Международная классификация рака шейки матки по системе tnm (1989г.)

Т-опухоль.

Tis – карцинома in situ.

T1 – рак шейки матки, ограниченный маткой:

T1а – диагностируется только микроскопически;

T1а₁ – минимальная инвазия стромы;

T1а₂ – глубина <5 мм, горизонтально <7 мм;

T1б – опухоль больше T1а2;

T2 – распостранение на матку, но без стенок таза или нижней трети влагалища:

T2а – без поражения параметрия;

T2б – с поражением параметрия;

T3 – поражена нижняя треть влагалища или распостранение опухоли на стенку таза, гидронефроз:

T3а – поражена нижняя треть влагалища;

T3б – распостранение на стенку таза, гидронефроз;

T4 – поражена слизистая оболочка мочевого пузыря, прямой кишки, распостранение за пределы малого таза.

N-регионарные лимфатические узлы:

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в регионарные лимфатические узлы.

М-отдаленные метастазы:

МX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

M0 – нет признаков метастазов;

M1 – имеются отдельные метастазы.

Преинвазивный рак шейки матки (внутриэпителиальная карцинома, рак in situ). Преинвазивная стадия рака характеризуется злокачественной трансформацией эпителия при отсутствии способности к метастазированию и инфильтративному росту. Преимущественной локализацией преинвазивного рака является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у женщин молодого возраста - область наружного зева, пре - и постменопаузального периодов - шеечный канал). В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ — дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференцированной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.

Клиническая картина преинвазивного рака не имеет прогностических признаков. В ряде случаев отмечаются боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.

Основными методами диагностики преинвазивного рака являются кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследования.

•Кольпоскопия. Для преинвазивного рака характерны изменения, соответствующие атипическому эпителию: лейкоплакия, основа лейкоплакии, атипическая зона превращения, атипические сосуды.

•Цитологическое исследование. При раке in situ выявляются признаки выраженной дисплазии и лимфоидной инфильтрации с атипичными плоскоэпителиальными клетками.

•Гистологическое исследование позволяет обнаружить атипический эпителий без нарушения целостности базальной мембраны и, тем самым, установить окончательный диагноз.

Методом выбора в лечении больных преинвазивным раком шейки матки является конусовидная электроэксцизия. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству — экстирпации матки - являются:

1) возраст старше 50 лет;

2) преимущественная локализация опухоли в шеечном канале;

3) распространенный анапластический вариант с врастанием в железы;

4) отсутствие в препарате, удаленном во время предшествующей конизации, участков, свободных от опухолевых клеток;

5) невозможность проведения широкой эксцизии;

6) сочетание преинвазивного рака с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства;

7) рецидив опухоли.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводят внутриполостное облучение.

Микроинвазивный рак шейки матки (микрокарционома) — относительно компенсированная и малоагрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком. Микрокарцинома так же, как и рак in situ, является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.

•Кольпоскопия. Наблюдаются изменения влагалищной части шейки матки по типу атипического эпителия.

•Цитологическое исследование. При микрокарциноме диагностируются признаки выраженной дисплазии и атипии клеточного фона.

•Гистологическое исследование. Изучение микропрепаратов обнаруживает нарушение целостности базальной мембраны, внедрение в подлежащие слои отдельных опухолевых клеток и их групп; инвазия злокачественных элементов не превышает 3 мм.

Методом выбора в лечении микрокарциномы является экстрафасциальная экстирпация матки, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству — внутриполостная гамма-терапия. Широкая конизация для лечения преинвазивного рака применяется по совокупности показаний:

1) возраст моложе 40 лет;

2) ранняя стромальная инвазия (до 1 мм);

3) отсутствие опухолевых клеток в дистальных участках биоптата;

4) высокодифференцированная форма рака, ограниченная эктоцервиксом;

5) возможность динамического, клинического, цитологического и кольпоскопического контроля.

Инвазивный рак шейки матки. Основные симптомы инвазивного рака — боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро. Кровотечение из половых путей возникает в результате повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли (во время полового акта, дефекации, подъема тяжести, влагалищного исследования). Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом; появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли. При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро - и пионефроза, а в дальнейшем и уремии. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влагалищно-прямокишечные свищи.

Диагностика. Обследование больных начинают с осмотра шейки матки в зеркалах. Для предотвращения травмирования органа, пораженного опухолью, шейку матки обнажают с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.

При экзофитной форме раковой опухоли шейка имеет вид крупно - или мелкобугристых образований красноватого цвета, напоминающих «цветную капусту», с участками некроза, имеющими серый цвет.

Для эндофитной формы характерно увеличение и уплотнение шейки матки, изъязвление в области наружного зева. Часто на поверхности слизистой можно увидеть сеть мелких кровеносных сосудов, легко кровоточащих.

При кратерообразной форме шейка частично или полностью разрушена с образованием глубокой язвы с изрытыми краями и бугристым дном. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом.

Кольпоскопия. При экзофитной форме рака визуализируются образования желто-красного цвета с четко контурируемыми периферическими сосудами, имеющими штопорообразную форму. При эндофитной форме опухоль определяется в виде кратера с неровными краями и бородавчатым дном, покрытым некротическими массами.

Цитологическое исследование обнаруживает большое количество атипических клеток.

Гистологическое исследование биоптата шейки матки имеет решающее значение в диагностике злокачественного процесса. Точность патоморфологического исследования зависит от способа получения материала для изучения. Поэтому биопсия должна проводиться целенаправленно под контролем кольпоскопии.

Лечение инвазивного рака зависит от стадии процесса.

1б стадия — комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству — сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение).

II стадия — в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой метод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оперативное вмешательство.

III стадия — лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезинтоксикационным лечением.

IV стадия — симптоматическое лечение.

Метастазирование рака шейки матки осуществляется преимущественно по лимфатической системе, в конечной стадии заболевания лимфатический путь распространения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным путем. Для выявления метастазов рака шейки матки применяются хромолимфография, экскреторная урография, ректоскопия, компьютерная томография и ЯМР-спектроскопия.По локализации опухоли различают рак влагалищной части шейки матки и рак слизистой цервикального канала; по характеру роста опухоли - имеем экзофитную, эндофитную, смешанную, язвенно-инфильтративную формы: по гистологическому строению различают плоскоклеточный, железистый, смешанный рак шейки матки.

Прогноз. Совершенствование методов диагностики, использование широкой сети профилактических мероприятий, применение новейших методов лечения позволило снизить летальность от рака шейки матки. Так, например, 75% больных переживают 5 летний срок после проведенного лечения. Практически выздоравливают 100% больных с I стадией, 85% - со II и 60% - с III стадией. Приведенные данные говорят о том, что при ранней диагностике рак шейки матки является излечимым заболеванием.

Профилактика рака шейки матки заключается в предупреждении развития предраковых заболеваний, а при их возникновении – своевременное и правильное их лечение. Для этого необходимо проводить систематические профилактические осмотры женщин каждые 6 мес., бороться с родовым травматизмом, воспалительными заболеваниями, абортами.

Рак тела матки – это злокачественное гормональнозависимое заболевание, которое встречается в возрасте от 50 лет и старше и является заболеванием климактерического периода, менопаузы и старости. Однако следует отметить, что в молодом возрасте рак тела матки не является большой редкостью. Среди злокачественных новообразований женских половых органов рак тела матки занимает одно из ведущих мест, а в последнее время, как в нашей стране, так и за рубежом отмечается рост больных раком тела матки.

Можно выделить следующие причины возрастания частоты рака тела матки:

1. Увеличивается продолжительность жизни женщины.

2. Возросла частота эндокринных заболеваний.

3. В лечебной практике широко применяется необоснованная гормональная терапия, в том числе с использованием эстрогенных препаратов.

Этиология и патогенез. Рак тела матки развивается, как правило, на фоне гиперпласти­ческих процессов в эндометрии, обусловленных длительной пролиферацией желез эндометрия без перехода их в секреторную фазу, что обусловлено гиперэстрогенией, основной причиной которой является нарушение овуляции. С этой точки зрения угрожаемые по возникновению рака тела матки больные, страдающие заболеваниями, ведущими к гиперпластическим процессам эндометрия: феминизирующие опухоли яичников, синдром Штейна-Левенталя, диэнцефальные нарушения, заболевания печени, ведущие к нарушению ее антитоксической функции, миома матки; экстрагенитальные заболевания: сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь. Следует отметить и другие моменты, играющие роль в возникновении рака тела матки: наследственность (заболевание почти синхронно развивается у близнецов); у жительниц города рак тела матки встречается чаще, чем в сельской местности, у нерожавших женщин, у женщин с поздним наступлением менопаузы, отказ от кормления грудью ребенка или кратковременное кормление. Также в группу повышенного риска по развитию рака тела матки входят женщины, страдающие кровяными выделениями из половых путей:

• в репродуктивном возрасте с рецидивирующими нарушениями менструальной функции, несмотря на проводимое лечение;

• в климактерическом периоде с ациклическими кровяными выде­лениями вследствие гиперпластических процессов в эндометрии, кото­рые рецидивируют, несмотря на проводимое лечение;

• в менопаузе с кровяными выделениями, появившимися впервые или повторно после диагностического выскабливания или систематиче­ского лечения;

• в любом возрасте с кровяными выделениями, обусловленными наличием аденоматозных полипов или атипической гиперплазии эндо­метрия.

Следует привести концепцию Я.В.Бохмана о двух патогенетических вариантах развития рака тела матки.