Фоновые и предраковые заболевания тела матки (эндометрия)

Гиперплазия эндометрия (ГПЭ) – распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек к менопаузе. Эндометрий является органом-мишенью для половых гормонов из-за присутствия в нем специфических рецепторов. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки.

Этиология. К возникновению гиперпластических процессов в эндометрии у женщин различного возраста приводят не только нарушения центральной регуляции репродуктивной системы, вызывающие недостаточность лютеиновой фазы и ановуляцию, но и гиперпластические процессы в яичниках (стромальная гиперплазия, текаматоз, фолликулярная киста с гиперплазией тека и/или гранулезных клеток); гормональные опухоли яичников (гранулезоклеточные, текаклеточные и др.); нарушение тканевой рецепции; нарушение жирового обмена; и нарушение метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта; нарушение иммунитета; нарушение функции щитовидной железы, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, патологические изменения функции печени.

Патогенез. Доминирующей причиной гормональных нарушений при ГЭ является повышение активности гипоталамо-гипофизарной системы, вследствие чего резко меняется баланс гонадотропных и яичниковых гормонов. Установлено достоверное отклонение уровней ФСГ, ЛГ, СТГ и пролактина от нормальных величин. Увеличение секреции пролактина, происходящее в результате дисфункции гипоталамуса, приводит к нарушению синтеза и секреции гонадотропинов и ановуляции, которое возможно по типу персистенции фолликулов или их атрезии. Снижение уровня прогестерона, который в норме вызывает циклические секреторные преобразования эндометрия, приводит к тому, что эстрогены либо при значительном повышении, либо при длительном воздействии вызывают пролиферативные изменения в слизистой матки. В репродуктивном и пременопаузальном периодах чаще отмечается персистенция фолликулов. Однако может иметь место и атрезия одного или нескольких фолликулов, которые, не достигая зрелости погибают, а это приводит к снижению секреции эстрогенов, что в свою очередь стимулирует секрецию гонадотропинов и вызывает рост новых фолликулов и новое повышение эстрогенов. При атрезии фолликулов секреция эстрогенов волнообразная, не достигает высоких уровней, в то же время отмечается относительный избыток эстрогенов из-за снижения антиэстрогенного влияния прогестерона. Продолжительное действие эстрогенов приводит к чрезмерной пролиферации эндометрия: слизистая утолщается, железы удлиняются, в них образуются кистообразные расширения. По мере старения организма увеличивается активность гипоталамического центра, регулирующего секрецию ФСГ. Секреция ФСГ возрастает, вызывая компенсаторное усиление деятельности яичников с гиперпродукцией эстрогенов. Дефицит прогестерона способствует трансформации эндометрия в гиперплазию в результате действия эстрогенов, а также стимулирует и поддерживает повышенную секрецию ЛГ гипофизом. Кумулятивное действие ЛГ вызывает гипертрофию и лютеинизацию theca interna, что ведет к развитию «вторичных» склерокистозных яичников, изменению метаболизма стероидов в них. Это создает порочный круг в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-орган-мишень. Особая роль в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия принадлежит изменению функциональной активности лизосомного аппарата эндометрия и, в частности, состоянию лизосомных мембран, а также активности протеолитических ферментов. В патогенезе ГЭ большую роль играют рецепторы эндометрия и чувствительность их к эстрогенам и прогестерону.

ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ (ЭНДОМЕТРИЯ)

Классификация. Согласно гистологической классификации ВОЗ (1975), гиперпластические процессы эндометрия подразделяются на 3 основных типа:

1. Железистая, железисто-кистозная гиперплазия (очаговая или диффузная)

2. Железистые полипы, исходящие из базального или функционального слоя эндометрия, и фиброзные полипы, растущие из подэпителиального слоя и покрытые эндометрием

3. Атипическая гиперплазия или аденоматоз очаговый либо диффузный, включающий и аденоматозные полипы

Железистая и железисто-кистозная гиперплазия. Существенных различий между железистой и железисто-кистозной гиперплазией нет, так как кистозное расширение желез не является особым специфичным признаком железистой гиперплазии и не свидетельствует о степени выраженности патологического процесса. Макроскопически при исследовании удаленной матки отмечается утолщение эндометрия до 1-2 см, с гладкой, реже мелкобугристой или полиповидной поверхностью. Гиперплазированный эндометрий, полученный в результате выскабливания слизистой полости матки, представляет собой обильную мягкую розовую сочную ткань, при гистологическом исследовании которой в ней находят очаги некроза и кровоизлияния. Отмечается отсутствие деления на базальный и функциональный слои, но при этом сохраняется четкая граница между эндометрием и миометрием. Количество желез увеличено, их форма и расположение очень неравномерны, часть желез представлена в виде кист, выстланных однорядным эпителием с четко очерченным апикальным крем клеток, ядра овальные или несколько вытянутые, богатые хроматином; в строме имеется густая сеть аргирофильных волокон, сами клетки стромы несколько увеличены в объеме. Гистологическая картина приобретает вид «швейцарского сыра».

Эндометриальные полипы (железистые, железисто-фиброзные). Полипы характеризуются разрастанием покровного и железистого эпителия вместе с подлежащей тканью. Форма их чаще округлая или овальная, имеют тело и ножку, они могут быть единичными или множественными и располагаются, как правило, в области дна и трубных углов тела матки. Строма полипа состоит из фиброзных и гладкомышечных элементов. Наружная поверхность обычно гладкая, розового цвета, но может быть и пестрой из-за имеющихся очагов изъязвлений и кровоизлияний. Гистологическая картина характеризуется неравномерным распределением желез различной величины, не отражающих фазы менструального цикла, при этом часть их может проникать в миометрий, что затрудняет лечение. В строме обнаруживается множество фиброзных элементов и расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками.

Атипическую гиперплазию эндометрия в любом возрасте следует рассматривать как предраковое заболевание. Железистую гиперплазию и полипы, как правило, относят к доброкачественным (к фоновым) процессам. Только при рецидивирующем течении или сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) железистую гиперплазию и полипы зачастую рассматривают как предрак.