача 100% увлажненного кислорода

• коррекция электролитного баланса крови

При необходимости после стабилизации общего состояния – оперативное лечение.

Мастит

Мастит – воспалительное заболевание молочной железы, в большинстве случаев обусловлено инфекцией; может наблюдаться у пациентки в любом возрасте и любом периоде жизни, но наиболее распространен в первые 6 месяцев кормления грудью.

Классификация. Основу составляет характер воспалительного процесса в тканях, молочной железы:

• Серозный мастит

• Катаральный мастит

• Фибринозный мастит

• Гнойный мастит

• Геморрагический мастит

• Специфический мастит

Клиника. В начале заболевания преобладают следующие симптомы: болезненность в области груди, наличие выраженной красноты, появление различных выделений из соска, повышение температуры, интоксикация, воспалительные изменения в крови, увеличение подмышечных лимфоузлов. По мере прогрессирования мастита и присоединения инфекции появляются: гнойные очаги, прощупываемые под кожей как участки уплотнения с движением жидкости в центре, резкая болезненность, выделение зеленовато-желтого гноя из соска, резкое повышение температуры тела до 39-40°С, симптомы интоксикации, повышение температуры в зоне самой груди.

Диагностика. Анамнез, жалобы больной, клиническая картина, осмотр, лабораторная диагностика, УЗИ, маммография.

Лечение. Проводится следующая терапия:

• антибактериальная терапия в начальных стадиях,

• пробиотики

• десенсибилизирующая

• жаропонижающая

• при образовании гнойных очагов – вскрытие их с дренированием и промыванием антисептиков, обработка раны

• применение иммуномодуляторов, витаминов

• по мере стихания проявлений назначается физиотерапия для рассасывания воспалительных очагов.

СЕКСУАЛЬНО-ТРАНСМИССИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ